6-2.高血压患者健康管理
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浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）
高血压患者健康管理规范
高血压患者健康管理
35岁及以上常住居民首诊测血压，改为每年免费测 血压一次 筛查部分增加高血压患者高危人群的界定指标 血压控制满意的细化标准（65岁及以上老年人、糖尿病或 慢性肾脏疾病患者） 管理率人群血压控制率注释 高血压患者随访服务记录表填表说明中增加失访记录 高血压患者健康管理率指标
高血压患者健康管理
三级管理 对象：高危、很高危患者 3级高血压；高血压1或2级伴≥3个危险因素 高血压伴任何一项靶器官损害 高血压并存任何一项临床疾患 随访频率：至少1个月随访1次 随访内容 监测病情变化 有针对性健康教育和行为干预技能指导（个体化） 规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从 性 加强靶器官损害和临床合并症的早期监测、诊断和治 疗
具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表
高血压患者健康管理 服务要求
由医生负责健康管理。 主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患 者。 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理 加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
高血压患者健康管理
症状与并存临床疾病、危险因素变化、 辅助检查、询问疾病情况、 生活方式等，测量血压并评估是否存在危急情况 紧急情况评估 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、 胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛危急症状之一 处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况，或存在不能处 理的 其他疾病时 紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊 非紧急情况评估 询问症状、并存临床疾病症状； 测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 询问患者疾病情况和生活方式，了解患者服药情况 针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告知出现 哪些异常应立即就诊 12
或
有不良反应 或依从性差
和
无
连续二次 不达标
和
连续两次药物 不良反应没有 改善
或
有新发 并发症 紧急处理并转诊，2周内主动随 /并发 访转诊情况 症加重
高血压患者健康管理
每年进行1次较全面的健康检查； 与随访相结合； 内容： 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断 有条件的地区增加血糖、血脂、血肌酐、 血钾浓度、血常 规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、眼底、 心电 图、B超等检查
无
低危
中危
高危
很
1-2个其他危险因素
≥3个危险因素或靶器官损 害
中危
中危
高危
高危
高危
很高危
临床并发症或合并糖尿病
很高危
很高危
很高危
8
高血压患者健康管理
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访 一级管理 –对象：1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者
–随访频率：至少3个月随访1次
–随访内容
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：
发病年龄小于30岁；
高血压程度严重（达3级以上）；
血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自
发性低血钾；
夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；
阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、
参考《中国高血压防治指南》进行管理。
高血压患者健康管理
服务要求
随访形式 预约门诊就诊 电话追踪 家庭访视
高血压患者健康管理 工作指标
高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健
康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。
管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年 内已管理的高血压患者人数×100％。
高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心
脑血管病发病率及死亡率；
在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，
并适当处理病人同时存在的各种临床情况。
高血压患者健康管理
血压（mmHg） 其他危险因素和病史
1级 SBP 140~159 DBP 90~99 2级 SBP 160~179或 DBP 100~109 3级 SBP≥180或 BP≥110
高血压患者健康管理
分类干预
根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况） 结果，对患者进行分类干预
血压控制 情况
和/ 或 药物治疗情况 （不良反应、 依从性） 和/或 新发并 发症或 并发症 加重 无 干预措施
满意 一次不达 标
和
稳定
和
按分级管理随访频率和内 容随访 调整降压药物， 2周内随访一次
省规范增加了分级随访管理内容、有条件地区年度体检增 加检查项目
高血压患者健康管理 主要内容
服务对象 服务内容 筛查
随访评估
分类干预 健康体检 服务要求 服务记录表
高血压患者健康管理
筛查
每年免费测量一次血压（非同日三次测量） 每半年免费测量一次血压
血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～ 89mmHg）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 年龄≥55岁。
股动脉等搏动减弱或不能触及；
降压效果差，不易控制。
高血压患者健康管理
目标血压：
高血压治疗目标
一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；
一般糖尿病或慢性肾病患者血压可以在 140/90 mmHg 基础上再适当降低； ≥ 65 岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。
高血压患者健康管理 诊断高血压时注意事项
在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用
标准的测量方法进行测量。
至少经过三次不同日血压测量Байду номын сангаас每次测量三
次，取其平均值，并经一定时期的观察，达
到诊断标准，方可诊断。
曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽 正常，仍为高血压。 排除继发性高血压。
高血压患者健康管理 排除继发性高血压
监测血压控制情况
健康教育和非药物干预 3个月无效进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应
高血压患者健康管理
二级管理 对象：中危高血压患者 1级高血压伴有1-2个危险因素 2级高血压不伴有或伴有1-2个危险因素 随访频率：至少2个月随访一次 随访内容 监测病情控制情况 健康教育和生活方式干预 1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗， 注意药物疗效、不良反应和治疗依从性 加强靶器官损害的早期监测和评价
