心房重构的常见病因和影像学研究进展

ａｔｒｉａｌ
ｅｊｅｃｔｉｏｎ ｆｒａｃｔｉｏｎ，ＬＡＥＦ）作为
左心房收缩功能的指标，研究发现在轻、中度［纽约心脏协会 （ＮＹＨＡ）心功能Ｉ／ｌＩ级］心力衰竭患者ＬＡＥＦ是增加的，可 能是左心房扩大代偿性降低收缩缩短率而增加主动排空量， 从而来维持左心室每搏输出量和心输出量。但重度（ＮＹＨＡ 心功能Ⅲ级）的心力衰竭患者ＬＡＥＦ是减低的，说明左心房 收缩功能的衰竭是心力衰竭由中度到重度的标志睇Ｊ。 四、心房重构的常见病因 １．孤立性心房颤动相关的心房重构：快速性房性心律 失常，尤其是心房颤动，是心房重构的最常见病因，可导致 左、右心房均发生电重构，继之收缩重构及结构重构。心房 纤维化对心房颤动的维持起重要作用，证实为阵发性心房颤
ａｔｒｉｕｍ
ｓｐｈｅｒｉｃａｌ
ｉｎｄｅｘ， ｉｎｄｅｘ，
ａｔｒｉｕｍ
ｅｃｃｅｎｔｒｉｃｉｔｙ
ＬＡＥＩ）作为心房几何形态的指标，比容积评估价值更高。随 着左心室舒张功能障碍程度的增加，ＬＡＳＰＩ升高而ＬＡＥＩ减 低，说明左心房发生了几何结构重构，呈球形变的趋势。对 此，可能合理的解释为心房快速适应容量或压力升高的最有 效方式为心房球形变，要先于心房保持原形态扩张∞‘７’。 左心房射血分数（１ｅｆｔ
ｓｔｏｐ
ｓｈｏｐ）心脏磁共振检查
能够完成对心房重构的全面评估，包括形态学和功能学检 测，尤其是纤维化，在临床上有着重要的应用价值。 三、心房重构形态学及功能学指标的研究现状 评估心房重构的常用结构指标有心房直径、面积和容 积，有研究表明３项指标的ＲＯＣ曲线下面积分别是左心房 直径为０．５９、左心房面积为０．６４、左心房容积为０．７１，认为 左心房容积的评估价值最高，心房容积与心室舒张功能呈负 相关。心房容积包括最大容积和最小容积，与左心房最大容 积相比，左心房最小容积能更好地反映左心室舒张功能。最 近研究认为，左心房球形化指数（１ｅｆｔ ＬＡＳＰＩ）和左心房离心指数（１ｅｆｔ
立因子。１２ Ｊ。另一项研究多变量回归分析发现，年龄（≥４０ 岁）、左心房最大容积（ＬＡＥＤＶ≥１１８ ｍ１）、ＬＡＥＦ（＜３８％）为 肥厚型心肌病心房颤动发生的独立预测因子。１“。也有研究 显示，左心室心肌纤维化与ＬＡＥＤＶ呈正相关（ｒ＝０．４１，ＪＰ＝
０．０００
１２７．８）ｍｌ。阵发性心房颤动患者心包脂肪含量仅轻度升 高，与无心房颤动者之间差异无统计学意义。故心包脂肪含 量增多与持续性心房颤动显著相关，而与阵发性心房颤动未 见相关性【‘…。 在心房电机械间隔（ＰＡ—ＰＤＩ间隔）与心包脂肪含量的相 关性研究中发现两者呈明显正相关（ｒ＝０．６４１，Ｐ＜０．００１）， 随着心包脂肪含量增多，ＰＡ—ＰＤＩ间隔延长。有学者将心包 脂防含量分为轻度、中度及重度，发现左心房容积在轻、中度 心包脂肪含量增多的患者间差异无统计学意义，而ＰＡ—ＰＤＩ 间隔却能显示出差异性。ＰＡ—ＰＤＩ问隔截断值取１３０ ｍｓ作 为预测心包脂肪含量重度增多的独立指标。该研究表明，心 包脂肪含量无明显增多者，左心房容积扩大不明显，与ＰＡＴ 含量相关性较低（ｒ＝０．４２０），故左心房容积对预测心包脂 肪相关的左心房损害并非那么敏感，然而ＰＡ—ＰＤＩ问隔可以 检出左心房容积正常但存在心房颤动的患者，其反映心包脂 肪相关的左心房损害比左心房容积更为敏感且方便，可在左 心房发生结构重构前就检测到心包脂肪含量增多所致的心 房轻度损害口”１。 总之，心房重构是神经、内分泌、炎症、氧化应激和机械 等各种因素调控的复杂进程，早期发现并及时干预是可以逆
万方数据
