压疮分期及处理PPT课件

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疮的分期
NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期 根据伤口的颜色（RYB）分
NPUAP1998压疮分期
Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手 指下压，颜色不会变白。
Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。
Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床 上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组 织。
湿性愈合理论基本原理
Ⅰ期
Ⅱ期
真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱
进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮
炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
可疑的深部组织损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完 整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血 的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼 痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变
Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支 持性结构（如肌腱、关节囊等）
NPUAP2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）
Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
既是基础护理工作的重点，又是评价护理工作质 量的重要指标和指示剂。
压疮的定义
压力性溃疡（pressure ulcer），简称压 疮，是身体局部组织长期受压，血液循环 障碍，持续缺血缺氧，营养不良，使身体 皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏 死。
2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪
深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露
Ⅲ期
Ⅳ期
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，
此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、
不明确分期
根据伤口的颜色
将压疮的愈合过程分为
R（Red）-红色伤口 Y（Yellow）-黄色伤口 B（Black）-黑色伤口
压疮的评估
压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表（Risk Assessment
Scale，RAS）
压疮的局部评估
1.部位 2.分期 3.压疮的大小、潜行、窦
肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱
Ⅳ期
筋膜
骨骼
不明确分期
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤 口床的底部，才能准确评估压疮的真正深 度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感）可以作为人 体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
可迅速发展，致多层皮下组织暴露。
可疑的深部组织损伤
Ⅰ期
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局 限性红斑。
深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色 可能与周围组织不同。
进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬
块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。
压疮的相关知识与 各类辅料的应用
主要内容
1.压疮的定义 2.压疮的分期 3.湿性愈合的理论 4.湿性敷料运用
压疮概况
有文献报道,一般医院压疮的发生率为3%～14%， 昏迷病人、截瘫病人发生率24～48%，脊髓损伤患 者的发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。
老年住院患者,发生率为10%～25%。 压疮一直是临床护理工作中的比较棘手的问题，
Ⅱ期
Ⅲ期
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三
阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常
道、瘘管 4.伤口渗液 5.气味 6.外观 7.伤口边缘及周围皮肤 8. 感染？ 9.疼痛？
压疮的影响因素
内在因素 外在因素 诱发因素
年龄、皮肤情况、活动力、营养、组织灌注状态等
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
记录
病人一般情况及基础疾病 压疮的部位、大小、分期、潜行、窦道、瘘
切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。
压疮的特征
发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈
灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌
物流出，穿入深部组织，使肌 腱、骨膜发炎、变厚、硬化， 并破坏其骨质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生
管 组织形态、气味、渗出液量 有无存在感染 周围皮肤情况
伤口愈合传统概念
传统干性愈合理论认为伤口愈合需要干燥环境， 需要氧气的作用。但事实上人类对氧气的利用需 血红蛋白的氧合作用，而大气氧是不能直接被伤 口所利用的。干性愈合由于愈合环境差，不仅容 易使伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行，而 且使生物活性物质丢失，造成愈合速度缓慢。干 性敷料不能隔绝细菌的侵入，也无法保持伤口的 温度和湿度，不利于伤口的愈合。