被动抬腿试验-2017全国会ppt课件
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B超
被动抬腿 自体输血300~500ml
VPV （机械通气脉搏波形变化） EtCO2（呼末二氧化碳分压变化）
PLR涉及的几个问题
适应症和禁忌症
实施方法
有效的容量反应评估方法
在不同疾病中的应用
6
适应症和禁忌症
适应症
禁忌症
严重心功能不全 肺水肿 ARDS 颅内高压 下肢静脉血栓形成 高腹压 升主动脉瘤
被动抬腿试验-2017全国会
容量管理是ICU永恒不变的主题
容量不足和容量超负荷均可导致组织灌注不足
2
容量管理需监测指标
3
被动抬腿试验判断容量反应性
被动抬腿试验(PLR)： 通过抬高下肢，
可快速、短暂、可逆地增加静脉回流， 增加右心前负荷，起到快速扩容作用，
使右心室排出和左心室充盈增加，每
博量增加
不明原因的心率加快
怀疑容量不足
缺乏有创血流动力学
监测手段
PLR如何操作
Cardiovascular response estimated by ETCO 2 after leg-raising test.Rev Med Hosp Gen Mex.2017;80(3):178-184.
8
目前多采用上图中的B方式，具体操作如下
容量反应性：是指快速补液后，SV或
心排血量(CO)随之明显增加的现象，
反映了心脏处于心功能曲线的上升段
Staling定律
4
PLR前后可监测指标
SVV（每搏量变异率）
PPV （脉压变异率）
静脉回流
PICCO
心脏
左室输出
SPV （收缩压变化） SVC （上腔静脉直径变化） IVC （下腔静脉直径变化） Peak （主动脉峰值血流变化）
16
超声判断容量反应性
上腔静脉变异率 下腔静脉变异率 主动脉血流峰值流速变异
感染性休克患者下腔静脉直径变异度与乳酸清除率的关系
表4：EGDT治疗后两组患者下腔静脉直径变异度、动脉血乳酸及乳酸清除率比较
17
EtCO2判断容量反应性
18
PLR后，EtCO2与CO有很好的相关性，通 过监测EtCO2可预测容量反应性
Computational simulation of passive led-raising effects on hemodynamics during cardiopulmonry resuscitation.Computer Methods and 22 Programs in Biomedicine 140(2017):195-200.
正常值＜13％
SVV的产生机制
每搏量
SVV 小
∆P
∆SV
SVV 大
∆SV ∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
依靠血压变化评估PLR不可靠
Passive Leg Raising in Intensive Care Medicine; Chinese Medical Journal ¦ July 20, 2016
头部抬高45° 位维持2min
躯干放平，腿 部抬高45°维 持2min
恢复基线 位置2min
可进行VE并记录 血流动力学指标
9
Five rules
1.检查躯体是否处于45° 2.避免直接抬腿。 3.直接通过CO的测量对PLR进行评估。 4.要进行CO的实时监测。 5.回到正常基线体位，CO进行重新评估。
△CO＜12% △CO≥12% △CO≥ 12% PLR引起的△ CO 或△SV ≥12％说明血容量不 足，△CO或△SV ＜12％说明血容量充足 △CO＜12% Maizel et la.Intensive Care Med 2007
CPR
和传统CPR相比，在CPR 过程中进行PLR，按压速 率为100-120次/min ,下 肢抬高 45度，可显著提 高CO/SPP/CPP。
PLR:自体输血250~450ml
SVV、PPV-心肺相互作用的动态前负荷指标
心肺相互作用的动态前负荷指标：
脉压变异率(PPV--Pulse pressure variation) 每搏变异率(SVV--stroke volume variation )
SVmax - SVmห้องสมุดไป่ตู้n SVV = SVmean
19
带自主呼吸模式的机械通气病人
被动抬腿法记录ABF和PP， 然后输入500ml液体后测 ABF增加值。根据ABF增 加值分△ABF＜15%（无 输液反应）和 △ABF≥15%（有输液反 应）组，再回顾输液前 被动抬腿记录的ABF和PP 增加值，发现在输液后 ABF大于15％的病人被动 抬腿引起的ABF增加值都 大于10％，而输液后ABF 小于15％的病人中被动 抬腿引起的ABF增加值都 小于10％
sepsis
在PLR容量反应性评估方面SV比CVP的 变化具有更好的敏感性和特异性
23
sepsis
在脓毒症合并心功能不全患者，PLR引起的SV及CO变化能准确预测液体反应 性，而其引起的HR、MAP、SBP及PP的变化均不能有效预测液体反应性
△ABF≥15% △ABF≥15%
PLR引起的△ABF ≥10％说明血容量不足，△ABF ＜ 10％说明血容量充足。而PP的增加值与输液反应相 比较，其精确度和灵敏度低于前者
△ABF＜15%
△ABF＜15%
ABF--主动脉血流
Monnet et la.Crit Care Med 2006
无机械通气的自主呼吸病人
14
SVV、PPV、CVP、PCWP与补液的关系的关系
• SVV和PPV能正确反应前负荷变化 • CVP和PCWP的变化与输液无明显关系
M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007
超声判断容量反应性
对于重症患者的液体管理，床旁 超声能作为判断容量反应性指标
10
Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Monnet and Teboul Critical Care (2015) 19:18
进行PLR的关键在于实时CO监测!!!
