颅内压增高综合征的诊断与处理

表 1 引起颅内压增高的疾病
疾病
疾病
脑积水
先天性发育异常
脑肿瘤
狭颅症
颅内蛛网膜囊肿
小脑扁桃体下疝畸形
脑出血
动静脉畸形
颅脑损伤 感染性疾病
Dandy2W alker畸形 脑梗死
ຫໍສະໝຸດ Baidu
化脓性脑膜炎
颅内静脉和静脉窦血栓
结核性脑膜炎
高血压
真菌性脑膜炎
药源性颅内压增高
脑脓肿
脑缺氧和中毒
硬膜下和硬膜外脓肿
凡介于两者之间 ,发病后病情迅速加重 , 1 周左右最 病毒或细菌性脑膜炎 ,特别是结核或真菌性脑膜炎 、
严重 ,视乳头水肿明显
亚急性颅内血肿等
4. 3. 3 确定是否有脑疝发生 。 4. 4 诊断方法
4. 4. 1 体格检查 应包括一般检查和神经系统检查 ,详细 的体格检查有助于确定颅内高压的原因和程度 。
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C h in J Ev id B a s e d P e d ia tr J u n e 2008, V o l 3, S up p lem e n t
的增高均可使颅内血管系统中血液容积增加而引起颅内压 增高 。如 :高血压 、高碳酸血症 、静脉窦血栓及各种原因引 起的脑出血等 。 2. 3 脑组织体积增加 ①感染 、缺氧 、中毒和外伤等原因 引起的脑水肿 ; ②肿瘤 、脓肿 、血肿 、肉芽肿及寄生虫等所致 的颅内占位病变 。 2. 4 颅腔狭窄 如先天性颅骨病变 、颅骨损伤等 。 2. 5 引起颅内压增高的疾病见表 1。
(2)颅脑 CT和 MR I 对确定颅内高压患儿的病变部 位 、性质和严重程度有重要意义 ,对判断有无脑疝形成及何 种脑疝也有很大的帮助 。
(3)颅内压监护 对重症患儿可考虑施以颅内压监 护 ,以动态观察颅内压变化 ,选择合适的治疗方法 ,监测治 疗效果 。
(4)其他检查 包括神经眼科学 、EEG、经颅多普勒超 声 、放射性核素和脑血管造影等检查 。
速进展时才出现变化 ,表现先有呼吸和脉搏减慢 ,血压升 高 ,随病情进展血压下降 ,脉搏增快 ,呼吸不规则至停止 。 ③体温调节障碍 。 3. 3 神经系统受损体征 常见的有外展神经麻痹和复视 , 瞳孔大小不对称 ,视物模糊或视野缺损 ,病理反射阳性等 。 如颅高压加重出现脑疝时 ,可表现为 : ①小脑幕裂孔疝 :表 现瞳孔散大 、对光反射消失 ,晚期出现去大脑强直 ;呼吸间 停 ,最后突然停止 。 ②枕骨大孔疝 :常表现呼吸突然停止 , 昏迷 ,瞳孔先短暂性缩小 ,继而散大 ,对光反射由迟钝转为 消失 ,肌张力及各种反射消失 。 3. 4 内脏综合征 较常见的有上消化道出血 、神经源性肺 水肿 、急性肾功能衰竭 、尿崩症和脑性低钠血症等 。
4 诊断 4. 1 主要指标 ①呼吸节律不整 ; ②瞳孔大小改变或不等 大 ; ③前囟隆起或紧张 ; ④高血压 ,血压 > [年龄 ×2 + 100 (mmHg) ]除外其他原因的高血压 ; ⑤视乳头水肿 。 4. 2 次要指标 ①意识障碍 ; ②惊厥或四肢肌张力增高 ; ③呕吐 ; ④头痛 ; ⑤静脉注射甘露醇 1 g·kg- 1 ,症状于 4 h 内明显改善 。
(收稿日期 : 2008206220) (本文编辑 :张崇凡 ,陈贞华 ,丁俊杰 )
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文章编号 : 1 67 3 25 50 1 (20 08 )增刊 200 61 203
颅内压增高综合征的诊断与处理
王晓慧 方方 首都医科大学附属北京儿童医院
颅内压增高综合征是由各种病变所致颅内容物的体积 增加 ,引起病理性 、持续性的颅内压增高 ,以临床表现头痛 、 呕吐和视乳头水肿等症状的神经系统多种疾病的一种综合 征。
中国循证儿科杂志 2008 年 6 月第 3 卷增刊
