2014ASH、ISH高血压管理指南

2013ASH/ISH高血压管理指南

ASH/ISH高血压管理指南旨在为高血压治疗提供一个方便快捷的管理流程。指南制定专家组指出，这项指南不仅是为初级护理医生和医学生提供指导，也是为所有一线专业人员制定。该指南提供了高血压管理流程图、不同高血压患者用药策略以及高血压常用药物推荐剂量。

高血压管理流程图：

图1，高血压管理流程图

表1，不同高血压患者用药策略

表2，高血压常用药物推荐剂量

整体治疗目标：

高血压治疗的目标是控制血压水平，并控制其他的高危因素，比如心血管疾病风险包括血脂紊乱、葡萄糖耐受或糖尿病、肥胖以及吸烟等。

对于高血压患者，收缩压的治疗目标通常低于140 mm Hg，舒张压通常低于90 mm Hg。此前，也有一些指南推荐，对于患有糖尿病、慢性肾脏疾病以及冠脉疾病的患者，血压治疗目标值应为<130/80 mm Hg，但是目前没有足够的证据支持这一目标水平。因此，尽管一些专家仍然推荐对于罹患慢性肾脏疾病同时合并蛋白尿的患者，血压治疗目标值应为<130/80 mm Hg，但是目前广泛推荐的治疗目标值还是<140/ 90 mm Hg。

特殊人群的血压目标水平：

80岁以上老年高血压患者：一些研究推荐，80岁以上老年患者舒张压在150mm Hg可以获得很强的心血管保护和预防中风的作用，因此，指南推荐，对于这类人群，血压治疗目标值应该为 <150/90 mm Hg。

50岁以下中青年患者：目前还没有临床研究提供50岁以下中青年高血压患者的血压治疗目标水平，但是对于这一群体，舒张压<90mmHg应该是一个重点。

对于年轻成年高血压患者，可以考虑将血压水平控制在<140/90mm Hg(eg, < 130/80 mm Hg) 。

患者教育很重要：临床医生应该告知患者，控制高血压将持续终身，未经临床医生允许，擅自停药或改变生活方式将非常危险。

药物治疗：

初始治疗：血压>140/90 mm Hg、且生活方式干预没有起效的高血压患者，应该开始药物治疗。（注：一级高血压患者如果没有证据表明其心血管方面的不正常或者其他高危因素，药物治疗可以延迟几个月。在医疗资源比较紧缺的地方，如果患者血压没有继续升高、没有出现心血管疾病指征或者肾脏损害表现、且患者病情单一的一级高血压患者，可以考虑延长非药物治疗的观察期）。

2期高血压患者（≥160/100 mm Hg）应在诊断后立即开始药物治疗，通常以两种药物联合治疗开始。

在某些情况下，临床医生如果认为有必要迅速控制血压，那么也可以立即开始药物治疗。

存在心血管疾病高危因素的患者应提早开始使药物治疗。

80岁以上的老年患者，开始治疗的血压水平为≥150/ 90 mm Hg。治疗目标水平为<140/90 mm Hg。但是，当患者同时合并慢性肾脏疾病或糖尿病时，治疗目标值应该为<140/90 mm Hg。

治疗规范：

绝大多数患者将需要使用一种以上药物达到其血压控制目标。

一般来说，增加药物剂量或添加新的药物需要大约2-3周的间期，具体时间长度应由临床医生做出判断后决定。一般说来，这些药物的起始剂量应至少是最大剂量的一半，这样后面调整药物只需要调整一种剂量即可。

如果未经治疗的血压高于目标水平至少20/ 10 mm Hg，那么应考虑立即使用两种药物开始降压治疗。

药物选择

治疗用药将受到年龄、种族以及患者的其他临床特征的影响。

治疗用药也会受到其他伴发疾病的影响，比如糖尿病、冠心病等。怀孕也会影响用药选择。

推荐使用一天一次的长效药物，而非一天多次服药的短效药物，因为病人对长效药物的依从性更高。同样，服用复方药物制剂优于同时服用多种药片。每天服用一次的药物，可以在一天中的任何时候服用（早上、临睡前）。如果需要使用多种药物，可以将这些药物分成早上和晚上分别服用。

用药推荐:对于主要问题是高血压的患者，用药推荐见表格1（PART A）；对于合并其他并发症的患者，用药推荐见表格1（PART B）。

表1推荐了大多数高血压患者的治疗策略。推荐使用特定的一些药物种类主要是基于有时临床医生只能获得部分高血压用药。但是，大多数时候，使用任何一种降压药物都会降低患者中风风险或其他相关事件风险。

