护理个案外科

护理个案

床号：26 姓名：刘明明性别：男出生地：淮南

年龄：37岁民族：汉单位：无婚姻：已婚

【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。

【婚育史】已婚育，配偶体健。

【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。

体格检查

T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg

神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳

1、右腹股沟肿块1月

2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm 肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。

【鉴别诊断】

腹股沟直疝：疝块位于腹股沟韧带内上方，由直疝三角突出，疝块外形为半球形，基地宽大，还纳后压迫内环不能阻止疝突出。

【诊疗计划】

1、疼痛：与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。

2、知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识。

3、体液不足：与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。

4、潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。

【护理目标】

1、患者自述疼痛得到缓解或控制。

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③术前灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及便秘

(2)术后

①体位与活动：平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般于术后3～

5天考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可考虑早期离床活动。

②防止剧烈咳嗽：术后注意保暖，防止受凉；指导病人咳嗽时用手掌按压、保护切口。

③保持排便通畅：给与便秘者通便药物，嘱病人勿用力排便。

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（3）进手术室前排空小便或手术中置导尿管，以防术后排尿困难及术中误伤膀胱。【健康教育】

1、3个月内应避免重体力劳动或提举重物。

2、注意避免腹内压增高，如剧烈咳嗽、便秘等。

3、若疝复发，及时就诊。

4、保持大便通畅，多饮水，多食水果、蔬菜。

要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能发生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。

2.对各类紧急情况有应急预案

为确保病人住院期间的安全，病人入院后护士即根据病人的病情，结合病区环境做出初步评估。科室必须健全住院患者紧急状态时的应急预案，确保安全防范措施的落实。

3.重视风险意识、法律意识教育

又要避免护士长期处于紧张、疲劳状态而发生差错事故。当使用新的医疗仪器或开展新治疗、新检查时，组织全体护士认真学习以掌握新知识、新技能。科室建立交接班前的自查制度，以便及时发现问题并纠正