病案书写中常见错误缺陷的点评与分析

病案书写中常见错误缺陷的点评与分析

病案书写中常见错误缺陷的点评与分析

首都医科大学附属北京朝阳医院

胡燕生病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生,但事实上却不是这样。病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类：1、非技术性：责任心、职业品德；2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布：整体病案中的各部分都存在。病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现：1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整；8、逻辑关系不准确；9、描述不规范；10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。病案书写中常见错误/缺陷/不足原因：医疗机构的各级领导——院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。病历的书写者——各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。这是最主要的

原因。对策：

1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。

2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。

3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。加强“运行病历”的环节质量管理，改变和完善“终末病案”质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。

4、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。病案书写中常见错误/缺陷/不足举例：1、住院病案首页

住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取

的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。住院病案首页依信息项不同，可以分为：⑴、自然信息项；

⑵、医疗信息项；

⑶、其他信息项。点评与分析：住院病案首页的填写实际上是依法完成的。而填写完整的住院病案首页有

非常清晰的填表说明，共有37项。仔细阅读后，每位医师都可以熟练掌握。

出院诊断中主要诊断的选择原则，在ICD-10（国际疾病分类第10版）中明确规定：要选择对健康危害最大、花费医疗精力最高、住院时间最长的疾病。主要诊断的选择不可以是多种，出现在病案首页中原则上只允许书写一种疾病的诊断。标准的疾病诊断是由四个主要基本成分构成：病因解剖部位病理改变临床表现

出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：

⑴ 本科疾病在前，他科疾病在后；⑵ 主要疾病在前，次要疾病在后；⑶ 原发疾病在前，继发疾病在后；

⑷ 急性疾病在前，慢性疾病在后；

⑸ 后遗症在前，原手术或疾病在后；⑹ 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；⑺ 花费医疗时间多的在前，少的在后。

临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。

ICD编码目前在我国大陆只用于疾病分类、检索和医学统计。而随着发展，实质性的应用在临床医疗工作质量的监督、控制，应用在医疗付费中的管理，将会更显示出ICD的重要性。损伤、中毒的外部因素，常常因医师描述的不清晰

而失去了此项目的意义。因此，按类分别写出详细的损伤、中毒原因，对全国统计是有临床意义的。

抢救几次、成功几次，应填写清楚，符合逻辑，北京地

区的抢救次数是以24小时记录的，是与医院收抢救费被市

物价局规定有关，显然不合理，但仍需这样记录。

在各级医师签字部分，主要存在的不足是：各级医师签

字不全，下级医师代替上级医师签字，上级医师不及时完成签字，医师签名字草，不易辨认。这个问题中技术含量不多，只要是负起各自的责任，应该能完成得很好。

手术/操作名称一栏，常因医师书写的不完整或漏写而给ICD-9.CM3(手术/操作分类)编码造成困难。这个问题应该讲清：同一种手术，因采取的手术入路不同、使用的器械不同、使用的假体或医用材料不同，都会有不同的相对应的编码，易造成医师再利用和检索中的麻烦。操作不填写

是因为常常被医师忽略，内科系统出现的多一些。这样就会出现，如果编码员没有翻阅病历、没有技术能力补上，则临床医师想检索时，将无从找出。因此，操作后医师应将操作名称规范地书写在病案首页中，便于编码/检索及今后的利用。

出院日期与实际住院天数，常常是通知患者出院，但各种原因造成患者未出院或患者已出院，但未办理正式出院手续，与出院病房日报表不相符。

住院病案首页的规范填写，应引起各级医师的重视。准确填

写和书写病案首页中的任何一项信息都是很重要的。关键性的信息不能出现漏填、错填，每一份病案首页信息完整、准确，才能汇集成有指导性意义的卫生部统计数据。每位医师都应承担起这个责任。2、住院病历/住院记录

书写规范的住院病历/住院记录是每位临床医师的法定义务，是临床日常工作的基本功，是完成每一例医疗工作的前提，是一种成为优秀临床医师所必须经历的培训。往年住院医师训练课目之一，是从书写住院病历/住院记录开始的。从不熟悉、不全面到很熟悉、很全面，在不断克服和修正书写中的缺陷和不足中成长。因此，只要能够认识到常常哪些细节易出问题，予以及时的改正，完美的病历将会像精品一样在自己手中产生。

易出现的缺陷/错误/不足：⑴、主诉不准确，用语不规范，文字过多；⑵、主诉与现病史不符（时间上、症状与体征上）；

⑶、现病史中描述疾病发生、发展的过程过于简单，重要的阴性、阳性症状、体征漏项；⑷、与本次住院诊疗疾病相关的入院前检查、治疗描述不清晰；⑸、此次住院的目的未记载；⑹、全身检查漏项；

⑺、专科检查漏项；

⑻、辅助检查不全或漏项；

⑼、初步诊断书写不完整；

⑽、确定诊断书写不完整。点评与分析：住院病历/