平面内平面外技术相结合的超声引导下桡动脉穿刺置管策略

ｒｅｃｏｒｄｅｄ，ａｓ ｗｅｌｌ鹊ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
Ｔｈｅ ｔｉｍｅｓ
ｏｆ
ｃａｎｎｕｌａｔｉｏｎ ａｔｔｅｍｐｔｓ［２（１，２）ＶＳ．１（１，３）】ａｎｄ
ｓｕｃｃｅｓｓ
ｒａｔｅ ａｔ
ｆｉｒｓｔ－ａｔｔｅｍｐｔ（４３＿３％ＶＳ．５６．７％１
ｉｎ ｔｈｅ Ｉ－Ｏ
ａｔ
ｗｅｒｅ ｓｉｍｉｌａｒ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｃａｎｎｕｌａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ Ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｓｈｏｒｔｅｒ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ０一Ｉ
万方数据
北京医学２０１３年第３５卷第６期
套管针尝试置人套管：如有必要．重复以上顺序直至 套管置人桡动脉。 ２组患者如出现桡动脉一个穿刺点几次尝试均 不成功时，可在前臂相对近心端选择第二穿刺点。 ２．观察指标：尝试次数（每次进针直至针尖回 撤至皮下视为一次尝试．在同一切面只尝试一次．为 优化超声图像显示所做的针尖轻微抖动和调整均不 计人），首次成功率，首二次成功率，总体成功率，穿 刺时间（从套管针第一次进针至套管成功置人动 脉），套管针使用数量，后壁穿透例数（超声图像显示 套管针已穿过桡动脉后壁）。动脉周围血肿（超声图 像显示桡动脉周围低回声血肿声影）。 三、统计学方法 应用Ｅｘｃｅｌ建立数据库．进行数据录入wenku.baidu.com检查． 应用ＳＰｓＳ １９．０统计软件。正态分布的计量资料以 元±ｓ表示，组间比较采用独立样本Ｔ检验（双尾）； 非正态分布的计量资料以Ｍ（ＱＩ，Ｑ３）表示，组间比较 采用Ｍａｎｎ—Ｗｈｉｔｎｅｙ检验。计数资料采用Ｘｚ检验。
传统桡动脉穿刺通常采用脉搏搏动触摸盲法穿 刺技术。盲法技术简便易行．但是对于初学者需要一 定时间和数量的练习来完成学习曲线。此外．即便对 于有经验的医生而言．有时桡动脉穿刺也会存在困 难．特别是患者并存外周血管疾病、肥胖、严重低血
２组患者基本情况、生命体征及手术类型组间
表１
压、严重心律失常（如心房颤动）、桡动脉解剖变异等
兰选医学２０１３年第３５卷第６期 ・论著．
平面内一平面外技术相结合的超声引导下桡动脉 穿刺置管策略
陈广俊 许楠
唐帅
王静捷’
罗爱伦
黄宇光
【摘要】目的探讨平面内一平面外技术相结合的超声引导下桡动脉穿刺置管策略方法。方法选择择期心脏
手术患者６０例，随机分为平面内一平面外组（Ｉ－Ｏ组，先选择平面内技术穿刺。然后选择平面外技术穿刺，乃＝３０）和平
司），舒芬太尼５～１０斗ｇ（５０斗ｇ／ｍｌ，批号０９０２０１，宜昌 人福药业有限公司）。选择患者非优势前臂（一般为 左侧前臂，在术前访视时完成Ａｌｌｅｎ７ｓ试验）准备桡 动脉穿刺，将患者手臂外展背屈、腕部以纱布卷垫高 使手腕处于旋后伸展位。 （１）平面内一平面外超声引导穿刺组：将前臂远 端ｌ／３桡侧皮肤和超声线阵探头（主机ＳｏｎｏＳｉｔｅ ＭｉｃｒｏＭＡＸＸ，宽频线阵探头Ｌ３８ｅ，６～１３ ＭＨｚ，索诺声 医疗有限公司，美国）表面酒精消毒３遍．超声探头 与前臂皮肤表面接触部分涂抹少量无菌利多卡因凝 胶（０．１ ｇ／５ ｍｌ，批号２Ｊ８９０１，中国大冢制药有限公司） 作为无菌耦合剂后开始扫查。先以短轴切面（即探头 与桡动脉走行垂直）２Ｄ和彩色多普勒血流确定桡动 脉并移动探头将其位于画面（探头）中点（图１）．测 量皮肤至桡动脉距离以及桡动脉直径．再以长轴切 面（即探头与桡动脉走行平行）２Ｄ和彩色多普勒血 流再次确定桡动脉位置（图２）。桡动脉位置确认后 在探头远心端１。２ ｃｍ处以ｌ％利多卡因细针浸润麻 醉，然后首先使用平面内法（采用长轴切面。进针路 线在超声图像平面内）．用一根与１ ｍｌ注射器
ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｉｘｔｙ ｅｌｅｃｔｉｖｅ ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍ－ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝３０，ｒａｄｉａｌ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃａｎｎｕｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｉｎ－ｐｌａｎｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｆｏＵｏｗｅｄ ｂｙ ｏｕｔ—ｏｆ—ｐｌａｎｅ
２组患者一般资料的比较（露±ｓ）
ｇｒｏｕｐ【４８．５０（３１．００，６６．２５）ｓ】ｃｏｍｐａｒｅｄ
ｇｒｏｕｐ［７６．００（５０．７５，１６７．７５）ｓ，Ｐ＜０．０５１．Ｔｈｅ
ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ
ｗｅｒｅ
ｓｕｃｃｅｓｓ
ｒａｔｅ
ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｔｗｏ ａｔｔｅｍｐｔｓ Ｗａｓ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ（９６．７％ＶＳ．６６．７％，Ｐ＜０．０５）ａｎｄ
Ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ ｉｎ－ｐｌａｎｅ ｔｈｅｎ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ
ｌｅｓｓ
ｉｎ
ｔｈｅ Ｉ－Ｏ ｇｒｏｕｐ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ０一Ｉ ｇｒｏｕｐ
ｈｅｍａｔｏｍａ：１０．０％ＶＳ．５３．３％，Ｐ＜０．０５；ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｗａｌｌ ｄａｍａｇｅ：１６．７％ＶＳ．
４６．７％．Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ
ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ）ａｎｄ ｔｈｅ Ｏ－Ｉ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝３０，ｒａｄｉａｌ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃａｎｎｕｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｏｕｔ—ｏｆ－ｐｌａｎｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｆｏｌｏｗｅｄ ｂｙ ｉｎ—ｐｌａｎｅ ｔｅｃｈ－
ｎｉｑｕｅ）．Ｔｈｅ
ｔｉｍｅｓ ｏｆ ｃａｎｎｕｌａｔｉｏｎ ａｔｔｅｍｐｔｓ，ｃａｎｎｕｌａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，ＳＵＣＣＥＳＳ ｒａｔｅ ａｔ ｆｉｒｓｔ—ｔｉｍｅ ａｔｔｅｍｐｔ ａｎｄ ｆｉｒｓｔ ｔｗｏ ａｔｔｅｍｐｔｓ ｗｅｒｅ
