临床补液指导水电解质平衡
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(1)肾排钾过多 盐皮质激素↑ 镁缺乏
(2)肾外失钾↑:消化道失钾↑,皮肤失钾↑
低钾血症的防治原则
1、积极治疗原发病。 2、补钾 如果低钾血症严重或出现明显的临床症状如心律 失常或肌肉瘫痪等，应及时补钾。 （1）补钾最好口服，因恶心、呕吐等原因不能口服者 或病情严重时，才考虑静脉内滴注补钾。 （2）静脉补押一般应注意以下事项：①见尿补钾：尿 量>500ml/天时，才可静脉补钾，②慢速：每小时滴入量 以10～20mmol为宜；③低浓度：输入液钾浓度不得超过 40mmo1/L；④限量：每天滴入总量不宜超过120mmol。 3、积极治疗并发症
中度：缺水量占体重4--6%
重度：缺水量占体重 >6%
高钠血症的防治原则
首先应防治原发疾病，解除病因。高渗性脱水时因血钠
浓度高，所以应以补糖为主，先糖后盐。临床上常给予5％
葡萄糖溶液，高钠血症严重者可静脉内注射2.5％或3％葡萄
糖溶液。
等容量性低钠血症
正常血钠性体液容量减少，又称等渗性脱水 其特点有 ： 水与钠按其在正常血浆中的浓度比例 丢失、血钠浓度仍维持在130 ～145mmol ／L、渗 透压仍保持在280～310mOsm／L、细胞外液减少
中度：缺NaCl 0.5~0.75g/kg 恶心、低血压
重度：缺NaCl 0.75~1.25g/kg 木僵 昏迷
低钠血症的防治原则
积极防治原发疾病 补充等渗或高渗盐水以恢复细胞外液容量和渗透 压，以补盐为主，先盐后糖。 如患者已发生休克，则须按照休克的治疗原则进 行抢救。
高容量性低钠血症
高容量性低钠血症又称水中毒，体内Na+总量正常或 增多。
脱水程度 轻 中 重 极重
首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计。
根据化验结果计算钠丢失量
首次补充量：
男：补钠量mmol=[140－测定钠值]×体重(kg)× 60 ％×50％
女：补钠量mmol=[140－测定钠值]×体重(kg)×
55％×50％
补什么(成份)
丢什么补什么
①胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液用等渗盐液等 量补充，且每1000ml胃肠液加10% KCl 15ml。 ②38℃以上体温每增高1℃ ，每日加液3～ 5ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含 钠30～70mmol/L液补充。 ③气管切开：加液1000ml/24hr。可用含钠 30～ 70mmol/L液补充。
原因和机制
（1）摄水过多＞肾排水能力
（2）肾排水↓：ARF，ADH分泌过多
高钠血症
高血钠性体液容量减少又称高渗性脱水。其 特点有：失水多于失钠、血清钠浓度 >l50mmol/L、血浆渗透压＞310mOsm/L及细胞 内、外液均减少，细胞内液减少更明显
高钠血症时体液分布变化
高钠血症分度
轻度：缺水量占体重2--4%
补液试验2
尿量不增
治疗肾衰
补液合适时每日尿量1000ml左右
补液速度为150ml+继续丢失量/hr
注意事项
临床补液不是一步到位的 出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡 最重要的平衡是血容量的平衡 补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体 内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出 体外
血浆渗透压＝2×[Na+]+[血糖]+[尿素]
低钠血症（低渗性脱水）
原因和机制：失液＋补水不补钠
一、经肾丢失 1 长期使用高效能利尿剂
2 肾上腺皮质功能不全
3 肾疾患（如间质性肾炎） 4 肾小管性酸中毒 二、肾外丢失 1 消化道失液 2 第三间隙液体增多 3 皮肤失液
低钠血症时体液分布变化
低钠血症临床表现
轻度：缺NaCl 0.5g/kg 倦怠 体位性低血压
高钾血症
血清[K+]＞5.5mmol/L 1.原因和机制 1)肾排钾↓: (1)GFR↓↓; (二)远曲小管、集 合管泌钾↓ 2）分布异常 3）摄钾过多 4）假性高钾血症
高钾血症的防治原则