史堡！盘查笪瘟盘查！！！！至！旦箜箜鲞箜！塑ｇ些！』蔓！堕丝：』！堕！！！ｉ：！！！：箜盟！．！ 为８１．３％、特异性为７５．５％，左心房容积≥９９ ｍｌ的敏感性 为８１．３％、特异性为６９．４％。两者的诊断效能相似，复发与 双心房纤维化及双房之问压力的传递相关。９。有学者发现 心房颤动患者房间隔比无心房颤动的患者更厚。左心房纤 维化与房间隔收缩期及舒张期厚度均显著相关。中重度心 房纤维化者（心房纤维化＞／２０％）房间隔收缩期及舒张期厚 度均增加，由此推测心房重构早期，房间隔未受累。所以认 为房间隔厚度可作为监测心房重构和心房颤动进展的标志， 也可作为心房颤动患者射频消融的靶点及指导射频治疗的 能量和时间选择¨…。此研究还表明，心房重构对心室功能 会造成影响，左心房纤维化含量与左心室射血分数负相关， 纤维化越多者左心室心功能越差，提示心房重构可能会触发 和促进心室重构，反过来又会加重心房重构，形成恶性循 环［１０ｊ。 值得注意的是，很多心脏病变可诱导心房颤动，可找到 病因的心房颤动为继发性心房颤动，其与孤立性心房颤动的 心房重构有所不同，对于心房重构的评估指标在孤立性与继 发性心房颤动中是否同样适用尚需进一步研究。 ２。肥厚型心肌病相关的心房重构：肥厚型心肌病不论 流出道有无梗阻，均会发生心室舒张功能障碍，引起心房充 盈压升高而导致心房重构。肥厚型心肌病伴心室纤维化更 易诱导心房重构，增加心房颤动发生风险。肥厚型心肌病伴 心房颤动患者比无心房颤动患者心室纤维化更多，左心房容 积指数也更大’１…。心室纤维化和左心房容积指数均与心房 颤动相关，两者预测心房颤动风险的ＲＯＣ曲线下面积分别 为０．６４和０．７４，多变量回归分析显示左心房容积指数大于
・５６２
主堡！堂堂鳘疸苤查！！！！生ｉ旦筮鱼鲞箜！塑￡！也』堡！型ｉ！！：』！堕！！！ｉ：！！！：箜盟！：！

．综述．
心房重构的常见病因和影像学研究进展
喻思思龚良庚
心房重构（ａｔｒｉａｌ ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ）是近年来提出的新概念，以 往常被忽略，近年来越来越受到重视。凡能引起心房扩大或 形变和问质纤维化的病变，如快速性房性心律失常、肥厚型 心肌病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征、心包脂肪增多症及瓣 膜性心脏病等，都可以引起心房重构。心房重构与心房纤 颤、心力衰竭等不良心血管事件相关，而其反过来又加重心 房重构，形成恶性循环¨。２ｌ。及时控制病因，心房重构早期往 往是可逆的，故早期诊断并进行干预具有重要临床意义。 一、心房重构的分子机制和心房纤维化的机制 在分子机制水平上，心房重构主要为钙超载、。肾素血管 紧张素醛同酮系统、转化生长因子Ｂ、基质金属蛋白酶、炎症 及氧化应激等综合作用导致心房发生不良重构，包括心房细 胞重构和细胞外间质重构，即心房细胞肥大、变性、凋亡或坏 死，细胞外基质降解及合成失调，导致心房扩大和球形变，以 及问质纤维化¨…。 对于心房纤维化的机制，有学者提出了心房选择性纤维 化的观点Ｈ・。研究发现心房和心室在形态、内分泌及纤维增 殖反应中存在差异，心房肌较薄且肌纤维细而短呈网络状， 对各种致纤维化的刺激反应更为敏感和强烈，心房成纤维细 胞增殖活性和含量比心室更多，从而可以解释许多心脏病变 中出现选择性的心房纤维化，即心房比心室更早且更易出现 纤维化。 二、心房重构的无创性检查方法 由于心房重构早期是可逆的，在控制或去除病因后，其 可延缓或终止，因此采用无创性检查方法尽早诊断并监测心 房重构有着重要意义。目前常用的评估方法包括心电图、超 声心动图及磁共振成像。心电图作为心脏常规检查，其从心 房的电学变化间接反映结构变化，常用指标有Ｐ波面积定 量、Ｐ波离散度以及心房电机械间隔时间。超声心动图，作 为直观显示心房结构和功能改变的简便方法，在临床上有着 广泛运用，尤其是超声斑点追踪技术对心房应变改变的研究 已成为热点，但缺点是受分辨率的限制，对心房心内膜边界 的显示欠佳，而且也不能显示心房纤维化。 心脏磁共振具有软组织分辨率高，多参数、多序列及任 意方位成像，无辐射和可重复性好等优势，能清楚地显示心 内膜边界，对心房壁显示良好，并可进行三维重建，在测量容 积上比超声更为准确。５１。而且还能够清晰显示和定量心包 脂肪。