宫外孕CT诊断

(3)子宫稍增大或正常，宫外孕妊娠与正常妊娠一样，在 孕激素的作用下， 子宫肌细胞增大，子宫壁增厚，但 宫腔内未见妊娠囊，增大的子宫体积比正常宫内妊娠 要小。
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右侧附件区囊性包块，内见结节状胚芽结构， 盆腔内积液（ 血）。
左侧附件区形态不规则的囊性包块，壁不完整，说明胚囊已 破裂；
示右侧附件区混合型包块，以高密度为主，夹以条 片状低密度影。
卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及子宫残角等，其中输卵 管妊娠约占宫外孕的 95% 以上；在输卵管妊娠中，输卵 管壶腹部妊娠者约占 （50% ～ 70% ），其次为峡部， 约占（30~40%）；伞部、间质部最少见，约占 （1~2%）。由于输卵管管壁薄，远不如子宫壁肌层坚韧。 输卵管黏膜只有表层， 缺少黏膜下组织。当妊娠时也不 能形成完好的蜕膜反应，以抵抗滋养层细胞的侵蚀。
33例CT平扫表现
附件区11 例患者左侧附件区见一长径1.0 ～ 6.0cm 的混杂密度 包块，低密度孕囊影 CT 值约为 10 ～ 30Hu，高密度出血灶 CT 值为 80 ～ 90Hu ( 图 1，、2，、3) ;2 例患者左侧附件区仅见 一长径 1. 5 ～3. 0cm 稍低密度孕囊影，CT 值为10 ～ 30 Hu ( 图4); 18 例患者右侧附件区可见一长径 1.5 ～ 3.0cm 的低密度 孕囊影，CT 值为 10 ～ 20Hu，其周围见长径 3. 0～ 6． 0cm 的高密度出血灶，CT 值为 70 ～ 90Hu ( 图 5，、6) ;2 例患者 右侧附件区可见一直径约 2． 8cm 的孕囊影，其内见液平面， 上方为低密度 CT 值为 10 ～ 20Hu，下方为高密度积血 CT 值 为 70Hu( 图 7a，、7b) 。
宫外孕的CT诊断
博白县人民医院放射科 郑凯
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概述
妇科急症是指与女性生殖系统相关、严重威胁妇 女生命安全的急性病症，包括：妇科急腹症和阴 道不规则出血（流产和功能性子宫出血，等）。
妇科急腹症指因妇科疾病引起的剧烈急性腹痛。 可以是原有疼痛突然加剧，或原无疼痛而突然发 生。包括： 炎性急腹症 出血性急腹症 机械性急腹症 损伤性急腹症，等
④子宫影稍大但与妊娠月份不符或形态、大小未见明显异 常。 ⑤附件区不规则低密度囊状影伴周围混杂密度灶是 CT 诊断宫外
孕的重要依据。 ⑥宫内有节育环也可发生宫外孕，不能轻易排除宫外孕的可能。
Hale Waihona Puke Baidu
宫外孕鉴别诊断
黄体破裂:同样具有内出血症状及体征，但多发生在月经中期，且往往发 生在性交之后而无闭经及早孕反应，亦无阴道流血。
图5CT平扫见盆腔内子宫增大，右侧附件区混杂密度肿块，囊壁不规则 ，高密度结节状出血及液性低密度（↑） 手术证实为输卵管伞端妊娠（图7为类似病例），宫外孕破裂，胎周及盆 腔内出血征象。
图6胚胎死亡征象。CT增强见子宫增大，宫内金属环周围高密度伪影，左侧附件区直径约 1.5cm不均匀的花环状强化，花环旁液体较少，周围较多强化血管，近胚囊侧变细、中断， 远端扭曲、扩张（↑）。手术证实为陈旧性宫外孕（是指输卵管妊娠流产或破裂后，很多患者会出现反
①附件区见大小不等的低密度孕囊及胚胎组织影，CT 值为 10 ～ 30Hu，根据孕囊的位置可推测妊娠的部位，为临床选择术式提供 依据。
②妊娠破裂后的出血灶与孕囊一起在盆腔内附件区或子宫周围形 成的混杂密度包块，低密度 CT 值为10 ～ 30Hu，高密度 CT 值为 65 ～ 90Hu。
③盆腔积血或集液，以子宫直肠隐窝多见，其次为道格拉斯窝， 见 CT 值为 65 ～ 90Hu 较高密度出血灶或 CT 值为10 ～ 30Hu 的 稍低密度液体影( 低密度影可能为盆腔炎性液体积聚而血液未积聚 该处所致)。
时间(即孕卵发育了多久时间) 对应的包块成分及是否有破 裂出血密切相关，可表现为囊性 、 囊实性(胚囊型)和不均 匀软组织密度 。 胚泡形成初期(受精后第5天~停经50天之前），多呈薄壁 规整的囊性包块，大小多≤ 2cm 。 囊实性(胚囊型) 期，多为停经 50 天后至90天之前，其大 小约为2～4cm，囊泡的一边可有新月形增厚或壁结节， 代表胚盘或胚芽结构。
图6