1、防治原发疾病 去除引起高钾血症的原因。 2、降低血钾 （1）使钾向细胞内转移：葡萄糖和胰岛素同时静脉内注射使钾 向细胞内转移；应用碳酸氢钠不仅可以提高血液pH值而促进K＋进 入细胞内，而且Na＋还能拮抗K＋对心肌的毒性作用。 （2）使钾排出体外：阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠（sodium polystyrene sulfonate）经口服或灌肠后，能在胃肠道内进行Na＋、K ＋交换而促进体内钾的排出。对于严重高钾血症患者，可用腹膜透 析或血液透析（人工肾）移出体内过多的钾。 3、注射钙剂和钠盐：高钾血症可采用静脉注射钙剂和钠盐以改善 心肌电生理特性。
水、电解质平衡紊乱的综合防治
补多少(量)
补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量
补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量
累积丢失？继续丢失?
累积丢失
继续丢失
8am
8am
根据临床表现补液
────────────────────── 表现 累积丢失量(×kg％) ────────────────────── 有原因，无症状 <2 ＋口干，皮肤弹性差 2～4 ＋体位性低血压 4～6 ＋精神症状 6～10 ──────────────────────
为主，细胞内液不变或稍减少
等容量性低钠血症时体液分布变化
等容量性低钠血症防治原则
除防治原发病外，应输注低渗的
氯化钠溶液，其渗透压约为等渗溶液
渗透压的1／2～2／3为宜。
三种类型脱水的特点
钾代谢紊乱
低钾血症
血清钾＜3.5mmol/L
原因和机制
1)摄入不足
2)跨膜分布异常
3)失钾过多： 利尿剂 肾小管性酸中毒
怎么补
速度？秩序？
补液
先快后慢
做汤
放水加热
先盐后糖
补充胶体
主Байду номын сангаас顺序
盐和味精
见尿补钾
兼顾酸碱
是否淀粉
芳香佐料
速度监测
1.血压监测
2.中心静脉压及肺动脉嵌压监测
3.心率/脉搏监测 4.尿量监测 5.综合上述各项指标
心率/脉搏监测
心率加快的常见原因及鉴别
术后紧张 脱水 心衰 发热
严重感染
心脏疾病
其他（缺氧、疼痛等）
10～30分钟补液 500～1000ml
脱水？ 心率下降 继续补液
心衰？
补 液 试 验
心率上升
抗心衰
尿量监测
尿量减少的常见原因及鉴别
脱水(肾前性)
肾性 肾后性
10～30分钟补液 500～1000ml
脱水？ 补液试验1 肾性？
尿量增加
继续补液
尿量不增加
继续试验
尿量增加
速尿5～ 10mg
继续补液
每日生理需要盐量
每日需要氯化钠 85～150mmol(5～9g)
肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极 强的保钠功能
每日需要氯化钾 40～80mmol(3～6g)
肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾
水、钠代谢紊乱
低钠血症
低钠血症又称为低渗性脱水。失钠 多于失水，血清钠浓度＜130mmol／L， 血浆渗透压<280mOsm/L及细胞外液显 著减少，细胞内液稍增多
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谢 谢
血浆渗透压正常值＝280～320 mOsm/L
钠、钾离子以及其他阴阳离子，包括 非电解质的溶质性微粒，组成体液的 渗透压。
阴离子间隙(AG)＝钠离子－碳酸氢根－氯离子 AG正常值＝8～12mmol 体内的固定酸构成阴离子间隙
肾功能不全代谢性酸中毒时，磷酸盐、 硫酸盐、有机酸盐积聚，糖尿病酮症及低氧血 症的乳酸积聚， AG增大。
(2)肾外失钾↑:消化道失钾↑,皮肤失钾↑
低钾血症的防治原则
1、积极治疗原发病。 2、补钾 如果低钾血症严重或出现明显的临床症状如心律 失常或肌肉瘫痪等，应及时补钾。 （1）补钾最好口服，因恶心、呕吐等原因不能口服者 或病情严重时，才考虑静脉内滴注补钾。 （2）静脉补押一般应注意以下事项：①见尿补钾：尿 量>500ml/天时，才可静脉补钾，②慢速：每小时滴入量 以10～20mmol为宜；③低浓度：输入液钾浓度不得超过 40mmo1/L；④限量：每天滴入总量不宜超过120mmol。 3、积极治疗并发症
中度：缺水量占体重4--6%
重度：缺水量占体重 >6%
高钠血症的防治原则
首先应防治原发疾病，解除病因。高渗性脱水时因血钠