尤其重要的是对心房纤维化的检测，不论何种病因导 致的心房细胞外间质容积增大，对比剂排泄延缓，在延迟强 化图像上显示为心房壁的线状或条片状强化。而且通过后 处理容积再现及伪彩技术直观且形象地显示心房纤维化的 全貌，并可对纤维化程度进行定量及等级划分。心房间质纤 维化的有无是指导临床预后判断及治疗决策的重要依据，而 心脏磁共振是目前能够做到很好评估间质重构的无创性影 像检查。总之，行“一站式”（ｏｎｅ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—３７５８．２０１５．０６．０２０
动转为持续性心房颤动的主要机制，慢性持续性心房颤动者 比阵发性者心房纤维化程度更重。 对特发性阵发性心房颤动经肺静脉导管消融后复发的 研究发现，右心房容积≥８７ ｍｌ判断心房颤动复发的敏感性
基金项目：国家自然科学基金（８１３６０２１６） 作者单位：３３０００６南昌大学第二附属医院放射科 通信作者：龚良庚，Ｅｍａｉｌ：ｇｏｎｇｌｌｌ９９９＠１６３．ｅｏｍ
万方数据
５６４・
史堡！坠鱼重痘苤查！！！ｉ芏！旦筮箜鲞箜！塑堡！ｉ！』堡！堕丝：』！堕！Ｑ！！：！！！：塑塑！：！
猝死和慢性心力衰竭）的发生风险增加。有ＭＡＣＣＥ史者与 无ＭＡＣＣＥ史者相比，左心房最大容积、最小容积指数均明 显较高，ＲＯＣ曲线分析显示左心房最大容积≥６２．７ ｍ１，左 心房最小容积指数≥４０．４ ｍｌ／ｍ２预测ＭＡＣＣＥ发生的曲线 下面积为分别为０．８５３和０．８６４，后者的预测能力更强，而左 心房直径与ＭＡＣＣＥ风险未见相关性¨５。 ３，高血压相关的心房重构：高血压患者左心室后负荷 增加，心室舒张功能受损，导致左心房做功增加而诱导心房 重构，可能在无左心室肥厚时已存在左心房扩大。在对高血 压伴心房颤动者心室细胞外容积（ｅｘｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒ ｖｏｌｕｍｅ，ＥＣＶ） 扩大与肺静脉隔离术后心房颤动复发风险的相关性研究中
（２５５．７ ４－１２７．２）ｍｌ，有心房颤动的患者平均为（２８４．８±
１３９．２）ｍｌ（Ｐ＜０．００１）。随着心房颤动的加重，心包脂肪含 量增多，持续性心房颤动的患者心包脂肪含量（３２３．８± １３９．２）ｍｌ，明显高于阵发性心房颤动患者的（２６１．８
４－
ｍｌ／ｍ２为预测肥厚型心肌病心房颤动发生的最可靠的独
５０
・５６３
发现，高血压伴心房颤动者ＥＣＶ值较正常对照者高，ＥＣＶ值 与左心房容积（ｒ＝０。４６，Ｐ＜０．０１）以及左心室质量指数（，＝ ０．４５，Ｐ＜０．０１）呈正相关。多变量回归分析发现，ＥＣＶ值是 心房颤动复发最有力的预测因子，ＥＣＶ值每增加１０％，心房 颤动复发风险增加２９％¨…。 ４．阻塞性睡眠呼吸暂停相关的心房重构：阻塞性睡眠 呼吸暂停可引起一系列机械、血液动力学、化学、神经和炎症 反应，而且胸内压的变化影响动脉跨壁压会使左心室后负荷 增加，综合作用下诱导心房重构。”。 有研究显示接受了２４周连续气道正压通气治疗的阻塞 性睡眠呼吸暂停患者左心房被动射血分数从２８．８％提高到 ４６．８％（Ｐ＝０．０１），主动射血分数从４２．７％下降至２５．７％ （Ｐ＜０．０１）…Ｊ。还有研究运用超声组织多普勒测量心房电 机械激活时间（ＥＭＡＴ），该指标从心电学角度评估心房重 构，发现阻塞性睡眠呼吸暂停患者ＥＭＡＴ更长，其呼吸暂停一 低通气指数（ＡＨＩ）与ＥＭＡＴ及左心房直径均呈正相关。多 变量回归分析发现ＥＭＡＴ为反映ＡＨＩ和左心室舒张功能不 全的独立因子，是预测阻塞性睡眠呼吸暂停相关的心房重构 的良好指标，比左心房直径和容积指数更为敏感¨…。 ５．心包脂肪增多相关的心房重构：心包脂肪增多与炎 症和冠状动脉粥样硬化相关，是各种心血管代谢疾病的危险 因素，可预测心血管事件的发生。心房颤动与炎症有关，心 包脂肪增多可为促炎因子的来源，与心房颤动的发生和维持 有关。研究表明，无心房颤动的患者平均心包脂肪含量为