普外科电子病历模板——胆囊切除术后

住院病历
病史
主诉:右上腹痛1天，伴恶心
现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，
做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提
示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，有子女，配偶体健。

月经史:患者为男性。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：
体格检查
生命征：体温℃脉搏次/分呼
吸次/分
血
压/
mmHg
一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分
泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇
红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，
双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。

肺部：
视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常
触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：呈清音
肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10
肋间
移动度：右 6 cm，左
6 cm
听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，
语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏：
视诊：心尖搏动未见异常。

心前区隆起无。

其他部位无异常搏动。

触诊：心尖搏动未及异常。

在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。

未及震颤，未及胸膜摩擦感。

叩诊：相对浊音界正常，如右表：
听诊：心率次/min ，心律齐
心音S1正常S2正右肋间左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线cm。

常A2＝P2
S3 无S4 无
无额外心音，无奔马律，无开瓣音，
无杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未
及大血管枪击音。

腹部：见专科情况
生殖器：未查
直肠肛门：未查
脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。

其他：无。

专科检查
巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。

肝脏：肝脏未触及。

胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。

叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：肠鸣音正常。

辅助检查
腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。

胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。

最后诊断: XXXXXXXXXXXXXXXXX 诊断：XXXXXXXXXXXXXXXX
医师签名：XXX 医师签名: XXX
日期：XX-XX-XXXX 主治医师签名: XXX
住院电子病历
病程记录
姓名: 陈XX 科室: 普外科床号: 17 住院号: 0000040296 2009-12-25 15:54:25 首次病程记录
患者以“右上腹痛1天，伴恶心”为主诉入院。

(一) 病例特点：
1、老年病人，急性病程
2、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

3、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

4、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。

肝脏：肝脏未触及。

胆囊：胆囊未触及，M urphy征(－)。

叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：肠鸣音正常。

5、辅助检查：腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙，囊内见多个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。

胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。

(二) 诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断：
胆囊结石伴慢性胆囊炎
高血压病
浅表性胃炎并HP（+）
诊断依据：
1、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无
后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”。

2、既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

3、查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁
静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。

肝脏：肝脏未触及。

胆囊：胆囊未触及，Mu rphy征(－)。

4、辅助检查：腹部彩超：胆囊轮廓清晰，大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙，囊内见多
个强声回光团，较大约9×7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动。

胃镜检查：浅表性胃炎伴HP感染。

二、鉴别诊断：
1、胃十二指肠溃疡：患者可以反复出现上腹部不适，胀痛，但腹痛多与饮食变化有关，且患者常有反
酸嗳气病史。

胃镜可以鉴别。

2、右肾结石：患者可以出现右上腹痛，但腹痛常常较剧烈，同时伴有后腰部痛，腹痛向右下肢发散，
时伴有尿频尿急改变，B超可以鉴别。

（三）诊疗计划：
1，进一步完善检查明确诊断。

2，请上级医生会诊。

3，做好术前准备。

择期手术。

医师签名：XXX
手签：
姓名: 陈XX 科室: 肝胆外科床号: 17 住院号: 0000040296 2009-12-28 11:00:20 术前小结
患者陈桂芬，男，70岁。

入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病
病历摘要: 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏
右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

术前诊断:
拟手术日期:
拟施手术名称:
麻醉方式:
注意事项:
相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，因患者年龄较大，腹腔镜手术风险较大，易出现术中术后并发症，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。

医师签名：
手签：
姓名: 陈XX 科室: 肝胆外科床号: 70 住院号: 0000040296 2009-12-29 00:00:58 术后首次病程记录
患者于今日时分在全身麻醉下行“经腹腔镜胆囊切除术”。

全麻成功后，病人仰卧位，常规消毒铺巾；取脐下0.5cm处1cm横切口，建立气腹（注气2.4L、腹内压12mmHg），穿刺置镜头。

分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口，穿刺置电凝钩及操作钳，取头高脚低，右侧抬高位；术中见胆囊大小约8cmx2cm，表面光滑，与周围组织少许粘连，胆囊三角周围无明显渗液，胆总管显露良好、无扩张；解剖胆囊三角：胆囊管内侧分离出胆囊动脉，置一Hemo-lok夹，离断胆囊动脉，游离出胆囊管，直径约0.3cm. 于距离胆总管1cm 处置一枚钛夹，近端置一Hemo-lok夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊；胆囊床充分电凝止血，观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出，术野及腹腔无活动性出血，脐下切口取出胆囊。

