《基础护理学》第五版 第十六章 病情观察及危重患者的管理

强心药 西地兰（毛花甙丙）
解毒药
阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、 乙酰胺
A
14－22
常用急救药品
类别
用药 物
抗心绞痛药 硝酸甘油
平喘药 氨茶碱
促凝血药 垂体后叶素、维生素K1
镇痛、镇静、 哌替啶、地西泮、异戍巴比妥钠、苯巴比妥 抗惊厥药 钠、氯丙嗪、硫酸镁 抗过敏药 异丙嗪、苯海拉明
激素类药 氢化可的松、地塞米松、可的松
A
16－6
二、护士应具备的条件
敏锐的观察能力 要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询
问、勤思考、勤记录
A
16－7
三、病情观察的方法
视诊(inspection) 叩诊(percussion) 听诊(auscultation) 嗅诊(smelling) 触诊(palpation) 其他
A
16－20
一、抢救工作的抢救设备管理
抢救室 抢救床 抢救车
➢ 各种常用急救药品、急救用无菌物品、其他急 救用物
急救器械
A
16－21
常用急救药品
类别
用药 物
心三联 盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素
呼二联 尼可刹米、洛贝林
升压药 多巴胺
脱水利尿药 20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米、利尿酸 钠等
A
16－53
四、洗胃法
【操作步骤】
➢ 电动吸引器洗胃法
• 接通电源，检查吸引器功能，安装灌洗装置 • 插好洗胃管后，开动吸引器，负压宜保持在13.3kPa
左右，吸出胃内容物 • 关闭吸引器，灌注洗胃液300～500ml后；再开动吸
引器吸出灌入的液体 • 反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止
A
16－54
wenku.baidu.com
四、洗胃法
【操作步骤】 ➢ 全自动洗胃机洗胃法
在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼
吸机的使用意义，并向患者保证机械通气 支持是暂时的
A
16－28
（四）危重患者的心理护理
保证与患者的有效沟通 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的
选择 尽可能多地采取“治疗性触摸” 鼓励家属及亲友探视患者
A
16－29
2.抗凝血类（敌鼠钠等） 3.有机氟类（氟乙酰胺等） 发芽马铃薯
1:15000 ～ 1:20000 高 锰 酸 钾 、 0.5% 硫 酸 铜 洗 胃 、 鸡蛋、牛奶、脂 0.5%～1%硫酸铜⑥溶液每次10ml，每5～10min口服一 肪及其它油类食
次，配合用压舌板等刺激舌根引吐⑥
物⑦
催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻
碳酸氢钠溶液
0.2%～0.5%氯化钙或淡石灰水洗胃，硫酸钠导泻，饮用 豆浆、蛋白水、牛奶等
1％活性炭悬浮液
四、洗胃法
【常用洗胃方法】 ➢ 口服催吐法 ➢ 电动吸引器洗胃 ➢ 全自动洗胃机洗
A
16－52
四、洗胃法
【操作步骤】 ➢ 口服催吐法
• 协助患者取坐位，有义齿者取下 • 围好围裙置污物桶于患者坐位前或床旁 • 指导患者每次饮液量约300～500ml • 自呕或/和用压舌板刺激舌根催吐 • 反复自饮、催吐，直至吐出的灌洗液澄清无味
A
16－32
一、心肺复苏
呼吸心跳骤停的原因
➢ 意外事件 ➢ 器质性心脏病 ➢ 神经系统病变
➢ 手术和麻醉意外 ➢ 水电解质及酸碱平
衡紊乱 ➢ 药物中毒或过敏
A
16－33
一、心肺复苏
呼吸心脏骤停的临床表现
➢ 突然面色死灰、 意识丧失
➢ 大动脉搏动消失 ➢ 呼吸停止
➢ 瞳孔散大 ➢ 皮肤苍白或发绀 ➢ 心尖搏动及心音消失 ➢ 伤口不出血
➢ 对光反应
A
16－15
四、病情观察的内容
心理状态的观察
➢ 观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知 能力、情绪状态、感知情况
➢ 是否有异常行为表现 ➢ 是否有异常情绪反应
A
16－16
四、病情观察的内容
特殊检查或药物治疗的观察
➢ 特殊检查和治疗后的观察
➢ 特殊药物治疗患者的观察
其他方面的观察
➢ 体位：身体在休息时所处的状态
• 自主体位、被动体位、强迫体位
➢ 姿势与步态
➢ 皮肤与黏膜
A
16－10
四、病情观察的内容
生命体征的观察
➢ 体温 ➢ 脉搏 ➢ 呼吸 ➢ 血压
A
16－11
四、病情观察的内容
意识状态的观察
➢ 意识障碍(disturbance of consciousness)是指个 体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态
➢ 手法及姿势
• 使胸骨下陷至少5cm（成 人）;儿童、婴儿至少下压胸 部前后径的1/3，儿童至少 5cm，婴儿4cm
• >100次/min以上，按压与
放松时间之比为1﹕2
A
16－40
一、心肺复苏
打开气道：
