病理检查手册

合肥市二级综合医院评审医技组病理检查手册

一、病理科检查人员及时间安排

1、病理科1人检查，检查时间为一天半。

2、检查范围：病理科。

二、时间安排

1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。

2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率、对医院感染控制和环境安全管理相关知识、程序与措施；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。

3、第二天上午：进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。

2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。

3、文字材料：相关管理制度与岗位职责，医师资格及主任专业技术职务资格，人才培养计划、考核制度及落实情况，病理技术人员资格，规范病理诊断的相关制度与流程，上级医师复查和科内会诊制度及相应记录，病理报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，细胞学样本采集及规范化诊断的规范、制度和流程，院际病理会诊相关制度与流程，病理医师与临床医师沟通制度、流程和记录，支持基层医院的工作，质量与安全管理相关制度，废弃有害物处理的相关制度、监管和记录（甲醛和二甲苯浓度检测报告、易燃品和剧毒品登记管理制度和监管记录、标本处理的规定和记录），病理操作相关规范与制度、仪器、试剂盒耗材管理的相关规定。

4、检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告（开展恶性肿瘤手术的医院必须有），疑难病例报告，病理会诊记录，小活检病理切片（至少每张切片有6点）。

5、追踪检查

追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理

选取工作日当天，询问收发室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理（物价局相关规定）。

追踪检查之二，病理标本制片管理

选取工作日当天，询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。

追踪检查之三，常规病理切片诊断管理

选取工作当日，询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜→查看诊断报告是否有初检、复诊制度→疑难病例是否有科室会诊制度→报告签发是否准确、完整等。

追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理（开展恶性肿瘤手术的医院）

选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→有无签发书面报告，报告的时间→报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。

四检查方法

4.16.1.1病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（“特殊染色、免疫组化”可选）

1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。

2.查服务项目。

3.查病理收费服务项目。

4.查委托服务协议（对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款）。

5. 病理科/室集中设置，统一管理。

4.16.1.2病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。

1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。

2.有标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备，查消毒执行情况。

3.病理科用房面积满足工作需要。

4.环境达到安全防护标准。

4.16.1.3病理科有必需的专业技术设备。

1.查看各种常用设备（最少不得缺3项）

2.病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。

3.有专用标本存放柜。

4.16.2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

1.查看病理诊断人员配置及各级各类人员岗位职责。

2.抽查2名相关人员知晓并履行本岗位工作职责。

3.病理医师按照每百张病床0.5～1人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。

4.16.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。

1.查医师双证及进修证

2.查快速病理诊断医师任职资格(中级以上)。

3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。

4.有病理科医师人才培养计划，并落实。

5.有完善的医师专业水平定期考核制度。

4.16.2.3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选）

1.查技术员的资格证。查制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化的质量与时限。

2.查从事各项病理技术的技术员的授权书。

3.继续教育与技能培训人员≥90%。

4.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。

5.对授权的工作人员有再评价、再授权。

4.16.3

4.16.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

1、检查有害气体检测报告（包括二甲苯、甲醛，每年一次）。

2、有害液体回收处理制度和程序（有记录）。

3、分区和洗手溅眼喷淋设施。

4、有害物品登记和管理规范。

5、定期体检（1~2年一次）。

6.查看安全防护用品及职业安全防护资料完整。

7.查院感办的监管职责：定期检查、培训学习和发现问题进行指导改进措施。

8.查医务人员锐器伤防护标准操作规程（有登记记录、上报）

4.16.4

4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）

1.查看规范病理诊断的相关制度与流程（图表）。

2.有上级医师会诊制度并签名，并有相应记录，。

3.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。

4.查看科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。

5.常规诊断报告准确率（活检标本与根治标本在病变性质上的一致或外院会诊结果一致）≥95%：抽查30份病例。

6、查医务处对相关制度的监管和检查情况（医务处质控检查）

4.16.4.2病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。

1.抽查不同时期（2年度）的病理报告（ 50份）：诊断用语规范、准确、完整性；如遇病理诊断与临床诊断在病变性质和部位不符时，有无及时与临床联系并复审，且记录在申请单上；报告发出时限（5个工作日≥85% ）；如需进一步检查，有无建议内容

2、过小或挤压的标本处理（急危值）

4.16.4.3 有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。