药物分类的简要概括：ACEI类药物：

这类药物是通过阻断RAS系统起作用。ACEI类药物可以组织血管紧张素I向血管紧张素 II转换，同时也可阻止缓激肽降解。ACEI类药物耐受性较好，主要负作用是咳嗽，这一负作用在女性以及亚洲或非洲患者中更常见。血管源性水肿并不常见，但却是潜在严重并发症，因为它可以影响患者气道功能，这种并发症在黑人患者总更为常见。

ACEI类药物可以使血肌酐水平增加大约30%，这通常是因为ACEI类药物可降低肾小球内压力并可降低肾小球滤过率所致。这是功能上的改变，对人体没有太大危害。当ACEI类药物联用时，血肌酐升高水平将更高，尽管此时可能需要调整一种或两种药物剂量，但是这种改变是可逆的。如果肌酐水平大幅升高，这可能是因为使用非甾体类抗炎药导致，这也可能提示肾动脉狭窄。

ACEI类药物的负作用并非剂量相关性，小剂量ACEI类药物产生的负作用往往和大剂量相同。因此，临床上可以接受这种药物的起始剂量为中等甚至高剂量。但是，当患者同时有高钾血症时，高剂量ACEI类药物会使高钾血症出现更频繁，因此不推荐较高剂量。

这类药物在心衰、心梗后、左室收缩功能障碍、糖尿病以及非糖尿病性慢性肾脏疾病患者中，临床疗效已经明确。

通常情况下，ACEI类药物作为单一用药时在白人患者中效果优于黑人患

者，这可能是由于黑人患者中得RAS系统通常不够活跃所致。但是当ACEI类药物与钙通道阻滞剂或利尿药联合使用时，不同种族之间的效果是相似的。

不要将ACEI类药物和ARB类药物联用。因为尽管这两类药物都可以对患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时，它们会对肾功能有损伤作用。

对于正在服用利尿药或低盐饮食或脱水的患者，开始使用ACEI类药物可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始ACEI类药物治疗前调整剂量以免出现血压骤降。

孕期高血压患者禁用ACEI类药物，尤其是在第二个或第三个三个月时禁止使用ACEI类药物。因为这种药物会干扰胚胎的正常发育。

ARB类药物：

ARB类药物和ACEI类药物一致，抑制RAS系统。ARB类药物通过阻止血管紧张素II作用于AT1受体发挥作用，从而干扰受体作用。

ARB类药物优于ACEI类药物：ARB类药物耐受性较好。因为此类药物并不引起咳嗽，极少引发血管性水肿。ARB类药物的功能和作用与ACEI类药物作用相似，在临床上，如果患者可以负担得起这类药物，ARB类药物优于ACEI类药物。和ACEI类药物相似，ARB类药物也可导致血肌酐水平增加，但是一般情况下，这只是功能性改变，是可逆的而且无害。

ARB类药物没有剂量依赖性的副反应，因此初始治疗应用此类药物时，一般采用中等甚至最大推荐剂量。

对心血管和肾脏功能的影响：ARB类药物在心血管与肾脏功能方面的效应与ACEI类药物相似。

ARB类药物在白种人和黄种人中的疗效优于黑人患者，但是当ARB类药物与钙通道阻滞剂或利尿剂联用时，不同种族人群中的治疗效果相同。这一点与ACEI类药物一致。

不要将ACEI类药物和ARB类药物联用，因为尽管这两类药物都可以对患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时，它们会对肾功能有损伤作用。

对于正在服用利尿药或低盐饮食或脱水的患者，开始使用ARB类药物可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始ARB类药物治疗前调整剂量以免出现血压骤降。

孕期高血压患者禁用ARB类药物，尤其是在第二个或第三个三个月时禁止使用ACEI类药物。因为这种药物会干扰胚胎的正常发育。

噻嗪类利尿剂与类噻嗪类利尿剂：

这类药物的作用机制是增加钠离子排泄，并且可能具有舒张血管的作用。

氯噻酮、吲达帕胺、以及氢氯噻嗪的临床收益已被证实，前两种药物的证据级别最强。氯噻酮与氢氯噻嗪相比，其降压效果更强并且降压效果持续更久。

这类药物的副作用主要是代谢性的，包括高钾血症、高糖血症以及高尿酸血症）。这类副作用将随着使用剂量下降（比如12.5mg或者25mg的氢氯噻嗪、氯噻酮）而减少；此外，也有证据表明，当此类利尿药与ACEI类药物或ARB类药物联用时这些副作用将减少；将利尿剂与保钾利尿剂也可预防低钾血