外伤性血气胸护理查房.ppt

分类
根据空气通道状态，胸膜腔压力改变， 及对呼吸回流影响的程度，将外伤性气 胸分为以下三类。
闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸
闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于 肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。 或胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔 后，伤口迅速闭合，空气不再进入。胸 膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压 缩，健肺可代偿功能，故对呼吸回流影 响可较轻
条件立即行胸腔闭式引流，以促进患侧肺复张。 做好引流管的护理
护理措施--体液不足
尽快开放静脉通路，及时补液，必要时补充血 容量及白蛋白。
纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据 结果进行相应处理。
观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、 CVP、意识、尿量、进出量等的变化。
及时观察胸腔闭式引流液的量、色、性状，异 常明显是及时汇报医生，及时做出处理
保持病人舒适体位。 协助翻身拍背，每2小时 1次。
做好生活护理：口腔护理每天3次，大小便后 及时清洁肛周及会阴。
病人躁动时，适当使用床栏、约束带，以防坠 床。
补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以 预防便秘。
护理措施--潜在并发症
合理足量使用抗菌药物，并保持药物的 有效浓度。
①胸腔闭式引流管安放位置：
积气：由于气体多向上 聚集，宜在锁骨中线第 二肋间插管作胸腔闭式 引流。 积液：液体密度 大汇聚在胸膜腔下部， 一般于腋中线和腋后线 之间第6 ～8肋间插管引 流。属于高风险导管。
②妥善固定：
将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免翻 身、牵拉发生引流口疼痛或引流管脱出，在搬 运病人时须将引流管用双钳夹管，防止发生引 流管衔接处滑脱，气体返流；下床活动时，引 流瓶位置应低于膝关节，保持密封，引流瓶不 可倒置，也不可高于胸部，必须保持引流瓶在 引流部位以下、直立，一般应安放在低于胸膜 腔60cm的位置，以免液体逆流入胸膜腔。
护理诊断/问题
气体交换受损 与肺挫伤、血气胸、胸部伤口 疼痛等有关
体液不足 与损伤、失血过多有关 疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手
术有关 躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破
坏或剧烈疼痛有关 潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、
感染、肺不张、废用综合征等
护理措施--气体交换受损
开放性气胸：多因刀刃、锐器、弹片或 火器等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的 伤口较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外 界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧 肺萎缩，伤侧胸膜腔压力高于健侧，使 纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩
张力性气胸胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活 瓣样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼 气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此 随着呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断增加， 胸膜腔压力不断提高，使胸膜腔压力高于大气 压。伤侧肺完全压缩，纵隔推向健侧，使健侧 肺也受压，通气量大大减少。由于纵隔移位， 胸膜腔压力增高，使腔静脉扭曲，造成回心血 量和心搏出量减少，引起呼吸回流衰竭
指导和协助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸 道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部 并发症。
密切观察体温、局部伤口和全身情况的 变化。
引流管护理过程中应严格执行无菌操作 ，保持引流通畅，以防继发感染。
谢谢！
合并血胸者，应行下胸部闭式引流术或作相应的处理。 引流的位置：一般于腋中线和腋后线之间第6 ～8肋间 插管引流。
