手术治疗下颌骨骨折45例临床观察

手术治疗下颌骨骨折45例临床观察
作者：梁鸣
来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第11期
【摘要】目的对在基层医院进行手术治疗的下颌骨骨折病例进行回顾性分析和总结。

方法采用钢丝、钢板等内固定治疗方法治疗下颌骨骨折。

结果骨折对位准确、解剖复位良好、固定牢固、早期可颞颌关节功能锻炼、咬颌关系和功能恢复良好，无并发症和后遗症。

结论早期开放手术内固定治疗下颌骨骨折可使骨折复位、固定牢靠；尤其是应用微型钛钢板内固定治疗下颌骨骨折，具有无须长期颌间牵引、颞颌关节可行早期功能锻炼、能使咬颌功能早期恢复等优点，对患者的功能恢复具有较大的好处。

【关键词】下颌骨骨折；切开复位；内固定；功能锻炼
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.162文章编号：1004-7484（2013）-11-6427-02下颌骨骨折是基层医院颌面部外伤中常见的损伤，多由直接暴力造成，其骨折发生率高，约占颌面部骨折的50%以上[1]。

其治疗方法多种多样，目的都是使下颌骨骨折能达到稳固的内固定，以利于骨折的早期愈合、功能的早期恢复。

本文笔者总结经手术治疗的45例下颌骨骨折患者，获得满意效果，现报告如下：1资料与方法
1.1一般资料本组收集近年来病例45例，其中男性37例，女性8例。

最大年龄72岁，最小年龄3岁，其中小于5岁2例（均为开放性下颌骨骨折）。

合并有下尖牙缺损、松动、部分离断3例。

其中：一般情况下，应用单一微型钛板螺钉内固定；应用双钢板内固定单纯性骨折的病例5例；应用双钢板内固定多段粉碎性骨折7例；多段粉碎性骨折最多用4块微型钛板螺钉内固定。

1.2致伤至求诊时间受伤到本院求诊时间30min-3d。

手术时间：伤后最快1.5小时，最迟20天。

开放性骨折损伤病员除3例并存有重要器官损伤早期行局部清创缝合术外，其余均在第一时间内急诊手术；部分闭合性骨折在伤后5-7天局部消肿后再手术治疗。

1.3治疗方法
1.3.1术前准备①常规摄下颌部X光片和CT三维重建片，确定骨折部位、骨折线方向及移位情况，合并颅脑外伤、胸腹部外伤者常规拍头部、胸腹部CT并常规进行化验室的检查。

②；术前局部临时外固定下颌部，预防过度活动和减轻肿胀，静滴药物防止水电解质平衡紊乱。

③合并伤者，经抢救，病情稳定后再考虑下颌部骨折的手术治疗。

1.3.2切口选择①口内前庭沟切口：主要用于下颌部颏部骨折（下颌部正中联合部）且局限于应用微型钛板螺钉内固定。

②口外隐蔽切口：除下颌部正中联合部骨折外的其它部位骨折均
应用此类切口；髁状突骨折选用耳屏前纵切口。

对于开放性骨折，尽量利用原软组织创口，或适当延长创口作为手术进路，以减少不必要的面部疤痕形面的机会。

1.3.3手术方法暴露术野显露骨折线，清除骨折断端钳卡肌肉组织，直视下使骨断端解剖复位：①钢丝内固定：用克氏针离骨折线两侧约1-1.5cm左右由前向后钻孔，用0.5mm钢丝自外向内穿入，跨过骨折线呈“8”字结扎，拧紧钢丝固定，通过观察口内牙合关系是否正常和骨折断端是否对合正常，必要时可行多股钢丝内固定；其中4例术后辅以齿间钢丝固定；②单钢板内固定：根据骨折的形态和骨折部位，选择用适合的钢板并对钢板稍加矫形，使钢板紧贴骨皮质，用螺钉内固定。

③双钢板内固定：a、对于下颌部正中部骨折并有下尖牙缺损、松动、部分离断者，采用下颌部正中部平行双钢板内固定，钢板间距约在0.5-0.8cm之间；b、下颌部正中联合部骨折、在下颌骨骸部前方采用直型微型接骨板螺钉内固定，加下颌弓处用弧形微型钢板螺钉内固定，形成一种立体的钢板、螺钉三维内固定；C、多钢板在不同的骨折部位和平面上内固定者4例，使骨折断端能形成一种相对稳定的立体三维护的内固定。

