个案分析-直肠癌

家族史
• 无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性 疾病。家族中无类似患者。
体格检查
• 体温 36.6℃ • 呼吸 19次/分
脉搏 80次/分 血压 102/76mmHg
• 发育正常，营养良好，面容正常，自主体位，步态正 常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检 查配合。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。 毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤 无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴 结无肿大。
个案分析
—直肠癌
肿瘤化疗二 颜小红
概
述
指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。 肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生， 生长迅速,容易转移，术后容易复发，直肠癌是一种生活 方式病，是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。 直肠癌的发病率仅次于胃癌，青年人发病率有上升趋 势。
大肠解剖图
病 因
护 理 措 施
饮食护理：
1.进食清淡易消化的食物，避免进食硬 、粗糙、辛辣、油腻的 食物。 2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等 产气的食物，避免增加肠蠕动和增加排便的 次数，并按医生嘱咐服止泻药 3.恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进 食，注意休息。
护 理 措 施
皮肤护理：
1.保持皮肤清洁、干燥，穿宽松的衣服，特别是内衣裤；照射的皮肤不要 涂含金属的药油、药膏、贴胶布等,以免加重皮肤反应；若皮肤出现破损时 要及时告诉医护人员，按医嘱用药。 2.注意观察肛门周围的皮肤有无水肿及感染。按时消毒，便后用温开水坐 浴并遵医嘱予抗生素预防感染，减轻吻合口处、肛门周围水肿，减轻里急 后重感，促进吻合口愈合。
现病史
• 主诉：直肠癌放化疗后20天，腹胀三天 • 现病史：患者2011年08月因“大便习性改变，大便带血”在我院 肠镜诊断为“距肛门7-15cm直肠高分化腺癌”，上腹部CT提示肝脏 多发转移瘤，至上海市第二人民医院行FOLFIRI方案化疗一个周期 ，后在我科给予FOLFIRI方案化疗两个周期，后至上海市第二军医 大学附属医院行 FOLFIRI方案化疗一个周期，后再次在我科给予 FOLFIRI方案化疗七个周期，12年09月提示复发，给予FOLFOX4方 案化疗两个周期，后转入我院放疗科行病灶处放疗，12年12月复查 提示病情进展，给予伊立替康/雷替曲塞方案化疗九个周期，替吉奥 口服化疗两个周期，13年11月起给予伊立替康/雷替曲塞方案化疗一 个周期，替吉奥口服化疗三个周期，14年06月再次因病情进展给予 培美曲塞/奥沙利铂方案化疗三个周期，三天前患者出现腹胀不适， 今为进一步诊断及治疗收治入院，病程中，患者食欲睡眠一般，二 便正常，体重无明显减轻。
直肠慢性炎症刺激 直肠癌慢性炎症刺激、息肉 饮食因素：高脂 遗传因素
症 状
排便异常 即直肠刺激症状，如便意
频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重 ，并可伴腹胀，下腹不适等。
粪便反常 如血便、粘液便、或ห้องสมุดไป่ตู้血
便。甚者有粪形变细等。
梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排
便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者
可见肠型并有肠鸣亢强等。
体
征
直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染 有血迹，晚期可有狭窄,手指不能通过。
大体分型
肿块型（也称菜花型):向肠腔内生长，预后相对较好。 溃疡型:多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血
、感染或穿孔，转移较早。
浸润型:癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。
直肠指检： 诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直
护理诊断
• • • • •
1、体温过高 2、潜在并发症：有出血危险 3、意识障碍 4、潜在并发症：皮肤完整性受损危险 5、生命体征不稳定
• 2014-09-1418:05