浓度高，所以应以补糖为主，先糖后盐。临床上常给予5％
葡萄糖溶液，高钠血症严重者可静脉内注射2.5％或3％葡萄
糖溶液。
等容量性低钠血症
正常血钠性体液容量减少，又称等渗性脱水 其特点有 ： 水与钠按其在正常血浆中的浓度比例 丢失、血钠浓度仍维持在130 ～145mmol ／L、渗 透压仍保持在280～310mOsm／L、细胞外液减少
中度：缺NaCl 0.5~0.75g/kg 恶心、低血压
重度：缺NaCl 0.75~1.25g/kg 木僵 昏迷
低钠血症的防治原则
积极防治原发疾病 补充等渗或高渗盐水以恢复细胞外液容量和渗透 压，以补盐为主，先盐后糖。 如患者已发生休克，则须按照休克的治疗原则进 行抢救。
高容量性低钠血症
高容量性低钠血症又称水中毒，体内Na+总量正常或 增多。
脱水程度 轻 中 重 极重
首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计。
根据化验结果计算钠丢失量
首次补充量：
男：补钠量mmol=[140－测定钠值]×体重(kg)× 60 ％×50％
女：补钠量mmol=[140－测定钠值]×体重(kg)×
55％×50％
补什么(成份)
丢什么补什么
①胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液用等渗盐液等 量补充，且每1000ml胃肠液加10% KCl 15ml。 ②38℃以上体温每增高1℃ ，每日加液3～ 5ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含 钠30～70mmol/L液补充。 ③气管切开：加液1000ml/24hr。可用含钠 30～ 70mmol/L液补充。
原因和机制
（1）摄水过多＞肾排水能力
（2）肾排水↓：ARF，ADH分泌过多
高钠血症
高血钠性体液容量减少又称高渗性脱水。其 特点有：失水多于失钠、血清钠浓度 >l50mmol/L、血浆渗透压＞310mOsm/L及细胞 内、外液均减少，细胞内液减少更明显
高钠血症时体液分布变化
高钠血症分度
轻度：缺水量占体重2--4%
补液试验2
尿量不增
治疗肾衰
补液合适时每日尿量1000ml左右
补液速度为150ml+继续丢失量/hr
注意事项
临床补液不是一步到位的 出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡 最重要的平衡是血容量的平衡 补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体 内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出 体外
血浆渗透压＝2×[Na+]+[血糖]+[尿素]
低钠血症（低渗性脱水）
原因和机制：失液＋补水不补钠
一、经肾丢失 1 长期使用高效能利尿剂
2 肾上腺皮质功能不全
3 肾疾患（如间质性肾炎） 4 肾小管性酸中毒 二、肾外丢失 1 消化道失液 2 第三间隙液体增多 3 皮肤失液
低钠血症时体液分布变化
低钠血症临床表现
轻度：缺NaCl 0.5g/kg 倦怠 体位性低血压
高钾血症
血清[K+]＞5.5mmol/L 1.原因和机制 1)肾排钾↓: (1)GFR↓↓; (二)远曲小管、集 合管泌钾↓ 2）分布异常 3）摄钾过多 4）假性高钾血症
高钾血症的防治原则
1、防治原发疾病 去除引起高钾血症的原因。 2、降低血钾 （1）使钾向细胞内转移：葡萄糖和胰岛素同时静脉内注射使钾 向细胞内转移；应用碳酸氢钠不仅可以提高血液pH值而促进K＋进 入细胞内，而且Na＋还能拮抗K＋对心肌的毒性作用。 （2）使钾排出体外：阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠（sodium polystyrene sulfonate）经口服或灌肠后，能在胃肠道内进行Na＋、K ＋交换而促进体内钾的排出。对于严重高钾血症患者，可用腹膜透 析或血液透析（人工肾）移出体内过多的钾。 3、注射钙剂和钠盐：高钾血症可采用静脉注射钙剂和钠盐以改善 心肌电生理特性。
水、电解质平衡紊乱的综合防治
补多少(量)
补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量
补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量
累积丢失？继续丢失?