③口外切口病例均采用了无损伤缝合线皮内缝合的办法关闭切口。

术中常规摄X线全颌曲面断层X光片，以了解骨折复位和内固定情况。

1.4术后治疗①常规抗炎治疗以预防切口感染；对症治疗；防治并发症。

②术后第二天，一般情况好者，可以进食流质饮食，逐渐过度到半流质饮食，进食后注意口腔卫生。

禁止进食硬质食物，防止骨折内固定松动移位。

③钢板内固定和钢丝内固定者，一般情况下，疼痛缓解后第二天即可以适当进行早期颞颌关节适当功能锻炼。

2治疗效果
本组42例得到随访，术后3个月复查开口度均恢复到3.7cm或以上，咬合关系均能恢复正常关系。

X线检查，骨断端均达到良好的复位固定，骨断端无骨吸收现象，内固定无松脱。

综合治疗后，6至8个月骨性愈合再次手术取内固定物，但口外切口出现小疤痕，有影响美观。

3讨论
3.1下颌骨骨折在基层医院比较常见，早期及时选择合适的手术方式和固定办法治疗，对能否最大限度地保留和恢复下颌的咬颌的功能、提高患者的生活质量都显得至关重要。

坚强的内固定能够使骨折断端达到三维的稳定性，固定后的骨折难以再发生移位。

由于术后，骨折的复位是否达到要求，直接影响到咬颌功能和颞颌关节功能，因此对于手术的要求的精度高，必须使骨折断端达到解剖复位[2]，本组病例遵循了目前所倡导的治疗原则[3]：①解剖复位，同时恢复咬合关系；②功能性稳定固定；③无创外科，重点强调保存血运，保存骨膜；④无痛性早期功能运动：目的是避免颌间固定，允许早期主动运动，实现局部静止和整体运动相结合。

本组病例中，骨折切开复位骨间钢丝内固定4例，微型钛板螺钉内固定36例，尽管都取得了一定的手术效果好，但与微型钛板螺钉内固定治疗下颌骨骨折组相比，其具有能达到稳固的内固定、颞颌关节能早期进行功能锻炼、咬颌功能及早恢复等优势。

另外，可在直视下使骨折达到精确的解剖复位，不需剥离下颌骨内侧面骨膜，保护了在骨折愈合过程中起重要作用的骨膜血运，从而有利于骨折愈合。

同时，一般情况下，疼痛缓解后第二天即可以适当进行早期颞颌关节适当功能锻炼，对于最大限度地恢复颞颌关节功能有较大的好处；术后可早期进食物，可以避免因术后限制颞颌关节的活动影响到患者进食困难、出现水电解质功能紊乱、营养不良、切
口愈合不良、骨折延期愈合等并发症，我们认为此种办法有其优点，应该值得在临床中提倡应用，因此，主张下颌骨骨折应该早期手术治疗，早期坚强的内固定是减少并发症的关健。

3.2下颌骨骨折的传统治疗方法是钢丝结扎固定，其具有操作简单、手术风险小、技术要求不高、易于掌握，一般的基层医院完全可以开展。

从本组的2例骨折手法复位齿间钢丝内固定、3例骨折手法复位上下牙弓夹板内固定采用了此种治疗办法来看，尽管也取得了一定的治疗效果，无重大的术后后遗症发生，但是，在理论上的齿间的固定强度欠佳，早期颞颌合关节活动后有可能使骨折容易移位，术后达不到预期的目的；尤其是应用传统的骨折手法复位上下牙弓钢板颌间内固定治疗的病例，其最大的不足之处是：固定后患者张口困难进食困难、语言交流困难、下颌不能早期运动、不利于颞颌关节功能的早期恢复、咀嚼功能有可能出现障碍等，容易出现水电解质功能紊乱、营养不良，容易导致骨折延期愈合。

因此，笔者认为，就目前的总体要求而言，这种内因定治疗的办法在目前并不是一种优先考虑的办法。

有学者认为，对于儿童下颌骨骨折多采用保守治疗[4]，其对复位和咬颌关系的恢复要求比成人低，多采用保守治疗，我们也同意此观点，但本组两例的儿童下颌骨属开放性骨折，骨折错位明显，保守治疗不利于护理和恢复，另外，伤口缝合需要在麻醉状态下进行处理，因此，在彻底清创的基础上行钢丝跨过骨折线呈“8”字结扎内固定治疗，操作简单、风险小、技术要求不高，同时，因其咬颌力度相对于成人差，可以达到一定的固定目的，可减少保守治疗的并发症，更有利于切口处理和骨折的愈合，更符合术后护理工作要求。

因此对于小儿的下颌骨骨折的治疗方法选择上要根据小儿的生理特性、具体的伤情来决定治疗办法，对小儿的伤情恢复更有利。

但是，应当注意到，由于小儿的生理特点，骨性合合后，应当及早取出内固定，以免影响小儿骨的生长发育。

3.3早期手术治疗时机选择也是减少患者痛苦的关建由于下颌骨骨折后，患者的咬合功能受到不同程度的影响，不能正常进食，形成进食困难，甚至有可能出现水电解质平衡紊乱，所以，对外伤性开放性下颌骨骨折时的急诊手术时间要及时，选择合适的手术时机，尽量做到进行早期手术清创、固定，通过早期治疗、以达到早期愈合和功能的重建的作用。

