药物涂层球囊应用进展和展望

药物涂层球囊应用进展和展望

卫生部北京医院作者：季福绥

文章号：W090802 2013-8-11 16:34:32

涂层支架（DES) 在真实世界应对支架内再狭窄发生率的效果仍然不是绝对理想，且治疗过程易引起支架内血栓等不利结果，其促使冠脉介入治疗领域引进了新的成员——药物涂层球囊（Drug-eluting Balloon，DEB）。

早期德国学者在DEB 动物实验中发现紫杉醇涂层球囊与血管壁接触1 分钟，即可显著降低支架内再狭窄发生率（新生内膜面积减少63％)，且完全不破坏支架内皮化，也无支架内

血栓发生。

目前获得欧洲CE 认证的两种DEB 为: SeQuent Please 和Dior 球囊系统，药物都是紫杉醇，浓度均为3ug/mm2, 其中SeQuentPlease 球囊系统的涂层材料为PACCOCATH 基质，其主要成分是碘普罗胺（优维显-370），而Dior 球囊系统使用纳米多孔（nanoporous）技

术直接将紫杉醇结合于球囊表面。

药物球囊已有广泛的的循证医学证据正式在特殊的病变方面具有很好的效果，但最新的试验表明在急性心肌梗死和新病变的应用方面仍有很大的争议。

1. 支架内再狭窄

2004 年德国学者首次证明了DEB 在预防支架内再狭窄方面的安全性和有效性。 2006 年B runo Scheller 等设计随机双盲多中心研究（PACCOCATH ISR I）发表在《新英格兰医学杂志》上，入选52 例支架内再狭窄患者，随机分为药物球囊组和非药物球囊组，6 个月随

访支架节段内晚期管腔丢失非药物球囊组为0.74mm±0.86mm，药物球囊组为0.03mm±0.48 mm，（P =0.002)。再狭窄发生率非药物球囊组43％，药物球囊组5％(P =0.002)。该研究结果的发表揭开了DEB 临床应用方面研究的序幕。

PACCOCATH ISR I 和II 研究随访2 年的综合分析显示：

6 个月时DEB 组与普通球囊组相比晚期管腔丢失显著降低（0.1mm±0.5 mm vs. 0.8mm±0.

8 mm，P <0.01）；再狭窄率分别为6％和49％；MACE 率分别为11％和46％；2 年随访期间未发生支架内血栓事件，显示出良好的安全性和有效性。2011 年公布的PACCOCATHISR

I 和II 长期（平均5.5年）随访结果： DEB 组较普通球囊组TLR 显著降低（9.3％vs. 3

8.9 ％，P <0.01）；MACE 在普通球囊组为59.3 ％，而DEB 组为27.8％( P =0.002)。2009 年PEPCAD II-ISR研究评价“紫杉醇DEB （SeQuentPleaseTM）+BMS”与紫杉醇DES （TaxusTM）对减少支架内再狭窄的作用。131 例BMS 支架内再狭窄患者被随机分为紫杉

醇DEB (3ug/mm2) 组和紫杉醇DES。随访6 个月发现，DEB组晚期管腔丢失（0.17mm±0.4 2mm vs. 0.38mm±0.61mm，P =0.03）、再狭窄率（7％vs. 20％，P =0.06）显著降低，两组TVR（6 ％vs. 15 ％，P =0.15）相似。随访12 个月，DEB 组无事件累积生存率仍显示出优于DES 组的趋势，且MACE（包括心肌梗死、TVR 和心源性死亡）发生率显著低于DES 组（9％vs. 22％，P =0.08）。

PEPCAD III 是前瞻性随机对照、多中心临床研究，比较DEB 与 Cypher ( 西罗莫司洗脱

支架) 的疗效，2009 年公布该研究未达到预期结果, 节段内晚期管腔丢失DEB 组与Cyphe

r 组分别为0.20mm 和0.11mm( P =0.06)；TLR 在DEB组与Cypher 组分别为10.5％和4. 7％。支架内血栓发生率在两组无显著差异。Christian Hamm 指出, 尽管DEB 与 Cypher