图7a 7b 右侧附件区隐约可见一直径约2.8cm 的囊状影，其内见有液平 面，上方为低密度 CT 值为 10 ～ 20Hu，下方为高密度积血 CT 值为 70Hu，盆腔内子宫周围见大片状高密度出血灶。手术为右侧输卵管壶腹 部妊娠破裂，左侧输卵管伞端闭锁，盆腔积血约700mL。
图7a
图7b
宫外孕CT 平扫表现有以下6点。
女性一生经历新生儿期、幼儿期、青春期、性成 熟期、更年期及老年期。
青春期---更年期是妇科急症的高发期。
2013-10-22
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CT优势
作为临床常见疾病之一的妇科急腹症，其病因较为复杂，临 床表现变化多样，在症状不典型时进行临床诊断，其诊断正 确率不高，很容易与外科急腹症状混淆，造成误诊和漏诊。
宫外孕
三大症状：
停经：多数病人有停经史，破裂或流产多发生 在40-60天
腹痛：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一侧 突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时可出现 上腹痛，全腹痛。
阴道出血：可少量，表现为“月经不规律”； 亦可突然大量阴道出血。
实验室检查：HCG增高
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宫外孕CT征象
(1)盆腔包块—直接征象： 包块位置多毗邻子宫，位于左右侧后方，CT表现与就诊
复内出血症状，这样很容易导致盆腔内血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，当这种情况发生时，临床上就将
之称为陈旧性宫外孕），卵巢妊娠。
图8宫外孕并发输卵管积液。CT平扫见子宫增大，右侧附件囊性肿块， 其内不均匀胚芽结构，并见子宫角延续
下来一条长而宽的管状液性密度（↑），与胚囊相连，且勾画出伞端妊娠 的负影。
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常见妇科急腹症的原因
妇科急腹症多发于性成熟期 常见疾病包括： ➢ 异位妊娠（宫外孕） ➢ 黄体囊肿破裂 ➢ 卵巢肿瘤蒂扭转 ➢ 急性盆腔炎(输卵管卵巢脓肿) ➢ 子宫内膜异位囊肿破裂 ➢ 子宫肌瘤嵌顿、变性 ➢ 子宫破裂，剧烈痛经 ，等
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宫外孕
发生在宫腔内膜以外的妊娠称为异位妊娠/宫外孕。 近年来，宫外孕发生率呈上升趋势，发生部位有输卵管、
图2
图 3 左侧附件区见大小 6.0 × 3.2cm 的混杂密度包块，边界不清，其内 见 CT 值 70 ～ 90Hu 的高密度出血灶。子宫直肠隐窝见高密度积血。手 术为左侧输卵管壶腹部妊娠破裂，盆腔积血约 500mL。
图3
图 4 左侧附件区见一大小 2.7 × 1.9cm 稍低密度孕囊影，CT 值为 10 ～ 30Hu，手术为左侧输卵管壶腹部妊娠未破裂。
图 1 左侧附件区见一大小 4.7 × 3. 6cm 的混杂密度包块，低密度孕囊影 CT 值 约为18Hu，高密度 CT 值为80 ～ 90Hu。子宫后方亦见CT 值约为 90Hu 的高密度灶。
图1
图 2 盆腔左前方见一大小 5.1 × 4. 9cm 的混杂密度包块，低密度孕囊影 CT 值为10 ～ 30Hu，高密度 CT 值约为80 ～ 100Hu。盆腔子宫直肠隐窝 见有积液。
不均匀软组织包块出现更晚，常为停经3个月左右，有些 包块内可见完整成形的胚胎及胎盘。
异位妊娠 在此阶段常因供血不足而中止妊娠 。
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宫外孕CT征象
异位妊娠破裂出血时，破裂后妊娠囊呈不规则囊性结 构，如反复出血呈混合性包块，以高密度为主，其间 夹杂条状低密度影， 主要由血疑块及妊娠组织组成。
(2) 盆腔积液或积血—间接征象 是异位妊娠破裂出血的 征象；液体多先聚集在子宫直肠窝内，其次为道格拉 斯窝,多呈高密度。当出血量增多时，可弥散于盆腔及 肠管间隙，甚至腹腔内。随出血时间长短可呈低密度 或高 、等、低混杂密度。
急性输卵管炎:有急性腹痛，体温升高，但一般无闭经及早孕反应，后穹 隆穿刺能抽出脓液。
卵巢囊肿蒂扭转:常有腹痛发作或腹部包块史，无闭经或早孕反应，CT 表 现为囊肿壁模糊，周围有渗出表现。