本组病历例中开放性骨折29例，均能在第一时间内进行手术干预，26例采取了手术内固定，取得了很好的治疗效果。

因此，我们认为治疗外伤性开放性及或粉碎性下颌骨骨折关键在于早期彻底清创和及早进行准确的复位、内固定，术中术后合理使用抗生素，可以避免伤口感染及促进伤口愈合，并应早期进行锻炼，以恢复咬颌功能，可以减少并发症的发生。

3.4切口的选择和缝合方式是确保术后尽最大限度保持外观的重要办法下颌骨体部及下颌正中部的骨折可从口内黏膜切口，可消除患者对颌下切口形成的瘢痕及面神经损伤造成的顾虑，术后面部不遗留疤痕，增加了美容效果，所以我们对于下颌部正中骨折一般口内切口选择牙槽黏膜上，这样有利于伤口的缝合和愈合，我们也认为此种方法可行性强，效果理想。

对于口外切口的缝合，我们采用的皮内缝合办法，尽最大的能力减少局部疤痕的形成的可能，减少了影响美容的因素。

3.5双钢板及多钢板固定与单钢板、钢丝内固定的比较本组的下颌骨骨折，部分采用了双钢板及多钢板固定治疗，具有更坚强的三维内固定的结构，比用单钢板结合钢丝或单纯钢丝固
定更为稳定。

对于超早期的颞颌关节功能活动提供了可靠的理论基础，可最大限度地减少了术后并发病的发生。

在治疗过程中，我们认为治疗时需注意：①开放性骨折清创要彻底、骨折复位要满意。

②固定器材的选择要坚强，条件允许的可早期应用双钢板平行或立体固定，以期能达到位三维固定，可以早期功能锻炼、早期进食，减少术后并发症。

钻孔要一次成功，避免重复钻孔，防止骨道过大，拧入的螺钉松而影响骨折的稳定性，减少钢板和螺钉松脱的机会。

③口外切口尽可能隐蔽，术后尽量应用皮内缝合，尽量减少术后出现皮肤疤痕。

④早期指导下颌功能锻炼，减少颞颌关节功能紊乱。

⑤对于开放性骨折，应尽量利用原软组织创口，或适当延长创口作为手术进路，可以减少术后疤痕形成而影响美观。

但是手术内固定也存在一定的缺点：①骨折愈合后需要二次手术取钢板、在面部也有可能遗留有手术的疤痕而影响美观等。

②对于费用问题，有学者认为：但由于费用高昂，在经济欠发达地区推广有一定困难[5]，尤其采用的双钢板或多钢内固定时的高额的内固定器材的费用更明显，我们也有同样的感受，因此，对于经济条件一般的患者，合理选用内固定器材，只要达到理想的复位、固定的目的，也是临床医师需要考虑的问题。

③对于髁状突骨折的手术与否问题：关于髁状突骨折的治疗历来存在着手术与非手术治疗的争论，其传统方法是用不锈钢钢丝结扎内固定，操作难度大，固定不牢靠[6]，但应用小型钛钢板内固定手术治疗具有手术简便、固定坚固复位好、无排斥反应、可早期开口练习等优点，小型钛钢板内固定取得了满意的效果，未见有不良反应[7]。

本组髁状突骨折病例均采用了微型钛钢板内固定治疗，未见有并发症和后遗症发生，因此，笔者认为，只要明确诊断有成角、移位的髁状突骨折，在熟悉解剖的基础上，积极的手术内固定治疗仍不失为一种有效的减少后遗症治疗方法，可以减少因骨折对位对线欠佳的颞颌并节功能紊乱因素，其面神经损伤及腮腺损伤的并发症是可以防范的。

综上所述，笔者认为，在附合手术条件的情况下，应该以积极的态度进行手术干预，只要有明确的手术指征，无手术禁忌症，及早采用微型钢板内固定对下颌骨骨折进行不同角度的、坚强的内固定，对于骨折的稳定性而言有相当大的作用，同时，早期手术后可以早期进行下颌部的早期功能训练、早期能恢复下颌的咬颌功能、早期恢复患者的进食功能，减少后遗症，减少因下颌骨骨折而影响到患者的生活质量。

参考文献
[1]邱蔚六，主编.口腔颌面外科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，1998：544.
[2]石达山，王珏.坚强内固定治疗下颌骨骨折78例[J].中国医药导报，2008，5（17）：55.
[3]刘彦普，雷德林.下颌骨折的坚固内固定治疗[J].实用口腔医学杂志，2000，6（5）：412.
[4]王来祥，程庆涛.徐州医学院学报，2009，29（2）：103.
[5]辛华章，农林.下颌骨骨折45例临床治疗体会.右江民族医学院学报第6期，2002：678.
[6]周小军.颌面骨折684例的诊疗分析[J].中国中西医结合耳鼻喉科杂志，2007，15（2）：132-134.
[7]岳亚东，张留，成盛红.小钛板坚固内固定治疗下颌骨髁状突骨折11例.中国煤炭工业杂志，2009.1，1（12）：103.。