支架的比较未达到预期结果, 但DEB 与目前的紫杉醇药物支架的晚期管腔丢失结果是等同的。

2011 年TCT 发表的PEPCAD-DES 是一个随机、单盲、多中心研究，目的是比较DEB 和普

通球囊治疗药物支架内再狭窄的疗效。110 例患者2:1 随机到DES 和普通球囊组。6 个月随访结果显示，晚期管腔丢失在普通球囊组为1.03mm±0.77mm，药物球囊组为0.43mm±0. 61mm,( P <0.001)。

2. 小血管病变及糖尿病

前瞻性PEPCADI 研究是DEB 治疗小血管病变的第一个临床研究，评价了对于小血管病变，DEB 是否优于DEB+BMS，共入选118 例患者, 其中紫杉醇涂层球囊治疗组82 例，紫杉醇

涂层球囊加金属裸支架组32 例，病变血管直径在2. 25mm~2. 8 mm ，长度≤ 22 mm，管

腔直径狭窄≥ 70 ％，主要终点为6 个月时的晚期管腔丢失，次要终点包括：即刻手术

成功率，6 个月再狭窄发生率，6 个月MACE 等。其中DEB 组术后服用氯吡格雷(75 mg/ 日) 1 个月，而DEB+BMS 组术后服用氯吡格雷3 个月。6 个月冠脉造影随访QCA，DEB 组

和DEB+BMS 组晚期管腔丢失分别为0.16 mm±0.38mm 和0.62mm ±0.73mm ( P < 0.01) ；节段内再狭窄率分别为5.5 ％和44.8％；12 月随访MACE分别为6.1 ％和37.5 ％，TLR 率分别为4.9％和28.1 ％，心肌梗死发生率分别为1.3％和3.1％；36 月随访，MACE 率分别为7.3％和40.6 ％，TLR 率分别为4.9％和34.4％，心肌梗死发生率分别为2.4％

和6.3％，支架内血栓发生率分别为0 和6.3％。两组均无死亡病例。

DEB 治疗后，由于冠脉急性弹性回缩或严重的夹层，28％的患者需要额外BMS 置入的高发

生率是PEPCADI 试验的主要限制。但该研究是第一个在高危患者的自身冠脉狭窄中应用DE

B 的研究，也是到目前为止发表的DEB 治疗小血管病变的唯一临床研究，其结果仍鼓励我

们在小血管病变和其他高危自身病变中进行DEB 与DES 的随机对照研究。

PEPCAD IV 研究针对原发病变和糖尿病患者进行研究，共入选84 例患者，随机分配至DEB +BMS 组或DES 组。入选病变标准为血管直径≥ 2.5mm 且≤ 3.5mm，狭窄长度≥ 10mm 且

≤ 22mm。主要终点：随访9 个月的晚期管腔丢失。DEB+BMS（SeQuent Please 紫杉醇药

物洗脱球囊+Coroflex Blue）组45 例，DES（TAXUS 紫杉醇 1ug/mm2）治疗39 例，9 个

月时晚期管腔丢失在DEB+BMS 组为0.37mm±0.59mm，DES 组为0.35mm±0.63mm，TLR 在D ES+BMS 组为8.9％，DES 组为10.3％。紫杉醇药物球囊联合BMS 置入疗效和紫杉醇药物

支架组相似。

3. 分叉病变

分叉病变的介入治疗同样经历了POBA，BMS 和DES阶段，单支架和双支架的策略选择，操

作技术的不断改进，都未能得到令人满意的结果。2009 年TCT 会议公布的PEPCAD V 分叉病变的研究结果显示紫杉醇洗脱球囊对分叉病变的疗效令人振奋。PEPCAD V 评价了B.Bra un’sSeQuent Please 紫杉醇药物洗脱球囊对28 例患者冠状动脉分叉病变治疗的可行性