累积丢失
继续丢失
8am
8am
根据临床表现补液
────────────────────── 表现 累积丢失量(×kg％) ────────────────────── 有原因，无症状 <2 ＋口干，皮肤弹性差 2～4 ＋体位性低血压 4～6 ＋精神症状 6～10 ──────────────────────
为主，细胞内液不变或稍减少
等容量性低钠血症时体液分布变化
等容量性低钠血症防治原则
除防治原发病外，应输注低渗的
氯化钠溶液，其渗透压约为等渗溶液
渗透压的1／2～2／3为宜。
三种类型脱水的特点
钾代谢紊乱
低钾血症
血清钾＜3.5mmol/L
原因和机制
1)摄入不足
2)跨膜分布异常
3)失钾过多： 利尿剂 肾小管性酸中毒
怎么补
速度？秩序？
补液
先快后慢
做汤
放水加热
先盐后糖
补充胶体
主Байду номын сангаас顺序
盐和味精
见尿补钾
兼顾酸碱
是否淀粉
芳香佐料
速度监测
1.血压监测
2.中心静脉压及肺动脉嵌压监测
3.心率/脉搏监测 4.尿量监测 5.综合上述各项指标
心率/脉搏监测
心率加快的常见原因及鉴别
术后紧张 脱水 心衰 发热
严重感染
心脏疾病
其他（缺氧、疼痛等）
10～30分钟补液 500～1000ml
脱水？ 心率下降 继续补液
心衰？
补 液 试 验
心率上升
抗心衰
尿量监测
尿量减少的常见原因及鉴别
脱水(肾前性)
肾性 肾后性
10～30分钟补液 500～1000ml
脱水？ 补液试验1 肾性？
尿量增加
继续补液
尿量不增加
继续试验
尿量增加
速尿5～ 10mg
继续补液
每日生理需要盐量
每日需要氯化钠 85～150mmol(5～9g)
肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极 强的保钠功能
每日需要氯化钾 40～80mmol(3～6g)
肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾
水、钠代谢紊乱
低钠血症
低钠血症又称为低渗性脱水。失钠 多于失水，血清钠浓度＜130mmol／L， 血浆渗透压<280mOsm/L及细胞外液显 著减少，细胞内液稍增多
精品课件！
精品课件！
谢 谢
血浆渗透压正常值＝280～320 mOsm/L
钠、钾离子以及其他阴阳离子，包括 非电解质的溶质性微粒，组成体液的 渗透压。
阴离子间隙(AG)＝钠离子－碳酸氢根－氯离子 AG正常值＝8～12mmol 体内的固定酸构成阴离子间隙
肾功能不全代谢性酸中毒时，磷酸盐、 硫酸盐、有机酸盐积聚，糖尿病酮症及低氧血 症的乳酸积聚， AG增大。