面外一平面内组（０一Ｉ组，先选择平面外技术穿刺，然后选择平面内技术穿刺，ｎ＝３０）。记录２组桡动脉穿刺尝试次数、 穿刺时间、首次成功率和首二次成功率，并观察并发症发生率。结果Ｉ—Ｏ组与Ｏ—Ｉ组比较，穿刺尝试次数ｆ２（１，２） 次ＶＳ．１（１，３）次】和首次成功率（４３．３％ＶＳ．５６．７％），差异无统计学意义，但Ｉ—Ｏ组穿刺时间较短［４８．５０（３１．００，６６．２５）ｓ ＶＳ．７６．００（５０．７５，１６７．７５）Ｓ１、首二次成功率较高（９６．７％ＶＳ．６６．７％）、并发症较少（血肿：１０．０％ＶＳ．５３．３％；桡动脉后壁穿 透：１６．７％ＶＳ．４６．７％），差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论在应用超声引导桡动脉穿刺技术时。先平面内后平面 外技术首二次成功率较高。操作时间较短，安全性高，是超声引导桡动脉穿刺技术的较佳策略。 【关键词】
包括平面内技术和平面外技术。二者各有优缺点。目 前仅有少量文献比较超声引导桡动脉穿刺技术和传 统脉搏搏动触摸盲法穿刺技术【１－５１．且很难见到平面 外和平面内技术优劣比较的文献．也未见到单一技 术引导穿刺首次不成功后如何提高二次成功率的文
中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科 （邮编１００７３０）
Ｓｕｃｃｅｓｓ
ｒａｔｅ ａｔ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｔｗｏ ａｔｔｅｍｐｔｓ，ｓｈｏｒｔｅｒ
ｅａｎｎｕｌａｔｉｏｎ
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】
Ｉｎ－ｐｌａｎｅ
Ｏｕｔ－ｏｆ－ｐｌａｎｅ
Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ－ｇｕｉｄｅｄ
Ｒａｄｉａｌ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃａｎｎｕｌａｔｉｏｎ
在急诊科、手术室和重症监护病房，有创动脉血 压监测广泛应用于危重患者的监测和治疗指导．其 中桡动脉穿刺测压是目前最为常用的有创动脉血压 监测技术。传统桡动脉穿刺通常采用脉搏搏动触摸 盲法穿刺技术．近年来兴起的超声引导下血管穿刺 技术作为传统桡动脉脉搏搏动盲法穿刺的替代或补 救措施．已逐渐应用于临床。超声引导血管穿刺技术
平面内 平面外 超声引导 桡动脉穿刺
Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ－ｇｕｉｄｅｄ ｒａｄｉａｌ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃａｎｎｕｌａｆｉｏｎ
ｃｏｍｂｉｎｅｄ
ｗｉｔｈ ｉｎ－ｐｌａｎｅ ａｎｄ
ｏｎｍｐｌａｎｅ
ａｐｐｒｏａｃｈ
ＣＨＥＮ
Ｇｕａｎｇ－ｊｕｎ，ＸＵ
Ｎａｎ，ＴＡＮＧ Ｓｈｕａｉ，ｅｔ ａｌ
（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ ＣｏＨｅｇｅ
ｉｎｇ
平面外法血管穿刺）
图２
桡动脉长轴切面（用于平面内法血管穿刺）
（１ ＩＩｌｌ ＬＳ ２５ＧＡ５／８ＩＮ，ＢＤ公司，美国，便于观察回血）
空针管连接的２０Ｇ套管针
３８１１３７，１．１ ｍｍｘ４８
（ＢＤ
ＲＥＦ
ｍｍ，ＢＤ公司，美国）与皮肤呈
（５ ｍｇ／ｍｌ，批号２００９０７０５。江苏恩华药业股份有限公
３０～４５０在局麻穿刺点进针．在超声图像中找到完整 进针声影后向桡动脉进针．针尖声影和桡动脉血管 重叠后观察针尾是否有回血．如有持续回血则放平 套管针并尝试旋转置人套管；如无回血，则维持套管 针尖位置不变．将探头旋转９００转为短轴切面，即平 面外法（采用短轴切面．进针路线在超声图像平面 外），找到针尖并判断针尖和桡动脉的位置关系，然 后调整针尖位于桡动脉横切面上方后．重新进针直 至针尾出现持续回血后，放平套管针置入套管：如有 必要。重复以上顺序直至套管置入桡动脉．然后连接 动脉压力套装确认动脉压力。 （２）平面外一平面内法超声引导穿刺组：探头、皮 肤消毒、局部浸润麻醉以及动脉穿刺针组合方法同 前组，以短轴切面（即探头与桡动脉走行垂直）２Ｄ和 彩色多普勒血流确定桡动脉并移动探头．将其位于 画面（探头）中点（图１）后，用２０Ｇ套管针（同上）与 皮肤呈３０～４５０在局麻穿刺点进针．调整针尖位于桡 动脉横切面上方后进针．直至针尾出现持续回血后 放平套管针尝试置人套管：如尝试过程中不能确认 针尖位置．则将探头移至长轴切面找到针尖位置后 再在相应位置尝试．直至针尾出现持续回血后放平
Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １００７３０） ｏｕｔ－ｏｆ－ｐｌａｎｅ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ－ｇｕｉｄｅｄ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓ
Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ
ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｉｎ－ｐｌａｎｅ ａｎｄ
ｒａｄｉａｌ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃａｎｎｕｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｌｌ ｔｈｅ ｏｐｐｏｓｉｔｅ ｉｚｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ：ｔｈｅ Ｉ－Ｏ
结 果
比较差异无统计学意义．见表１。
２组患者各项观察指标见表２。桡动脉距皮肤距
离、桡动脉直径的组间比较差异无统计学意义。平面 内一平面外组穿刺时间为４８．５０（３１．００，６６．２５）ｓ．显著 低于平面外一平面内组［７６．００（５０．７５，１６７．７５）ｓ１；而尝 试次数和套管针使用量组间比较．差异无统计学意 义。２组首次穿刺成功率、总体成功率的差异无统计 学意义．但平面外一平面内组的首次成功率略高 （５６．７％ｖｓ．４３．３％）：平面内一平面外组的首二次穿刺 成功率（９６．７％）显著性高于平面外一平面内组（ ６６．７％，Ｐ＜０．０５）。平面内一平面外组与平面外一平面 内组比较，血肿（１０．０％ＶＳ．５３．３％）和桡动脉后壁穿 透（１６．７％ＶＳ．４６．７％）的发生率均明显降低。 讨 论
｝通讯作者
万方数据
ｊ！壅堕堂２Ｑ！≥至箜１５鲞笙鱼塑
献。为此，本研究拟将平面内外超声引导技术结合起 来。以不同技术顺序优化组合，通过前瞻性随机对照 研究探讨超声引导桡动脉穿刺的最佳策略．报告如 下。 对象与方法 一、一般资料 选择２０１０年９月至２０１２年２月择期心脏手术 患者６０例，男３２例，女２８例；年龄１８～７０岁，平均 ５７岁。排除标准：不适宜采用桡动脉测压的心脏手 术患者．包括桡动脉冠状动脉旁路移植和雷诺氏病 患者。采用计算机随机分组法将患者随机分为２组： 第１组为平面内一平面外法超声引导穿刺组．第２组 为平面外一平面内法超声引导穿刺组。本研究方案经 医院伦理委员会批准．所有入选患者均签署知情同 意书。 二、方法 １．穿刺方法：所有患者手术当天人手术室后常 规监测五导联心电图、无创袖带血压、脉搏氧饱和度 和脑电双频指数（ＢＩＳ）。先建立１６Ｇ静脉通路用于动 脉置管前输液镇静，镇静药物为咪唑安定１～１．５
ｂｅｔｔｅｒ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｔｉｍｅ ａｎｄ ｌｅｓｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．
ｏｕｔ－ｏｆ－ｐｌａｎｅ
ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ－ｇｕｉｄｅｄ ｒａｄｉａｌ ａｒｔｅｒｉａｌ
ｃａｎｎｕｌａｔｉｏｎ
ｉｓ
ａ
ｏｐｐｏｓｉｔｅ
ａｐｐｒｏａｃｈ ｄｕｅ ｔｏ ｈｉｇｈｅｒ