上消化道出血

了解了该患者的基本情况之后，我们共同学习一下上消化道出血的相关专业知识。

上消化道出血

定义

指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。

(屈氏韧带以上的部分称上消化道，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠，上段空肠；下消化道为屈氏韧带以下的部分，包括下段空肠、盲肠、阑尾、回肠、结肠、直肠。)

病因很多

1. 胃肠道疾病

（1）食管疾病：食管炎，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。

（2）胃,十二指肠疾病：消化性溃疡，急性胃炎，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。

（3）空肠疾病：空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。

2．门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂

（1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。

（2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。

3.胃肠道邻近器官或组织的疾病

（1）胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。

（2）胰腺疾病：累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。

（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。

（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

4．全身性、慢性疾病

（1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。（2）尿毒症。

（3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤等。（4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

（5）应激性溃疡，败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引起的应激状态。

其中最常见的有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。

上消化道出血的临床表现主要有一下五点：

一、呕血和黑便

是上消化道出血的特征性表现。该患者病程中有明确的呕吐鲜红色液体病史，两天前有黑便史。

二、失血性周围循环衰竭：

由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。该患者呕血时伴头昏、心慌、乏力。

三、贫血和血象变化：

上消化道出血的表现急性大量出血后均有失血性贫血，该患者入院时带有贫血面容。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细细胞贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24 小时内网织红细胞即见增高，至出血后4-7 天可高达5%-15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。

上消化道大量出血2-5 小时，自细胞计数升达(10-20) ×10 9 /L，血止后2-3 天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能充进，则白细胞计数可不增高。

四、发热：

上消化道大量出血后，多数患者在24 小时内出现低热，持续3-5 天降至正常。，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。

五、氮质血症：

在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48 小时可达高峰，大多不超出14.3mmol/L(4Omg/dl),3-4 日后降至正常。对血尿素氮持续升高超过3-4 天或明显升高超过17.9mmol/L(5Omg/di) 者，若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生自功能衰竭。

学习完了上消化道出血的病因及临床表现，一起探讨下该病人哪些护理诊断及护理措施。

通过对病人的病情观察，主要提出了以下六点护理诊断：

一、体液不足: 与上消化道出血有关

二、活动无耐力: 与失血性周围循环衰竭有关

三、营养失调：低于机体需要量，

四、紧张和焦虑：担心疾病的预后情况

五、睡眠形态紊乱：精神疲乏，睡眠一般，未进食

六、潜在并发症：1.一次性失血量达到800ml时，或总循环血量的20%时会出现低血压或休克症状；2.呕血可能导致误吸致吸入性肺炎；3.如果肝功能不好时，大量的消化道内大量的含氮产物，会诱发肝性脑病；

针对病人的病情以及护理诊断，我们进行了以下护理措施

1、保持呼吸道通畅

2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。

3、立即建立一条静脉通路，补液。

4、止血措施：

（1）按医嘱给止血药，

（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时，其护理

参见三腔管的应用。

（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。

（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。

5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。

6、做好口腔和皮肤的护理，防止发生褥疮。

7、严密观察病情：

（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。

（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。（5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。

胃溃疡好发的部位是在胃窦部小弯侧，就是在胃底腺区和幽门腺区两种不同结构的交界处，即胃体和胃窦粘膜交界处胃角，约占胃溃疡的75%左右。其次是幽门管处，偶见于胃大弯。

胃的粘膜层里，大约有五百万个小腺体，在胃底扣胃体的胃底腺里，有三种细胞，有主细胞，能分泌胃蛋白酶原;壁细胞能分泌盐酸;有粘液细胞分泌粘液，胃底腺区又称为泌酸腺区。胃窦部粘膜是由粘液细胞组成的幽门腺，称为幽门腺区。泌酸腺区和幽门腺区，通常以角切迹为界，两者之间有宽约2厘米的“界带”，胃溃疡多位于幽门腺区离“界带”1.5厘米之内的区域。因这个部位紧邻分泌酸和胃蛋白酶处，此处胃酸和酶浓度较高，比起其它部位更易长期受到更多酸和胃蛋白酶的消化，而发生粘膜损害，形成溃疡。