不明原因长期发热

血培养标本采集要求
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒 战期多次采血；
②采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细 菌；
③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药 48～72小时后采血培养或取血凝块培养；
④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可 提高检出率。
三、诊断性治疗
★ 不轻易使用糖皮质激素作所谓的诊断性治疗。
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
Ⅰ. 有的放矢的原则
•询问病史和查体时，要带有明确的目的性。 “我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现 什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”
一、感染性疾病
感染仍是FUO最常见、最重要的原因 常见的疾病有：
结核病 伤寒 感染性心内膜炎 败血症和腹腔脓肿 其它少见的包括CMV病毒
HIV、阿米巴和真菌等
一、感染性疾病
1、结核病：为感染性疾病中的首位，大约2/3的
结核表现为肺外结核，老年居多，临床表现多 种多样，很不典型。
深部淋巴结结核
肝结核 脾结核
特别提示： •血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化
轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据
但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别
•血沉检查特异性不强 •骨髓穿刺
•对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳 性率高于血培养） •碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤 •应多部位、多次复查
一、感染性疾病
3、感染性心内膜炎
典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无心脏杂音者 诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素，反复发热，用药后热 退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音 的动态变化。注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜 下血尿及淤斑淤点等栓塞现象。拟诊者在抗菌约物应用前应多次 作血培养，及时经体表作经体表二维超声心动图检查，对探测的 部位，大小、数目及形态均具诊断意义，必要时经食道作二维超 声心动图，能检出1-1.5mm的赘生物，阳性率达90％—95％，明 显优于经体表二维超声心动图。
Ⅱ. “重复” 原则
采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
医生Байду номын сангаас漏或忽视
病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
★ 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定 的意义较肯定的意义为大
如抗痨试疗、抗疟疾试疗
诊断性治疗
•选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对性 强的特效药物，注意兼顾厌氧菌
金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素； 绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能
（泰能）等； 支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素 奴卡菌------磺胺嘧啶，头孢哌酮/舒巴坦 布氏杆菌-----四环素类，磺胺类
一、感染性疾病
5、病毒性疾病
一般病程自限，EB病毒和巨细胞病毒感染可作为 FUO的病因，诊断主要依据为分离到病毒，或血清学 相应抗原或特异性IgＭ抗体检测。AIDS患者并发机会 感染时也可表现为FUO，重视病史并检测ＨＩＶ抗体 有助诊断。
一、感染性疾病
6、深部真菌病
长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现 FUO时应除外深部真菌病，如荚膜组织胞浆菌。
一、感染性疾病
肺结核及颈淋巴结核
一般不难诊断，可经X线胸相、痰 查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。
一、感染性疾病
肝结核
很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗 很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性 肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的 可能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酶增高及血 沉增快者，应行肝穿刺活组织检查，必要时在腹腔镜 直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不 能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标记阴 性者，应及早剖腹探查确诊。
第二, 结缔组织病患者常常接受肾上腺皮 质激素或(和) 免疫抑制剂的治疗, 机体的 免疫机能低下, 容易并发微生物感染, 所以, 不少患者的发热原因属于继发性感染。
第三, 少数病人也可能由于合并其它疾病 而引起的发热。
对拟诊结缔组织病的患者,首先要详细询问 病人的病史,如有无关节痛、肌肉疼痛、 口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比 较常见的临床表现。在体格检查时, 要观 察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
二、发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
•发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
一、感染性疾病
4、腹腔内脓肿 尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。 细菌性肝脓肿
患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热，肝区胀痛等，易并 发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细胞增高，腹部Ｂ超可见多 发液性暗区，早期可见低回声区内有点状回声增强，腹部ＣＴ扫描有 利于确诊。此外，本病可继发于败血症，血培养可分离到金黄色葡萄 球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。
情况2
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 温