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(LDH、Cr、pH和 PaO2 ) 。 6. 3. 1 新鲜血浆 含凝血成分 ,每次 10 ～20 mL ·kg- 1 , 每毫升血浆加肝素 2. 5～5 U。 6. 3. 2 PLT悬液 PLT应维持在 50 ×109 ·L - 1以上 ,低于 此值应输注浓集的 PLT。2 000 mL新鲜全血中分离出 PLT 为 1 U ,用量 1 U ·5 kg- 1 ,输入有效时间约 48 h, D IC未控 制 , 1～3 d可重复 1次 。 6. 3. 3 F IB F IB水平低时可输注 F IB ,首次为 2～4 g静脉 滴注 ,使血浆 F IB 含量 > 1. 0 g·L - 1为适宜 。因其半衰期 为 100 h,故 24 h后不再使用 。 6. 4 其他凝血因子制剂 6. 4. 1 人凝血因子 Ⅸ浓缩剂 含凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ, 100 U 相当于 100 mL血浆中含量 , 10～20 U ·kg- 1 , 30 m in 输注完毕 。 6. 4. 2 AT2Ⅲ浓缩剂 现强调在肝素治疗的同时须补充 AT2Ⅲ,使其在体内的活性达到 100%。AT2Ⅲ的活性低于 50%时 ,肝素治疗效果不满意 ;若低于 30%时 ,肝素治疗无 效 ; 1 U 相当于 1 mL血浆中含量 , 1 U ·kg- 1 ,可使血浆 AT2 Ⅲ上升 2% ;用量 30 U ·kg- 1 ·d - 1。低分子肝素的作用则 不依赖于 AT2Ⅲ。 6. 4. 3 重组人活化蛋白 C 除抗凝作用外 ,还具备抗炎和 抗细胞 凋 亡 的 作 用 。 12 ～18 μg · kg- 1 · h - 1或 24 ～ 30 μg·kg- 1 ·h - 1 ,持续静脉滴注 4 d;活动性脏器出血 , PLT 低于 30 ×109 ·L - 1者禁用 。 6. 4. 4 基因重组水蛭素 为强力凝血酶抑制剂 。主要用
总之 ,在颅内高压的诊断上 ,应该强调体检 、腰穿和神 经影像 (头颅 CT、MR I)三者结合的重要性 。
5 治疗 颅内压增高综合征有时构成临床的危急状态 ,应迅速 采取治疗措施 。 5. 1 对症处理 5. 1. 1 卧床休息 头高位 ( 15～30°) ,以利于颅内静脉回 流 ;保持安静 ,避免一切使颅压增高的因素 ,如 :强烈刺激 、 搬动 、颈部扭转或曲伸 ,憋尿 ,及时处理高热 、抽搐和咳嗽 。 以防颅内压突然变动诱发脑疝 。 5. 1. 2 保持大便通畅 避免用力屏气排便 ,可给予缓泻 剂 ,需灌肠者禁用高压将大剂量灌肠液灌入 ,以免诱发颅内 压骤增而发生脑疝 。 5. 1. 3 严密观察生命体征的变化 对呼吸 、血压和脉搏进 行监测 ,有条件者可进行颅内压监测 。观察患儿的意识变 化 ,突然烦躁不安提示颅内压增高 ;意识障碍加重或突然昏 迷 ,多提示脑疝 。 5. 1. 4 定期观察瞳孔 一侧瞳孔突然散大 ,或两侧对光反 射迟钝或消失 ,提示脑疝的发生 ,需紧急处理或做手术准 备。 5. 1. 5 各种并发症的处理 严重的颅内压增高可引起各 种并发症 ,如抽搐 、呼吸 、循环功能障碍 、肾功能衰竭和水电 解质紊乱等 。常危害患儿的生命 ,需积极处理 。 5. 2 脱水降颅内压的药物治疗 5. 2. 1 甘露醇 是最常用的脱 水 剂 , 每 次 0. 5 ～1 g· kg- 1 , 4～6 h 1次 ,脑疝时可加大剂量至 2 g·kg- 1。病情好 转后先减量 ,后减次数 。 5. 2. 2 呋塞米 为强利尿剂 ,每次 1～2 mg·kg- 1 , 6～12
kPa) 。婴幼儿颅内压 > 100 mmH2O和 > 3岁儿童颅内压 > 200 mmH2O 称为颅内压增高 。
2 颅内压增高的原因 2. 1 脑脊液增多 ①脑脊液分泌过多 :如脉络丛乳头状瘤 和增生 、脑膜炎 、大量服用维生素 A 等 ; ②脑脊液循环阻 塞 :如肿瘤 、炎症和先天发育畸形等原因引起的梗阻性脑积 水 ; ③吸收障碍 :如炎症引起脑脊液回吸收障碍引起交通性 脑积水 。 2. 2 脑血流量增加 脑血容量是维持正常脑功能极为重 要的条件 ,其容积占颅腔容积的 2% ～7% ,动脉和静脉压
急性颅内高压 慢性颅内高压 亚急性颅内高压
表 2 不同颅内高压类型的症状体征和常见病因
症状和体征
常见病因
于 1～3 d最明显 ,并有生命体征改变者
颅脑损伤 、脑卒中 、颅内感染 、急性缺血缺氧性脑病或 中毒性脑病等
相对稳定 ,无生命体征改变
颅内占位病变 、蛛网膜炎 、先天畸形和良性颅内高压 等