胸腔闭式引流术的观察及护理
胸腔闭式引流是以重力引流为原理，目 的是引流出胸膜腔内积气积液，重建胸 膜腔内负压，维持纵隔的正常位置，促 进肺复张，同时还利于观察胸膜腔内活 动性出血。若护理不当，极易造成致命 的危险，因此做好胸腔闭式引流管的观 察及护理非常重要。
③ 保证有效引流：
密切观察水封管中液面的波动情况是引 流管护理的重要内容之一，检查引流是 否通畅最有效的方法是观察引流管是否 继续排气排液，以及长玻璃管水柱随呼 吸上下波动约4cm~6cm，表示引流管通 畅。
挤捏引流管 咳嗽有利引流 体位引流
④ 密切观察记录引流液的量和形状：
正常情况下引流液开始为血性或引流管有较多 的气泡逸出，以后逐渐减少或引流液转为淡红 色乃至血清样，损伤性血气胸病人行胸腔闭式 引流术后，开始引流出1000ml~1500ml血液或 随后每小时引流量达200ml~300ml，颜色为鲜 红色或暗红色，性质转为粘稠，易凝为进行性 血胸，若伴有越来越多的气泡逸出，表示有肺 裂伤或支气管裂伤的可能，若病人出现寒战、 高热、头晕、头痛等全身中毒症状，引流出血 性浑浊液体，提示血胸已继发感染，形成脓胸， 出现上述情况应立即报告医生并做好配合处理。
血气胸
重症医学科
基本资料
姓名 周双林
床位 ICU-18
性别 男
年龄 66岁
住院号 20339693
入院诊断 双侧血气胸、左侧多肋骨折、 双肺挫伤、左侧锁骨尖峰端骨折、脑震
荡
病史
该患者约十小时前不慎从一米高处坠落至神志 不清，片刻后清醒，不能回忆受伤经过，感左 胸部，肩背部疼痛，未重视就诊，后逐渐出现 胸闷气促咳嗽咳痰来院就诊，急查胸部CT示双 侧血气胸，左肺压缩约60%，两肺挫伤，左侧 多肋骨折，左胸壁少量皮下气肿。左肩拍片示 左侧多肋骨折，左锁骨尖峰端骨折，为求进一 步收住我院心胸外科治疗，9月16号患者出现 胸痛，咳嗽咳痰困难，氧饱和85％，经ICU会 诊后收住我科。
病史
9.16 患者镇静状态，RASS评分-3分，双侧瞳 孔等大对称，3mm，光反应灵敏，四肢活动存 在。气管插管，机械通气+高频吸氧，FiO2 60%，氧饱和度98%左右，听诊肺部可闻及湿 罗音。腹软，肠鸣音存在。主要药物治疗:联邦 抗炎，沐舒坦化痰，洛赛克护胃，乌司他丁抑 制炎症反应，补充人工胶体、白蛋白、平衡液 扩充血容量。实验室检查：Hb 105g/L，Hct 0.304，WBC 10.8*10^9/L，中性粒细胞分类 数0.962，急诊淀粉酶 47U/L，急诊BNP 51.4pg/ml。胸片示:双下肺渗出性病变，双侧 胸腔积液，左侧多肋骨折，左侧锁骨骨折
连枷胸
多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的 肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨 的支撑面软化，可出现反常呼吸运动， 又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁 内陷，呼气时外凸。若软化区范围大， 呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可至 纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流， 导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发 生呼吸和循环衰竭。
临床表现
开放性气胸：气急、心悸和呼吸困难， 甚至紫绀或休克。 体征：呼吸急促，胸 壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸 自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊 音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼 吸音消失。
临床表现
张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加 重，紫绀甚至休克。 体征：烦燥不安， 紫绀，甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒 张，伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运 动减弱，可有皮下气肿。气管、Fra Baidu bibliotek浊音 界向健侧 明显移位。伤侧胸部叩诊高度 鼓音，呼吸音消失。
体位：病情允许后取半卧位，以使膈肌下降，有利呼 吸。
保持呼吸道通畅，及时吸除分泌物及呕吐物等。 及时建立人工气道，机械通气+高频吸氧，每天进行有
效评估及时拔除插管。 加强观察：生命体征、SPO2、呼吸频率、节律及幅度
，有无气促、发绀、缺氧、呼吸困难等情况。 及时处理出现的反常呼吸，可先用棉垫加压包扎，有
辅助检查
1.胸腔穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠 的方法。在胸腔穿刺时，如果注射器针栓被吸 入，为闭合性气胸；如针栓不动，为开放性气 胸；如针栓退出为张力性气胸；