容量反应评估
静脉回流↑
心脏
左室输出
• • • •
SVV (每搏变异率) PPV (脉压变异率) CO (心输出量) EtCO2(呼末二氧化碳分压)
被动抬腿 自体输血300~500ml
VPV （机械通气脉搏波形变化） EtCO2（呼末二氧化碳分压变化）
PLR涉及的几个问题
适应症和禁忌症
实施方法
有效的容量反应评估方法
在不同疾病中的应用
6
适应症和禁忌症
适应症
禁忌症
严重心功能不全 肺水肿 ARDS 颅内高压 下肢静脉血栓形成 高腹压 升主动脉瘤
被动抬腿试验-2017全国会
容量管理是ICU永恒不变的主题
容量不足和容量超负荷均可导致组织灌注不足
2
容量管理需监测指标
3
被动抬腿试验判断容量反应性
被动抬腿试验(PLR)： 通过抬高下肢，
可快速、短暂、可逆地增加静脉回流， 增加右心前负荷，起到快速扩容作用，
使右心室排出和左心室充盈增加，每
博量增加
不明原因的心率加快
怀疑容量不足
缺乏有创血流动力学
监测手段
PLR如何操作
Cardiovascular response estimated by ETCO 2 after leg-raising test.Rev Med Hosp Gen Mex.2017;80(3):178-184.
8
目前多采用上图中的B方式，具体操作如下
容量反应性：是指快速补液后，SV或
心排血量(CO)随之明显增加的现象，
反映了心脏处于心功能曲线的上升段
Staling定律
4
PLR前后可监测指标
SVV（每搏量变异率）
PPV （脉压变异率）
静脉回流
PICCO
心脏
左室输出
SPV （收缩压变化） SVC （上腔静脉直径变化） IVC （下腔静脉直径变化） Peak （主动脉峰值血流变化）
16
超声判断容量反应性
上腔静脉变异率 下腔静脉变异率 主动脉血流峰值流速变异
感染性休克患者下腔静脉直径变异度与乳酸清除率的关系
表4：EGDT治疗后两组患者下腔静脉直径变异度、动脉血乳酸及乳酸清除率比较
17
EtCO2判断容量反应性
18
PLR后，EtCO2与CO有很好的相关性，通 过监测EtCO2可预测容量反应性
Computational simulation of passive led-raising effects on hemodynamics during cardiopulmonry resuscitation.Computer Methods and 22 Programs in Biomedicine 140(2017):195-200.
正常值＜13％
SVV的产生机制
每搏量
SVV 小
∆P
∆SV
SVV 大
∆SV ∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
依靠血压变化评估PLR不可靠
Passive Leg Raising in Intensive Care Medicine; Chinese Medical Journal ¦ July 20, 2016
头部抬高45° 位维持2min
躯干放平，腿 部抬高45°维 持2min
恢复基线 位置2min
可进行VE并记录 血流动力学指标
9
Five rules
1.检查躯体是否处于45° 2.避免直接抬腿。 3.直接通过CO的测量对PLR进行评估。 4.要进行CO的实时监测。 5.回到正常基线体位，CO进行重新评估。
△CO＜12% △CO≥12% △CO≥ 12% PLR引起的△ CO 或△SV ≥12％说明血容量不 足，△CO或△SV ＜12％说明血容量充足 △CO＜12% Maizel et la.Intensive Care Med 2007
CPR
和传统CPR相比，在CPR 过程中进行PLR，按压速 率为100-120次/min ,下 肢抬高 45度，可显著提 高CO/SPP/CPP。
PLR:自体输血250~450ml
SVV、PPV-心肺相互作用的动态前负荷指标
心肺相互作用的动态前负荷指标：
脉压变异率(PPV--Pulse pressure variation) 每搏变异率(SVV--stroke volume variation )
SVmax - SVmห้องสมุดไป่ตู้n SVV = SVmean
19
带自主呼吸模式的机械通气病人
被动抬腿法记录ABF和PP， 然后输入500ml液体后测 ABF增加值。根据ABF增 加值分△ABF＜15%（无 输液反应）和 △ABF≥15%（有输液反 应）组，再回顾输液前 被动抬腿记录的ABF和PP 增加值，发现在输液后 ABF大于15％的病人被动 抬腿引起的ABF增加值都 大于10％，而输液后ABF 小于15％的病人中被动 抬腿引起的ABF增加值都 小于10％
sepsis
在PLR容量反应性评估方面SV比CVP的 变化具有更好的敏感性和特异性
23
sepsis
在脓毒症合并心功能不全患者，PLR引起的SV及CO变化能准确预测液体反应 性，而其引起的HR、MAP、SBP及PP的变化均不能有效预测液体反应性
△ABF≥15% △ABF≥15%
PLR引起的△ABF ≥10％说明血容量不足，△ABF ＜ 10％说明血容量充足。而PP的增加值与输液反应相 比较，其精确度和灵敏度低于前者
△ABF＜15%
△ABF＜15%
ABF--主动脉血流
Monnet et la.Crit Care Med 2006
无机械通气的自主呼吸病人
14
SVV、PPV、CVP、PCWP与补液的关系的关系
• SVV和PPV能正确反应前负荷变化 • CVP和PCWP的变化与输液无明显关系
M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007
超声判断容量反应性
对于重症患者的液体管理，床旁 超声能作为判断容量反应性指标
10
Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Monnet and Teboul Critical Care (2015) 19:18
进行PLR的关键在于实时CO监测!!!
容量反应评估
静脉回流↑
心脏
左室输出
• • • •
SVV (每搏变异率) PPV (脉压变异率) CO (心输出量) EtCO2(呼末二氧化碳分压)