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：（ ① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
情况3
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 温
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
应注意：
热型
•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 •体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 •勿滥用退热药
诊断思路
• 发热性疾病种类 • 两个要点 • 两个原则 • 伴随症状分析 • 辅助检查及化验
一、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
二、结缔组织病
常见的引起发热的结缔组织病有：
系统性红斑狼疮（SLE） 类风湿关节炎 成人型Still病 多发性肌炎 皮肌炎 系统性血管炎 干燥综合征 以痛风为代表的结晶性关节炎
第一, 发热是结缔组织病本身的一种临床 表现, 这类发热往往是结缔组织病的病情 加重、疾病处于活动的一种征象,故需引 起重视。
一、感染性疾病
脾结核 可以FUO及脾肿大为主要表现，发热伴左
上腹不适者应作腹部B超或CT扫描，有时可发 现脾内占位病变，因脾结核或脾型淋巴瘤单凭 临床表现和影像学鉴别有一定困难，1—2个月 试验性抗结核治疗亦难奏效，及时剖腹探查有 帮助诊断的作用，脾肿大者尚有治疗意义。
一、感染性疾病
脊柱结核
好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛或髋部疼痛，活 动后加重，平卧位亦不减轻，下胸腰椎正侧位相可发 现椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸 腰椎的CT扫描以助诊断。
不明原因长期发热
定义
不明原因长期发热(fever of unknow norigin ,FUO)
1961 Petersder和Beeson 首先提出: 发热3 周以上, 体温 ( 肛温)38.3℃以上, 入院后1 周仍无法明确诊断的, 为发 热待查( FUO) 。定义3 周以上是为了排除自限性的病毒 感染引起的发热, 规定1 周的住院时间是为了保证能完 成相应的各项检查。
感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
发热 立克次体和寄生虫等）
肿
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、
瘤
白血病等
非
实体肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
感
变态反应及结缔组织病
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、
染
多肌炎、结节性多动脉炎、结节性
性
发
理化损伤
热
神经源性发热
脂膜炎、成人Still病等 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊
（
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可
能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热
二、辅助检查及化验
常规 感染病
结缔组 织病 恶性 肿瘤
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉、骨穿等
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本—周蛋白等
对于不明原因发热，如果觉得 什么都不像，就应考虑结核。
一、感染性疾病
2、伤寒
长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季 节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作培养检 查，如血、骨髓、粪便（不能排除为单独带菌者）分离到 伤寒沙门菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O” 抗体和“H”抗体的凝集效价，恢复期有4倍以上升高者有辅 助诊断意义。
病例
重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现， 血像明显升高
有局灶感染
未发现病灶
两次 B 超检查 腹腔感染可能性大
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
复查B超
右膈下脓肿
情况1
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 温
治疗时间（天）
提（ 示：治疗得当，病情恢复
乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
FUO 病因
感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
> 80% 5～10%
二、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。 2. 注意把握一些常见病的特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
一、感染性疾病
阿米巴肝脓肿 以单发脓肿居多，毒血症状较轻，穿刺抽出巧克力
色脓液和EＬISA法检测血清阿水巴抗体有助诊断。 膈下脓肿
往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术 后，患者有高热等毒血症，下胸或上腹部疼痛，可有 胸腔积液或下叶肺不张等表现，胸腹部联合ＣＴ扫描 是诊断膈下脓肿的较好诊断方法，在Ｂ超或CT引导下 行穿刺获脓液可确诊。
•发热是临床许多类疾病的共同表现
（二）、热 型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺
结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝
1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定 义为: 发热持续3周以上, 体温在38.5℃以上, 经详细询问 病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
没有明确感染灶!!
泌尿生殖道结核
血型播散性结核
脊柱结核
一、感染性疾病
临床表现
结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每于午 后或傍晚开始低热，次晨体温可降至正常；可伴乏力、 盗汗及消瘦等症状。或无明显不适，但体温不稳，常 于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热，或病 情进展时出现高热，呈稽留热或弛张热型。尽管患者 高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染 或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血 白细胞计数可正常，γ-球蛋白比例增高，血沉常增快， 结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应（PPD试验阴性并 不能排除结核，特别是血行播散性肺结核，其早期X线 胸片可正常）