1 发病机制 颅内压是指颅腔内容物 ,包括脑组织 、脑脊液和脑血流 对颅腔壁所产生的压力 ,颅内压可用脑脊液压力代表 。一 般正常人常以侧卧位时腰穿检测脑脊液压力或颅骨钻孔穿 刺检测侧脑室脑脊液压力为代表 。脑脊液压力直接测定 , 正常成人的颅内压为 70 ～180 mmH2 O ( 1 mmH2 O = 0. 098
良性颅内压增高
脑囊虫
3 临床表现 3. 1 颅内高压三联征 (头痛 、呕吐和视乳头水肿 ) ①头 痛 :是最常见和最早出现的症状 ,多位于额颞部 ,呈胀痛或 搏动性痛 ,为持续性 ,可有阵发性加剧 ,清晨加重或下半夜 痛醒是其特点 。 ②呕吐 : 常发生于清晨空腹时 ,与饮食无 关 ,典型者呈喷射性呕吐 。后颅窝和第 4脑室的病变易发 生 。 ③视乳头水肿 :是颅内压增高最重要而可靠的客观体 征 。其发生与颅高压发生发展的速度和时间有关 。急性颅 高压视乳头水肿可不明显 ,慢性者可有典型眼底改变 。早 期可无视力障碍 ,继续发展可继发视神经萎缩直至失明 。 3. 2 生命功能改变 ①意识和精神障碍 :与病情及颅高压 的程度有关 ,慢性者多表现迟钝 、呆滞 ; 急性者则烦躁 、谵 语 ,迅速进入昏迷 。 ②呼吸和循环改变 :急性发生或病情迅
于急性早期 D IC。用量与用法 : 5 μg·kg- 1 ·h - 1 ,持续静 脉滴注 4～8 d。 6. 5 溶栓治疗 溶栓治疗用于 D IC的治疗尚在试验探索 阶段 。适应证 :血栓形成为主的 D IC,经前述治疗未能有效 纠正者 ; D IC后期 ,凝血和纤溶过程已基本终止 ,而脏器功 能恢复缓慢或欠佳 ,有明显血栓栓塞临床和辅助检查证据 者。 6. 5. 1 尿激酶 首剂 4 000 U ·kg- 1 ,静脉注射 ,之后以 4 000 U ·h - 1 ,持续静脉滴注 ,可连用 3～5 d。 6. 5. 2 单链尿激酶 激活纤溶作用依赖于纤维蛋白的存 在 ,特异性较强 ,疗效较强而致纤溶亢进作用较弱 。剂量与 用法 : 80 mg加入 5% ～10%葡萄糖 ,静脉滴注 , 60～90 m in 滴注完毕 。每日 1～2次 ,持续用药 3～5 d。 6. 5. 3 t2PA 为高效纤溶酶原激活剂 ,选择性激活纤维蛋 白血栓中的纤溶酶原 。剂量和用法 : 首剂 100 mg,静脉注 射 ,之后 50 mg·h - 1持续静脉滴注 ,共 2 h,第 2～3 天可酌 情重复 。 6. 5. 4 乙酰化纤溶酶原 2链激酶复合物 剂量与用法 :首 剂 30 mg, 5 m in内静脉注射完 。 6. 6 纤溶抑制剂 D IC的过程中多存在纤溶活性降低 ,因 此不主张用抗纤溶制剂 。只有在确实存在纤溶亢进时才给 予抗纤溶药 。
中国循证儿科杂志 2008 年 6 月第 3 卷增刊
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4. 4. 2 实验室检查 (1)腰穿 腰穿测定脑脊液的压力 ,能直接反映颅内
的压力水平 ,但如有脑疝形成或脑脊液循环路径因压迫 、黏 连等阻塞 ,经腰穿测得的脑脊液压力就并非代表真正的颅 内压水平 ,而对严重的颅内高压患儿进行腰穿有加重或诱 发脑疝的可能 。因此 ,应严格掌握腰穿的适应证 。对颅内 高压患儿腰穿前应给予脱水剂以降低颅内压 ,如先静脉注 射甘露醇 30 m in后再穿刺测压以确保安全 ,且放出脑脊液 的量不宜过多 ,仅供实验室检查即可 。
根据主要指标 1项 ,次要指标 2项以上可初步诊断 。 脑疝诊断 :小脑幕切迹疝 (颞叶沟回疝 ) : 突然出现病 侧瞳孔先缩小后扩大 ,对光反射消失 ,昏迷 ,呼吸节律不齐 加重 。 枕骨大孔疝 (小脑扁桃体疝 ) : 双侧瞳孔散大 ,对光反 射消失 ,眼球固定 ,肌张力降低 ,呼吸不规则或停止 ,昏迷迅 速加深 。 4. 3 诊断程序 4. 3. 1 是否存在颅内高压 临床表现头痛 、呕吐和视乳头 水肿 ,婴幼儿腰椎穿刺脑脊液压力超过 1. 0 kPa; > 3岁超 过 2. 0 kPa即可诊断颅内压增高 。 4. 3. 2 确定颅内高压的原因 一旦确定有颅内高压 ,寻找 颅内高压的原因至关重要 。依据颅内高压发生的缓急 ,区 分颅内高压的类型有助于确定病因 (表 2) 。