经血逆流:可发生在人工吸引流产术后，常伴有子宫后屈、宫颈管或宫腔 粘连、月经复潮时经血倒流。血液 经输卵管进入腹腔，刺激腹膜引起急 性腹痛，甚至可 经后穹隆抽出血液而误诊为输卵管妊娠破裂所致的 内出 血。要仔细询问近期曾否进行人工流产术。扩 张宫颈可见由子宫流出少 量积血，就可明确诊断。密切观察，症状逐渐减轻而至消失。
图3 CT平扫见子宫增大，左侧附件区1.5cmX2.7cmX3.0cm囊性肿块，囊内 近外侧见略高密度结节状胚芽结构（↑）， 囊内及盆腔积血。手术证实为输卵管妊娠。
图4胚胎停止发育征象。CT平扫见盆腔内子宫增大，左侧附件区直径约 2.5cm的类圆形囊性肿块，壁完整，
不均匀增厚，密度增高，呈“面包圈”样改变，其后壁见斑点状高密度 （↑）。
女，23岁，停经50天，腹痛1天余。诊断：右侧输卵管宫外孕 并破裂出血。（相当于孕7+周）
右侧附件区囊实性包块，囊泡的一边可见壁结节， 盆腔及腹腔内积液（血）。
女，42岁，因停经57天，反复阴道流血23天，腹痛15天余入 院；诊断：左侧输卵管间质部宫外孕并破裂出血。
左侧附件区混合型包块，以高密度为主，夹以条片状低密度影。子宫 稍增大。
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宫外孕
输卵管壶腹部妊娠流产或破裂一般发生在妊娠 8 ～ 12 周， 峡部妊娠破裂一般发生在妊娠 6 周左右。间质部妊娠破裂 出现较晚可达妊娠 16 ～ 18 周时方出现。
宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹症之一。 发生于育龄女性。女孩13~15岁月经开始来潮，
妇女绝经年龄通常在45~55岁之间。
女，年龄34岁，因停经2月，阴道流血1月，腹痛一天入院。诊断：左侧 输卵壶腹部宫外孕破裂出血。
女，28岁 停经后49天，诊断：右侧输卵管宫外孕。右侧 附件区囊性包块，子宫稍增大，宫腔内未见妊娠囊。
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以下是因急腹症,实验室检查和B超检查仍不能确诊为宫外孕 而行 CT 检查，对33 例输卵管妊娠的 CT 表现进行分析的文 献摘要。
在定性分析急腹症的病因时，由于腹部组织器官之间难以对 比，如使用传统的检测方法如X射线法，会使得诊断准确率 不高。
B超检测相比简单易行，但缺点是B超检测容易受肠内环境和 患者的体质的影响。
CT扫描检查，扫描时间较短，准确率大大提高，而且扫描的 范围也大大提高。
目前CT扫描成为妇科急腹症最常用的检查方法，在妇科的急 腹症诊断中临床价值较高。随着近几年来，各大医院不断普 及CT检查，从而显著提高了妇科急腹症的诊断准确率。
图1、图2示，右侧附件区囊实性结构，内见完整成形的胚胎 及胎盘，子宫增大受压，宫腔受压变形；盆腔少许积液（血 ）。
图一
图二
图1、2宫外孕的直接征象。CT增强见子宫增大，右侧附件区囊性梭形包 块，壁完整，大小约1.2cmX2.2cmX2.0cm, 囊内见强化的条状血管及结节状胚芽结构（↑），手术证实为输卵管妊娠 。
图4
图 5 右侧附件区可见一大小 1.5 × 2.0cm 的囊性低密度孕囊影，CT值为 10 ～ 20Hu，其周围见大小 3.9 × 5.4cm 的高密度出血灶，CT 值为 70 ～ 90Hu。手术为右侧输卵管壶腹部妊娠流产，腹腔积血约500mL。
图5
图 6 子宫前上方见一大小 12.1 × 6.0cm 的混杂密度包块，以高密度为 主，低密度孕囊影 CT 值为 30 ～ 40Hu，高密度 CT 值为 80 ～ 90Hu。道 格拉斯窝内可见 CT 值约 88Hu 的高密度出血灶。手术为右侧输卵管壶 腹部妊娠破裂，左侧输卵管慢性炎症，腹腔积血约 2200mL。
1 一般资料 33 例女性患者，年龄17 ～ 39 岁，平均 25 岁，均经手术及组织病理学证实为输卵管壶腹部妊娠，其 中右侧 20 例，左侧 13 例。19 例临床疑为宫外孕经实验 室检查和 B 超检查仍不能确诊者而行CT 检查，14 例患者 因急腹症入院。8 例患者停经史不明显;10 例患者有无痛 性阴道不规则流血史;15 例患者停经40d 左右，其中2 例 患者无明显不适。14 例患者无明显诱因突然感觉下腹撕 裂样疼痛，并呈持续性，急诊入院行CT 扫描。19 例患者 B 超提示宫内无孕囊，其中 9 例患者附件区无特殊变化， 子宫直肠隐窝因肠气干扰而显示不清;10 例患者双侧附件 区显示不清，子宫直肠窝可见大小不一的游离暗区。33 例患者中16 例 HCG 阳性，4 例 HCG 阴性，13 例CT 扫描前 HCG 实验未做。