最近一次随访血压指的是按照规 范要求最近一次随访的血压，若 失访则判断为未达标。
高血压患者健康管理规范
高血压患者健康管理
35岁及以上常住居民首诊测血压，改为每年免费测 血压一次 筛查部分增加高血压患者高危人群的界定指标 血压控制满意的细化标准（65岁及以上老年人、糖尿病或 慢性肾脏疾病患者） 管理率人群血压控制率注释 高血压患者随访服务记录表填表说明中增加失访记录 高血压患者健康管理率指标
高血压患者健康管理
三级管理 对象：高危、很高危患者 3级高血压；高血压1或2级伴≥3个危险因素 高血压伴任何一项靶器官损害 高血压并存任何一项临床疾患 随访频率：至少1个月随访1次 随访内容 监测病情变化 有针对性健康教育和行为干预技能指导（个体化） 规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从 性 加强靶器官损害和临床合并症的早期监测、诊断和治 疗
具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表
高血压患者健康管理 服务要求
由医生负责健康管理。 主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患 者。 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理 加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
高血压患者健康管理
症状与并存临床疾病、危险因素变化、 辅助检查、询问疾病情况、 生活方式等，测量血压并评估是否存在危急情况 紧急情况评估 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、 胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛危急症状之一 处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况，或存在不能处 理的 其他疾病时 紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊 非紧急情况评估 询问症状、并存临床疾病症状； 测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 询问患者疾病情况和生活方式，了解患者服药情况 针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告知出现 哪些异常应立即就诊 12
或
有不良反应 或依从性差
和
无
连续二次 不达标
和
连续两次药物 不良反应没有 改善
或
有新发 并发症 紧急处理并转诊，2周内主动随 /并发 访转诊情况 症加重
高血压患者健康管理
每年进行1次较全面的健康检查； 与随访相结合； 内容： 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断 有条件的地区增加血糖、血脂、血肌酐、 血钾浓度、血常 规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、眼底、 心电 图、B超等检查
无
低危
中危
高危
很
1-2个其他危险因素
≥3个危险因素或靶器官损 害
中危
中危
高危
高危
高危
很高危
临床并发症或合并糖尿病
很高危
很高危
很高危
8
高血压患者健康管理
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访 一级管理 –对象：1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者
–随访频率：至少3个月随访1次
–随访内容
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：
发病年龄小于30岁；
高血压程度严重（达3级以上）；
血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自
发性低血钾；
夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；
阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、
参考《中国高血压防治指南》进行管理。
高血压患者健康管理
服务要求
随访形式 预约门诊就诊 电话追踪 家庭访视
高血压患者健康管理 工作指标
高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健
康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。
管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年 内已管理的高血压患者人数×100％。
高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心
脑血管病发病率及死亡率；
在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，
并适当处理病人同时存在的各种临床情况。
高血压患者健康管理
血压（mmHg） 其他危险因素和病史
1级 SBP 140~159 DBP 90~99 2级 SBP 160~179或 DBP 100~109 3级 SBP≥180或 BP≥110
高血压患者健康管理
分类干预
根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况） 结果，对患者进行分类干预
血压控制 情况
和/ 或 药物治疗情况 （不良反应、 依从性） 和/或 新发并 发症或 并发症 加重 无 干预措施
满意 一次不达 标
和
稳定
和
按分级管理随访频率和内 容随访 调整降压药物， 2周内随访一次
省规范增加了分级随访管理内容、有条件地区年度体检增 加检查项目
高血压患者健康管理 主要内容
服务对象 服务内容 筛查
随访评估
分类干预 健康体检 服务要求 服务记录表
高血压患者健康管理
筛查
每年免费测量一次血压（非同日三次测量） 每半年免费测量一次血压
血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～ 89mmHg）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 年龄≥55岁。
股动脉等搏动减弱或不能触及；
降压效果差，不易控制。
高血压患者健康管理
目标血压：
高血压治疗目标
一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；
一般糖尿病或慢性肾病患者血压可以在 140/90 mmHg 基础上再适当降低； ≥ 65 岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。
高血压患者健康管理 诊断高血压时注意事项
在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用
标准的测量方法进行测量。
至少经过三次不同日血压测量Байду номын сангаас每次测量三
次，取其平均值，并经一定时期的观察，达
到诊断标准，方可诊断。
曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽 正常，仍为高血压。 排除继发性高血压。
高血压患者健康管理 排除继发性高血压
监测血压控制情况
健康教育和非药物干预 3个月无效进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应
高血压患者健康管理
二级管理 对象：中危高血压患者 1级高血压伴有1-2个危险因素 2级高血压不伴有或伴有1-2个危险因素 随访频率：至少2个月随访一次 随访内容 监测病情控制情况 健康教育和生活方式干预 1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗， 注意药物疗效、不良反应和治疗依从性 加强靶器官损害的早期监测和评价
最近一次随访血压指的是按照规 范要求最近一次随访的血压，若 失访则判断为未达标。