➢ 清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者应 取下
➢ 打开气道方法：
• 仰头提颏法
• 仰头抬颈法
昏迷患者：应使患者头偏向一侧，及时吸出 呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅
呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预 防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等
A
16－26
（三）加强临床基础护理
维持清洁 协助活动 补充营养和水分
维持排泄功能
A
16－27
（四）危重患者的心理护理
表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和 接受
四、病情观察的内容
瞳孔的观察
➢ 瞳孔的形状、大小与对称性
• 正常情况：自然光线下，直径2～5mm，调节反射 两侧相等
• 变小：<2mm，单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔 疝早期；双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、 吗啡中毒
A
16－14
四、病情观察的内容
瞳孔的观察
➢ 瞳孔的形状、大小与对称性
• 变大：>5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内 血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散 大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、 濒死状态
【步骤】 ➢ 识别有无意识 ➢ 判断是否有颈总动脉搏动 ➢ 立即呼救 ➢ 摆放心肺复苏体位
A
16－37
一、心肺复苏
胸外心脏按压术：
➢ 部位：胸骨中、下1/3交界处
A
16－38
一、心肺复苏
胸外心脏按压术：
➢ 定位方法：在胸 骨中线与两乳头 连线的相交处
A
16－39
一、心肺复苏
胸外心脏按压术：
A
16－4
一、病情观察的意义
为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于判断疾病的发展趋向和转归 及时了解治疗效果和用药反应 有助于及时发现危重症患者病情变化的征
象等
A
16－5
二、护士应具备的条件
观察中做到既有重点，又认真全面；既要细 致，又准确及时
有一定的医学知识，严谨的工作作风 有一丝不苟、高度的责任心 有去伪存真、详细分析、反复验证的能力
A
14－23
二、危重患者的护理
危重患者的病情监测 保持呼吸道通畅 加强临床基础护理 危重患者的心理护理
A
16－24
（一）危重患者的病情监测
中枢神经系统监测 循环系统监测 呼吸系统监测
肾功能监测 体温监测
A
16－25
（二）保持呼吸道通畅
清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以助 分泌物咳出
• 吹气量：每次呼吸约500～600ml
A
16－43
一、心肺复苏
人工呼吸：
➢ 口对鼻人工呼吸法：
• 对象：用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者 • 操作：深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气的
方法同上
➢ 口对口鼻人工呼吸法：
• 对象：适用于婴幼儿
• 操作：双唇包住患者口鼻部吹气， 20次/min
A
16－44
二、氧气吸入法
详见第八章
A
16－46
三、吸痰法
详见第八章
A
16－47
四、洗胃法
概念
➢ 洗胃（gastric lavage） 是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一
定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或 避免吸收中毒的胃灌洗方法。
A
16－48
四、洗胃法
【目的】 ➢ 解毒 ➢ 减轻胃黏膜水肿
➢ 睡眠情况
➢ 自理能力
A
16－17
第二节 危重症患者的管理
抢救工作的组织管理与抢救设备管理 危重患者的护理
A
16－18
一、抢救工作的组织管理
建立责任明确的系统组织结构 制定抢救方案 做好核对工作
A
16－19
一、抢救工作的组织管理
及时、准确做好各项记录 安排护士参加医生的查房、会诊、病例讨论 抢救室内抢救器械和药品管理 抢救用物的日常维护
• 嗜睡(somnolence) • 意识模糊(confusion) • 昏睡(stupor) • 昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷
A
16－12
四、病情观察的内容
意识状态的观察
➢ 格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale ，GCS）
• 睁眼反应 • 语言反应 • 运动反应
A
16－13
禁忌药物
敌敌畏
2%～4%碳酸氢钠溶液、1%盐水、1:15000~1:20000高 锰酸钾溶液