清点器械、纱布无误，脐下、剑突下切口分层缝合，皮肤用；手术标本：胆囊内壁毛糙，未见明显新生物，内有大小约 cm 结石颗。

胆囊送病检；手术顺利，术中及手术结束时病人生命体征平稳，麻醉效果满意。

出血少、未输血，输平衡液1000ml；手术顺利结束，患者安返病房，抗炎、补液、止血、对症治疗，注明术后应观察和处理的重点，需向值班医师交待的内容
医师签名：XXX
手签：
姓名: 陈XX 科室: 普外科床号: 住院号:
2010-01-9 11:40:56 术前小结
患者陈桂芬，男，70岁。

入院诊断: 胆囊结石伴慢性胆囊炎
病历摘要: 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

完善临床检查后并于2009-12-29日在全麻下行胆囊切除术，术中顺利，术中上腹部探查未见明显异常，术后给予对症治疗，术后第三天出现腹胀明显，伴腹部阴痛，急诊行腹部CT检查，提示小肠扭转，并实验室检查提示D二聚体明显升高，因未见明显肠壁血运障碍，故暂行给予对症治疗，观察病情变化，观察期间，患者自觉腹胀腹痛症状明显好转，腹部膨隆减少，肠鸣音恢复，并自诉已经排气；今日下午患者突然自觉腹痛剧烈，伴大汗淋漓，腹部膨隆加重，请普外科会诊后，考虑存在肠穿孔、肠坏死可能，向家属交待病情后，拟行急诊剖腹探查手术。

术前诊断: 腹痛待查：绞窄性肠梗阻，肠穿孔，胆囊切除术后
拟手术日期:2010-1-9
拟施手术名称:剖腹探查
麻醉方式:全麻
注意事项:
相关术前检查的结果提示无手术禁忌，术前已经备皮、术前请麻醉科会诊，术前、术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，患者及其家属表示同意理解，并同意手术及输血，并签字为证。

医师签名：XXX
手签：
姓名: 陈XX 科室: 普外科床号: 17 住院号: 0000040296 2010-01-10 00:39:44 转出记录
陈桂芬，男，70岁}。

入院日期：2009-12-25 13:23:24 转出日期：2010-01-10 00:39:44
入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎
目前诊断：回盲部小肠穿孔全腹腹膜炎胆囊切除术后
入院情况：该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常；既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好；查体：巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。

肝脏：肝脏未触及。

胆囊：胆囊未触及，Murp hy征(－)。

叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：肠鸣音正常。

治疗经过：患者入院后。

给予完善临床检查后并于2009-12-29日在全麻下行胆囊切除术，术中顺利，术中上腹部探查未见明显异常，术后给予对症治疗，术后第三天出现腹胀明显，伴腹部阴痛，急诊行腹部CT 检查，提示小肠扭转，并实验室检查提示D二聚体明显升高，因未见明显肠壁血运障碍，故暂行给予对症治疗，观察病情变化，观察期间，患者自觉腹胀腹痛症状明显好转，腹部膨隆减少，肠鸣音恢复，并自诉已经排气；
今日下午患者突然自觉腹痛剧烈，伴大汗淋漓，腹部膨隆加重，请普外科会诊后，考虑存在肠穿孔、肠坏死可能，向家属交待病情后，拟行急诊剖腹探查手术。

目前情况：患者处于术后麻醉状态
转科医嘱：1.转ICU
2.我科随访
医师签名：Xxx
手签：
住院电子病历
手术记录
科室名称：普外科床号：70 住院号：0000040296
病人姓名：陈XX 年龄：70岁性别：男手术日期：2009-12-29
术前诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病
术中诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压病
手术名称：经腹腔镜胆囊切除术
手术医师：XXX 助手：XXX XXX
麻醉医师：XXX 麻醉名称：全麻
器械护士：XXX 巡回护士：XXX
手术时间：8：55 起9：30 止共0 小时35 分手术经过：
1.全麻成功后，病人仰卧位，常规消毒铺巾。

2.取脐下0.5cm处1cm横切口，建立气腹（注气2.4L、腹内压12mmHg），穿刺置镜头。

分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下作小切口，穿刺置电凝钩及操作钳，取头高脚低，右侧抬高位。

3.术中见胆囊大小约8cmx2cm，表面光滑，与周围组织少许粘连，胆囊三角周围无明显渗液，胆总管显露良好、无扩张。

4.解剖胆囊三角：胆囊管内侧分离出胆囊动脉，置一Hemo-lok夹，离断胆囊动脉，游离出胆囊管，直径约0.3cm. 于距离胆总管1cm处置一枚钛夹，近端置一Hemo-lok夹，离断胆囊管，浆膜下剥离胆囊。