• 护理问题 • 护理目标 • 护理措施 体温过高：与感染有关 T38.9℃ 体温下降 1.药物降温：遵医嘱使用消炎痛栓一枚纳肛。 2.物理降温：指导家属予患者温水擦浴，多 饮水。 3.指导家属及时协助患者更换潮湿衣物， 保持皮肤清洁干燥。 护理评价 18:35 T 38.5℃ 19:10 T 37.9℃ 20:10 T 37.3℃ 21:00 T 36.7℃
病程
• 患者诉稍有腹胀，食欲睡眠一般，二便正常，查体：神 清，浅表淋巴结不肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗 音。心率78次／分，律齐，未及病理性杂音。腹膨隆， 肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢不肿。 • 癌胚抗原测定（CEA）,CA1(2014-9-10 10:00:15):癌胚 抗原(CEA):39.49ng/ml ↑、CA-199:179.30IU/ml ↑、CA125:144.00IU/ml ↑;
入院诊断
• 入院诊断:直肠癌化放疗后IV期
病程
• 查体：神清，浅表淋巴结不肿大。两肺呼吸音清，未闻及 干湿罗音。心率78次／分，律齐，未及病理性杂音。腹膨 隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢不肿。 • 血常规(2014-9-9 10:54:09):淋巴细胞百分比:14.5% ↓ 、单 核细胞百分比:15.8% ↑、嗜酸性粒细胞绝对值 :0.04*10^9/L ↓ 、血红蛋白:116g/L ↓ 、红细胞分布宽度 (SD):53.8fL ↑、红细胞分布宽度(CV):17.8% ↑; • 根据病史特点，吉主任评估病情，认为目前诊断明确。等 待相关检查结果，再观察。
肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触 及质硬凹凸不平包块；晚期可触 及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。
直肠镜检:是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直
接取介入组织作病检 。
影像学检查：钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助
不大，故不列为常规检查。
大便隐血试验：是高危人群的初筛方法及普查手段。
病程
• 肝功能,肾功能,葡萄糖+果糖胺(2014-9-10 10:36:10):白 蛋白:34.3g/L ↓ 、谷丙转氨酶:83U/L ↑、谷草转氨酶 :93U/L ↑、r-谷氨酰转移酶:277U/L ↑、碱性磷酸酶 :332U/L ↑、乳酸脱氢酶:422U/L ↑、尿素氮:9.41mmol/L ↑、肌酐:123.2umol/L ↑、胆固醇:6.12mmol/L ↑、高密度 脂蛋白:0.76mmol/L ↓ 、低密度脂蛋白:4.94mmol/L ↑、 载脂蛋白A:0.78g/L ↓ 、载脂蛋白B:1.61g/L ↑、脂蛋白（ a）:698.4mg/L ↑; • 查心电图提示：1、窦性心律 2、ST-T改变 3、低电压趋 势，查胸腹盆增强CT提示：转移性肝癌治疗后改变，请 结合临床病史，胆囊结石；腹水。胸部示纵隔淋巴结肿 大；右侧椎体附件见不规则骨质密度减低。
护理评价
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2014-09-2101:45
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护理问题 护理目标
护理措施
意识模糊：与病程进展有关 病人能保持良好的意识水平，表现为神清合作或意识障 碍逐步减轻 1.保护病人，病床加护栏，必要时适当约束，防止受伤等意外。 2.及时观察记录和报告病情变化。 3.鼓励病人及其家属表达自己的想法或感受，请他们共同参与制定 护理目标和计划。 4.指导和协助完成生活护理，确保病人清洁、舒适，生活需要得到 满足。 5.遵医嘱监测血气分析、血氧饱和度、电解质等。
病程
• 肝功能,肾功能,葡萄糖+果糖胺(2014-9-20 10:23:46):总胆红素 :124.3umol/L ↑、直接胆红素:76.6umol/L ↑、间接胆红素 :47.70umol/L ↑、总蛋白:57.3g/L ↓ 、白蛋白:28.8g/L ↓ 、白蛋白/球 蛋白:1.0 ↓ 、谷丙转氨酶:951U/L ↑、谷草转氨酶:975U/L ↑、r-谷氨 酰转移酶:258U/L ↑、碱性磷酸酶:525U/L ↑、乳酸脱氢酶:2916U/L ↑ 、尿素氮:37.42mmol/L ↑、肌酐:229.4umol/L ↑、葡萄糖 :23.29mmol/L 危、果糖胺:456umol/L ↑、高密度脂蛋白:0.16mmol/L ↓ 、低密度脂蛋白:1.90mmol/L ↓ 、载脂蛋白A:0.42g/L ↓ 、钾 :5.69mmol/L ↑、钠:128.4mmol/L ↓ 、氯:91.3mmol/L ↓ 、钙 :1.93mmol/L ↓ 、血清磷:1.94mmol/L ↑、二氧化碳结合力 :16.9mmol/L ↓ 、腺苷脱氨酶:32.4U/L ↑、总胆汁酸:53.3umol/L ↑;
