国际疾病分类ICD-10和手术与操作分类ICD-9-CM-3简介

注：当主要诊断为O80完全正常情况下的分娩时，手术不 能有清宫术（69.-）或产科损伤的缝合术（75.-）
妊娠、分娩和产褥期（妇产科疾病编码）
产科病历的书写有其特点，按产科的要求是正确 的。但是在ICD-10 编码 《妊娠、分娩和产褥期 一章》中，产科的主要诊断是指产科的主要并发 症或伴随疾病。
A
-5.0
O80-O84，只有当附加编码不出现O##编码的情况下，才能作为主要
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编码（即：只有当其他编码没有可分类于第十五章的编码时，
A
-5.0
O80-O84才能作为主要编码）
如果是死亡病历，主要诊断不能为：
4
呼吸衰竭：J96
循环衰竭：R57.9
5 当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空
产科主要诊断选择
肿瘤动态编码对应的部位编码
动态编码 肿瘤部位编码
/0
D10-D36
/1
D37-D48
/2
D00-D09
/3
C00-C76;C80-C97
/6
C77-C79
良性肿瘤 是否良性或恶性未肯定 原性癌 恶性，原发部位 恶性，继发部位
肿瘤编码
1、肿瘤做了病检的，按病检结果编肿瘤形 态学编码。
2、非病检确定的肿瘤： 癌 M8010/3，恶性肿瘤 M8000/3， 瘤 M8000/1，病理号不填 3、非恶性肿瘤的离体标本，填写病理检查
A
-5.0
B
-5.0
疾病分类类目与肿瘤动态编码的关系：
/0 D10-D36
/1 D37-D48
/2 D00-D09
6
/3 C00-C76;C80-C97 /6 C77-C79
A
-5.0
例：如D10.0唇的良性肿瘤，对应的肿瘤形态学编码的编码形式应
为M*****/0（*为编码），详见国际疾病分类 第一卷922页对照表
报告的结果和病理号，不编码。
妊娠、分娩和产褥期（妇产科疾病编码）
只要是分娩，都要对分娩结果进行描述。都要编附加编 码Z37
Z37：分娩的结局。本类目是供作一种附加编码用在母 亲病案上，标明分娩的结局（单胎、双胎、活产、死 产）。
如：Z37.0单一活产、 Z37.1单一死产
当疾病诊断编码包含Z37.0、Z37.2、Z37.3、Z37.5、Z37.6、Z37.9
（活产新生儿）时，新生儿出生体重必填。
Z38 是按照出生地点划分活产婴儿，如婴儿是在医院外出生的编
Z38，院内出生可不填Z38
妊娠、分娩和产褥期（妇产科疾病编码）
例：
孕40周分娩，臀位，自然分娩，单胎活产
编码为：O80.1 臀位顺产 （主要编码）
Z37.0 单一活产 （附加编码）
O80是指完全正常情况下的分娩，在最低限度或完全没有 帮助的情况下分娩，有或没有会阴切开术（73.6）
他诊断
主要诊断选择原则
主要诊断定义： 导致患者本次住院就医主要原因的疾病
主要诊断选择原则： ⑴对患者健康危害最大 ⑵消耗医疗资源最多 ⑶影响住院时间最长
外科主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病
主要诊断选择原则
死亡病例，临死的症状（如：呼吸循环衰 竭、全身衰竭、多脏器衰竭等 ）不能作为 主要诊断。
的其他情况。（注意：不要选其它）
病案编码考核
机构病案编码考核扣分(最高扣15分）
1
当主要诊断为O80时，附加诊断编码只能为Z37或Z38，并且手术及操 作不能有清宫术（69.-）或产科损伤的缝合术（75.-）
A
-5.0
2
当主要编码为O82时，附加诊断编码只能为Z37，并且手术及操作编码 为74.-
分值
68.84 98.96 -5.12 -10.00 -15.00
机构上报情况考核
机构名称： 甘孜藏族自治州人民医院
序号
考核内容
7月出院人数 7月报病案首页数 首页上报率
1
病案首页上报率
3243
3012
92.88%
机构病案首页上报情况扣分 -5.12
病案合理性考核
甘孜藏族自治州人民医院
序号 考核内容 机构病案合理性考核扣分
肿瘤编码
肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码 形态学编码的组成： 字母M+4个数字，然后一斜线加一个数字 因此，一个肿瘤病人，至少有两个编码
如：左上肺鳞状细胞癌
C34.1 肺
M8070/3 鳞状细胞癌
肿瘤动态编码表示的固定意义
/0：良性 /1：是否良性或恶性未肯定 /2：原位癌 /3：恶性，原发部位 /6：恶性，转移部位
首页上报中的其它问题
1、现住址：必填，详细到县级 2、儿科：新生儿出生体重必填
新生儿入院体重必填 3、有输血情况，ABO血型和Rh都必填
（出现的问题：血型显示未查 ，但Rh又明确了阳性或阴性 ）
4、质控医生、质控护士必填
病案首页规范化书写
诊断名称应完整、详尽、规范化. 必须从ICD-10编码库中选择. 每行只能填写一个诊断. 填写病案首页时一定要区分主要诊断和其
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 （代码为3）：必须在下拉键中去选择社区 卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
离院方式
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要 求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但 患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医 生根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外
病案首页上报存在的问 题及整改
甘孜州人民医院 病案统计室 谢淑兰
病案首页评分表
机构名称： 甘孜藏族自治州人民医院
序号
考核项目
说明
机构病案首页得分(1+2+3+4)
1
病案首页基础得分
2
机构上报情况考核
3
病案首页合理性考核
4
病案首页编码考核
该得分为该机构上报的病案首页平均得分 考核机构病案首页总体上报情况（扣分项） 考核机构病案首页总体合理性情况（扣分项） 考核机构病案首页编码质量（扣分项）
离院方式不规范
1、医嘱离院
2、医嘱转院
1
3、转社区或乡镇卫生院
4、非医嘱离院
5、死亡
9、其他
考核规则 最高扣分5分
2 离院转院机构名称信息不标准 最高扣分5分
510000003784
分值 -10.0
-5.0
-5.0
离院方式
1.医嘱离院（代码为1）：正常出院，按照 医嘱要求出院
2.医嘱转院（代码为2）：必须在下拉键中 去选择转入医疗机构的名称，不能写“转 上级医院”