5.胆囊床充分电凝止血，观察胆囊床、胆囊管残端无胆汁漏出，术野及腹腔无活动性出血，脐下切口取出胆囊。

清点器械、纱布无误，于三角区喷洒透明质酸钠2ml。

脐下、剑突下切口分层缝合，皮肤用医用胶水粘合。

6.手术标本：胆囊内壁毛糙，未见明显新生物，内有黑色结石一颗，约1.3x1cm大小。

胆囊送病检。

7.手术顺利，术中及手术结束时病人生命体征平稳，麻醉效果满意。

出血少、未输血，输平衡液1000 ml
术者签名：XXX/XXX
手签：
住院电子病历
手术记录
科室名称：普外科床号： 2 住院号：0000040296
病人姓名：陈XX 年龄：70岁性别：男手术日期：2010-01-09
术前诊断：1、腹痛待查：绞窄性肠梗阻？肠穿孔？2、胆囊切除术后
术中诊断：1、回肠破裂并急性弥漫性腹膜炎2、空肠憩室3、胆囊切除术后
手术名称：剖腹探查术+回肠造瘘术+回盲部及部分升结肠切除术+空肠憩室切除术
手术医师：XXX 助手：XXX、XXX、王XX
麻醉医师：XXX 麻醉名称：插管全麻
器械护士：XXX 巡回护士：XX
手术时间：21:55 起1:00 止共 3 小时05 分手术经过：
1、全麻成功后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。

2、取右侧经腹直肌切口，依次切开腹壁各层入腹，见腹腔内有黄绿色胃肠内容物(术中共吸出约600ml)，探查见整个小肠均匀扩张，直径约5.0-5.5cm，肠壁水肿明显，距屈氏韧带约100cm处空肠壁见一憩室，直径约2.5cm，长约2.5cm。

回肠末端前壁有一破裂处，直径约2cm，有肠内容物流出。

小肠肠管间及肠管与系膜间多处粘连，但未成锐角，无局部梗阻。

胃、结肠无明显异常。

术中诊断：回肠破裂并急性弥漫性腹膜炎、回肠憩室。

考虑腹腔污染重，肠壁水肿明显，决定行回肠造瘘术、回盲部及部分升结肠切除术、回肠憩室切除术，二期行回结肠吻合术。

3、用肠钳阻断回肠破裂处近端，用温盐水冲洗腹腔后打开盲肠及升结肠外侧后腹膜，游离盲肠及部分升结肠，在距回盲部约5cm处用切割闭合器离断升结肠，从回肠破裂处离断回肠，游离长约15cm的回肠，在右下腹切除直径约3cm的皮肤及皮下脂肪，切开腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜，将回肠断端从此孔拉出造瘘，距腹壁约3.5cm切除长约8cm回肠远端，近端缝合关闭，将肠壁浆肌层与腹膜、腹外斜肌腱膜、真皮层分别间断缝合数针。

4、提起回肠憩室，在憩室基底沿肠管横轴用切割闭合器切除憩室移除，断端再用1号丝线行浆肌层加固一次，用1号丝线间断缝合肠系膜裂隙。

5、再次用大量温盐水冲洗腹腔，于盆腔放置乳胶管一根，从右下腹戳孔引出，检查术区无出血，清点器械、纱布无误，逐层缝合腹壁切口。

手术顺利，麻醉满意，术中生命体征稳定，出血约50ml。

术者签名：XXX/XXX
手签：
住院电子病历
会诊单
急√普
科别肝胆外科病区00015 床号17 住院号 0000040296001 ID号0000544017
姓名陈XX 性别男年龄70岁婚姻职业
病历摘要：
患者70岁老年男性，以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

并于2009-12-29在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，现术后第四天，患者腹胀腹痛，查体腹部膨隆，压痛，肠鸣音消失，急诊行CT检查提示肠系膜上动脉旋转迂曲，肠上、肠下静脉未显影，空回肠异位，考虑肠扭转，急诊请贵科会诊，协助诊治。

谢谢！
申请会诊目的和要求:协助诊治！
拟请普外科至
肝胆外科会诊申请会诊医师XXX 申请会诊时间2010-01-02 10:57:05
会诊医师意见：
医院科会诊医师会诊时间
住院电子病历
会诊单
急√普
科别肝胆外科病区00063 床号70 住院号 0000040296001 ID号0000544017
姓名陈XX 性别男年龄70岁婚姻职业
病历摘要：
患者70岁老年男性，以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

并于2009-12-29在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，现术后第四天，患者腹胀腹痛，查体腹部膨隆，压痛，肠鸣音消失，经观察对症治疗后，肠鸣音恢复，腹胀稍有好转，但患者排气，复查CT检查提示:肠扭转并绞窄型肠梗阻,动脉供血尚可，食管裂孔疝，急诊请贵科会诊，协助诊治。

谢谢！
申请会诊目的和要求:
协助诊治
拟请普外科至
肝胆外科会诊申请会诊医师王XX 申请会诊时间2010-01-05 16:05:22
会诊医师意见：
医院科会诊医师会诊时间
住院电子病历
会诊单。