新产程标准难产及产钳60页

主要时点
宫口开大
先露高低
1、潜伏期 2、中骨盆 3、近盆底期 4、盆底期
<3cm 4~5cm 7~8cm 10cm
-2.5~-1.5 0
+1.5 +2~+2.5
识别3:阴道检查
有无大、小便潴留 〉 大、小便潴留是否影响了胎头下降 〉 导尿、开塞露
识别3:阴道检查
头盆评估： 骨盆内测量：主要径线
胎儿体重估算 颅缝重叠？ 产瘤形成？
识别2:腹部检查
〉 触诊： 〉 腹部检查与阴道检查检查胎方位是否相符 〉 耻骨联合上触诊胎头与阴道检查胎头高低是否相
符
识别3:内诊检查
宫颈情况： 宫口大小： 宫颈质地，厚薄，有无水肿等
• 宫颈水肿的原因分析 • 宫颈水肿的处理
宫颈与胎头的紧贴程度（破膜后）
识别3:阴道检查
先露高低：
〉 标志点：坐骨棘水平 〉 与“宫口开大”平行，必须同样关注 先露高低与宫口开大一般规律：
新产程标准及处理的专家共识（2019）要点
2）活跃期： 以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。 活跃期停滞的诊断标准： 当破膜且宫口扩张≥6 cm后， 如宫缩正常，宫口停止扩张≥4 h诊断活跃期停滞； 如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h诊断活跃期停滞。 活跃期停滞可作为剖宫产的指征。
新产程标准及处理的专家共识（2019）要点
内容
第一部分：新产程标准简介 第二部分：难产识别及处理 第三部分：产钳助产 第四部分：产钳培训方法
第一部分：新产程标准简介
新产程标准的由来
2019年开始，张军等产科专家开展了一系列的新产程图 研究，大规模、多中心（全美19家医院23万孕产妇）、 采用新的统计学方法，经历10余年，研制了新的产程图。 呈现了完全不同的产程图形式，对产程划分、产程异常 时限提出了颠覆性的概念。 时春燕.新产程标准及处理的专家共识(2019)，中华妇产 科学杂志，2019（7）
新产程标准及处理的专家共识(2019)
新产程标准及处理的专家共识（2019）要点
第一产程： 1）潜伏期：潜伏期延长（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h） 不作为剖宫产指征。 破膜后至少给予缩宫素静脉点滴12-18h，方可诊断引产 失败 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然 有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一wk.baidu.com程 不作为剖宫产指征。
高直前位与正枕前位鉴别
高直前位
正枕前位
高直后位与正枕后位鉴别
高直后位
正枕后位
前不均倾位
指枕横位入盆的胎头前顶骨先入盆。 诊断：
• 腹部检查，难以判断。 • 阴道检查，胎头矢状缝在骨盆入口横径上，矢状缝向后移，靠近
骶岬侧。后顶骨大部分尚在骶岬之上，盆腔后半部空虚。同时前 顶骨紧嵌于耻骨联合后方。宫颈前唇因受压出现水肿，尿道受压 而不易插尿管。剖宫产后还可以证实产前诊断。即右枕横位的前 不均倾位。剖宫产后检查，新生儿产瘤在左顶部，反之在右顶部。 • 一旦确诊需剖宫产。
潜伏期产程停滞
剖宫产指征
当破膜且宫口扩张≥2 cm后，
如宫缩正常，宫口停止扩张≥6 h诊断潜伏期停滞；
如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥8 h诊断潜伏期停滞
活跃期停滞
剖宫产指征
第二产程延长
剖宫产指征、产钳助产指征
识别1：产程图
产程进展停滞
识别1:产程图
胎头下降停滞
识别2:腹部检查 视诊：子宫下段拉长、病理性缩复环、膀胱充盈
第二产程
第二产程延长的诊断标准：
行硬脊膜外阻滞 无硬脊膜外阻滞
初产妇 4h
3h
经产妇 3h
2h
由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的。
当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应
对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方
位。
第二部分：难产的识别及处理
识别1:产程图
潜伏期延长不作为剖宫产指征
前不均倾与枕横位鉴别
前不均倾
枕横位
持续性枕后位
处理： 枕后位无头盆不称可试产。但严密观察产程。第二产 程若判断可以经阴分娩，可徒手旋转胎头。若右枕后 位可顺时针旋转135°。
持续性枕横位
处理： • 徒手转胎头 • 产钳或胎吸旋
转助产。
徒手转胎位
手指旋转 LOP时，右手的示指及中指指尖放在前顶骨上端的边缘，
双顶径的高低 双顶径与胎头之间的间隙
得出结论： • 头盆相称 • 基本相称 • 头盆不称
识别3:阴道检查
明确胎方位：
宫口大于3cm，必须查清胎方位 主要依据：颅缝、囟门；胎儿耳廓 正确对待 “枕后位” 、“枕横位”
胎头高直位
诊断： 腹部检查：高直前位腹前壁则为胎儿背部。高直后位时腹前壁则为小肢体，耻骨 联合上方可触及胎儿颏部，即可诊断。 临产后，胎头不入盆或下降缓慢，宫颈扩张缓慢，开大3-4CM即可停滞 、产程 延长。 阴道检查：胎儿矢状缝落于骨盆入口平面的前后径上，高直前位时，小囟门靠近 耻骨联合，大囟门靠近骶骨前。高直后位时，小囟门在骶骨前，大囟门靠近耻骨 联合。宫颈水肿。 高直后位一旦确诊，立即剖宫产。 高直前位：胎儿不大，骨盆正常，加强宫缩，使其自然转位。严密观察1-2小时， 无进展，应采用剖宫产。
逆时针方向旋转胎头。旋转成功后持续抵住胎头2-3阵宫缩， 防治回返。
ROP时，通常采用左手操作。
枕横位手指转胎头
枕后位手指转胎头
徒手转胎位
徒手旋转 可以减少头位难产的发生 手法不当可以引起头颅血肿、
颅骨骨折、颅内出血 术前仔细评估头盆
选择转胎位的合适时机 注意手法
避免盲目多次尝试
〉 第三部分 产钳助产
• 胎儿顶先露 • 宫口已开全，胎膜已破 • 无头盆不称 • 家属及产妇同意并能接受风险，包括失败需改行剖宫产
可能。
如何选择合适的产钳
• Simpson产钳 枕前位、 枕后位的低位产钳、 臀位后出头困难
• Kielland旋转产钳 枕前位 持续性枕横位的低位产钳 中低位产钳
产钳助产基本步骤
• 上钳、合锁、（旋转）、牵引、下钳
阴道助产的指征
〉 产妇适应症 〉 1、第二产程延长 〉 2、产妇疾病：需要缩短第二产程 〉 胎儿指征 〉 1、第二产程任何提示胎儿宫内安全受到威胁 的情况 （如：
脐带脱垂） 〉 2、胎儿窘迫：胎心监护Ⅲ类图形、不良Ⅱ类图形（出现频发
晚期减速、重度变异减速、基线变异缺失）
〉
产钳助产的先决条件
• 胎头已衔接，胎儿双顶径已通过骨盆中腔,S+3以下，腹 部不可触及胎头（双胎第二个胎儿例外）