病程
• 查头颅MRI提示：两侧基底节及双侧脑室前角旁异常信 号影，考虑软化灶，请结合临床病史及老片对比。继续 予相关对症支持治疗，患者已进入肿瘤终末期，告知患 者家属病情，表示理解，再观察。
病程
• 患者昨日夜间21点出现血压下降，约80/60mmHg，予多 巴胺维持血压，再次向患者家属交代病情，表示理解， 今晨9点15分出现叹气样呼吸。患者属于晚期肿瘤病人， 无好转可能，患者家属放弃抢救，予以出院。
既往史
• 平素体质一般。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等 传染病史。否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史。否 认药物及食物过敏史。否认手术及外伤史。按国家计划 免疫预防接种。否认输血史。
个人史
• 出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史 ，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚 ，配偶体健。
护 理 措 施
心理护理：
1. 向病人讲解有关疾病的知识 2. 告知病人放疗的副反应和放疗期间的注意
事项
3. 嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。
护 理 措 施
放疗护理：
1. 直肠照射导致白细胞降低时，要 减少外出，预防感冒，加强营养， 预防感染。 2. 直肠放疗对膀胱、尿道也有影响 ，若发现有血尿、尿频、尿急、尿 痛时提示出现放射性膀胱炎，注意 多喝水，多排尿，放疗前最好膀胱 充盈，减少膀胱照射。
• 2014-09-09 09:25入院记录
• 姓名:丁永柱 职业:工人
• 性别:男 工作单位及地址: -• 年龄:47岁 家庭地址:海州区西大岭 • 婚姻:已婚 病史陈述者: 患者本人（可靠） • 出生地:中国江苏连云港
• 入院日期: 2014-09-09 08:09:39
• 民族:汉族 记录日期: 2014-09-09 08:09:39
处 理 原 则
手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。
手术治疗:
⑴局部切除术 ⑵ 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） ⑶ 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术） ⑷经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） ⑸姑息性手术
非手术治疗
化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等
病程
• 患者诉腹胀较前稍好转，食欲睡眠一般，大小便正常，查体：神清 ，浅表淋巴结不肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率78次 ／分，律齐，未及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊 音阳性。双下肢不肿。患者病情重，预后差，向患者家属交代病情 病情，表示理解，多观察患者病情变化
病程
• 患者诉乏力，食欲睡眠欠佳，大小便正常，查体：神清 ，浅表淋巴结不肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 。心率78次／分，律齐，未及病理性杂音。腹膨隆，肝 脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢不肿。 • 血常规(2014-9-20 8:17:45):白细胞:21.60*10^9/L ↑、中 性粒细胞百分比:87.8% ↑、淋巴细胞百分比:4.1% ↓ 、嗜 酸性粒细胞百分比:0.0% ↓ 、中性粒细胞绝对值 :18.97*10^9/L ↑、嗜酸性粒细胞绝对值:0.00*10^9/L ↓ 、 单核细胞绝对值:1.72*10^9/L ↑、红细胞分布宽度 (SD):52.9fL ↑、红细胞分布宽度(CV):19.0% ↑、血小板 :94*10^9/L ↓ ;
• 2014-09-1710:40 • 护理问题 • • 护理目标 • 护理措施 潜在并发症：有出血危险 患者解少量粘液血便 停止出血 1.药物治疗：遵医嘱给予止血药物应用。 2.给予患者饮食指导，嘱患者进食高热量、高蛋白、精 细易消化食物，保持大便通畅。 3.观察患者大便色、质、量。 4.解释病情，安慰患者，缓解患者紧张情绪。 09-18 10:40 患者大便中未见血液