2.胸部Ｘ线检查可了解气胸量的大小、肺萎陷 压缩的程度、有无其他合并症及纵隔移位程度。 气胸在直立位原胸片显示胸膜腔有游离气体， 在壁胸膜与肺之间见无肺纹理的空气带。气胸 伴有血胸，在直立位Ｘ线片中可见到液平。小 量气胸在平卧位Ｘ线片中，可不显示气胸，而 在立位呼气末时，Ｘ线片中气胸最容易显示 。
⑥ 拔管护理：
24h~48h内水柱停止波动，无气液体排出，或 24h引流量少于50ml，经X线片检查肺膨胀良 好，已无残腔，即可拔除引流管。协助医生拔 管时，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管， 立即用凡士林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口， 然后用胶布固定，或收紧结扎预留在引流管切 口出的缝线，以防气体进入胸腔，拔管后注意 观察病人的呼吸情况及置管处有无渗血、出血、 皮下气肿等，如有上述情况及时处理。
9月23日患者神志清，精神可，病情稳定，复 查血气，胸片等资料后胸外科会诊予转科继续 治疗。
血气胸
定义
因胸部损伤造成胸膜腔内积气积血，称 为外伤性血气胸。多由于严重的胸部外 伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生。 多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器 伤所致。外伤性气胸的发生率在胸部外 伤中仅次于肋骨骨折。肋骨骨折时常发 生气胸，多合并血胸。
⑤ 发现异常及时处理：
水封瓶破裂或连接部位脱节，应立即用血管钳 夹闭引流管或用手将其折叠后捏紧，勿使漏气， 并立即更换新的无菌引流装置，若引流管脱落， 应立即用手捏压伤口，消毒后用无菌敷料封闭， 报告医生及时处理，决不可擅自将脱出的引流 管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤，玻 璃管水柱随呼吸无波动，病人出现气急、呼吸 困难，引流管无折叠、扭曲和受压，表示引流 管被血凝块堵塞，失去引流作用，立即挤压引 流管或用无菌等渗盐水冲洗。
治疗原则
.闭合性气胸：如肺压缩小于３０％，无 明显症状者，可不予处理，鼓励病人作 膨肺动作，积气１－２周后可自行吸收。 若肺压缩大于３０％，先自患侧二肋锁 骨中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后，症 状一度减轻但不久又加重，应行胸腔闭 式引流。应用抗生素预防感染。
治疗原则
应立即用急救包或灭菌纱布，在病人呼 气末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布包 扎固定，使之变为闭合性气胸。当病情 基本稳定后，尽早作清创缝合，安放胸 腔闭式引流。如胸腔内脏器有严重损伤， 应尽早剖胸探查处理。失血多者应输血， 常规给予抗生素和ＴＡＴ。
9.17 病情基本如前，无发热，24小时进量 3600ml，尿量2300ml。左右胸腔闭式引流各 引流出5ml血性液体。在局麻下做了一个右股 静脉穿刺术,穿刺过程顺利。
9.18 24小时进量3490ml，尿量3350ml。左右 胸腔闭式引流各引流出50ml血性液体。
9.21 患者意识转清，精神可，有遵嘱动作。 脱机试验后予拔除气管插管，拔管后一般情况 可。左右胸腔闭式引流通畅，左侧引流出20ml 淡血性液体，无气泡。右侧无液体引流出。
做好相关辅助检查，积极处理原发病，必要时 做好术前准备。
护理措施--疼痛
病情允许下，保持舒适的体位。翻身时 注意动作轻柔。
遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，如：芬 太尼、力月西等减轻病人痛苦。
当病人咳嗽咳痰时，协助或指导病人用 双手按压患侧，以减轻咳嗽时的疼痛。
护理措施--躯体移动障碍
治疗原则
张力性气胸：应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中 线第二肋间插管作胸腔闭式引流。在现场抢救，可用 粗针头从伤侧锁骨中线第二肋间（肋骨上缘）刺入胸 腔，使气体排出，用消毒橡皮管连接水封瓶使其持续 排气。但这粗针头应及时更换成胸腔引流管引流，以 防肺膨胀后损伤肺脏。
如引流管不断排出大量气体，要考虑为气管或支气管 断裂之可能，作进一步检查处理。
临床表现
闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于３０ ％，可无明显症状。肺压缩大于３０％， 可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。 体 征：肺压缩小于３０％，可无明显体征。 肺压缩大于３０％，伤侧 呼吸运动减弱， 气管、心浊音界向健侧 移位。伤侧胸部 叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并 血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音。