1605、1059、4049（乐果）2%～4%碳酸氢钠溶液
高锰酸钾③
敌百虫 DDT（灭害灵）666 酚类
河豚、生物碱、毒蕈 苯酚（石炭酸）
1%盐水或清水，1:15000～1:20000高锰酸钾
碱性药物④
温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻
A
16－31
一、心肺复苏技术
基本概念
➢ 基础生命支持技术 (basic life support，BLS) 又称为现场急救，是指在事发的现场，对患者实 施及时、有效的初步救护，是专业或非专业人员 进行徒手抢救，分为判断技能和支持/干预技术 两个方面，一旦判断患者呼吸、心跳停止，应立 即实施抢救。
A
16－49
四、洗胃法
【操作前准备】
➢ 评估患者
➢ 患者准备
➢ 护士准备
➢ 用物准备：按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶液, 约10000～20000ml，温度25～38℃
➢ 环境准备
A
16－50
酸性物 碱性物 氰化物
毒物种类
四、洗胃法 常用洗胃溶液 常用溶液
镁乳、蛋清水①、牛奶
5%醋酸、白蜡、蛋清水、牛奶 3%过氧化氢溶液②引吐，1:15000～1:20000高锰酸钾洗 胃
一、心肺复苏
【注意事项】
➢ 患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动延误时机 ➢ 按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折 ➢ 清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅 ➢ 人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，单人施救按压与
呼吸比为30:2；双人施救：成人30:2，儿童和婴儿 15:2，新生儿3:1
A
16－45
A
16－8
四、病情观察的内容
一般情况的观察
➢ 发育与体型
• 发育：年龄与智力、体格成长状态的关系 • 体型：匀称型、瘦长型、矮胖型
➢ 饮食与营养状态
• 饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等 • 营养状态：良好、中等、不良
A
16－9
四、病情观察的内容
一般情况的观察
➢ 面容与表情：
• 急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等
油性药物
50%硫酸镁导泻，温开水或植物油洗胃至无酚味为止，洗 液体石蜡 胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃黏膜
1%～3%鞣酸
1:15000～1:20000高锰酸钾
巴比妥类（安眠药）
1:15000～1:20000高锰酸钾，硫酸钠导泻⑤
硫酸镁
异烟肼（雷米封）
1:15000～1:20000高锰酸钾，硫酸钠导泻
灭鼠药 1.磷化锌
• 双下颌上提法
A
16－41
一、心肺复苏
打开气道方法
A
16－42
一、心肺复苏
人工呼吸：
➢ 口对口人工呼吸法:首选方法
• 操作：患者口鼻部盖一单层纱布/隔离膜，取头后仰 →捏住患者鼻孔→深吸一口气，屏气，双唇包住患者 口部，用力吹气，使胸廓扩张→吹气毕，松开捏鼻孔 手注意观察胸部复原情况
• 频率：8～10 次/min；按压与通气比率为30:2
第十六章 病情观察及危重患者的
管理
A
14－1
课程内容
第一节 病情观察 第二节 危重症患者的管理 第三节 常用急救技术
A
16－2
第一节 病情观察
病情观察的概念及意义 护士应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容
A
16－3
一、病情观察的概念
医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、 触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信 息的过程
A
16－34
一、心肺复苏
基础生命支持技术
【目的】 ➢ 通过实施基础生命支持技术，建立患者的循环、 呼吸功能 ➢ 保证重要脏器的血液供应，尽快促进心跳、呼 吸功能的恢复
A
16－35
一、心肺复苏
【操作前准备】 ➢ 评估患者 ➢ 患者准备 ➢ 护士准备 ➢ 用物准备 ➢ 环境准备
A
16－36
一、心肺复苏
第三节 常用急救技术
心肺复苏技术
氧气吸入法（详见第八章）
吸痰法（详见第八章）
洗胃法
人工呼吸器
A
16－30
一、心肺复苏技术
基本概念
➢ 心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitation, CPR） 是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和 电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧 急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一 系列措施。