阑尾炎 病历模板

中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。

发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。

舌红，苔黄腻，脉弦滑。

中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，寒温不适。

导致肠道功能失调，传化不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，败血浊气壅阻而成肠痈，湿热壅积瘀滞不散，热胜肉腐则成痈脓。

舌红，苔黄腻，脉弦滑，纵观四诊，本病诊为肠痈，证属湿热蕴结。

中医鉴别诊断：本病应与胃痛、石淋相鉴别。

1、胃痛：疼痛部位在上腹，局部压痛，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。

主要于胃脘部。

2、石淋病腹痛为阵发性绞痛，腹部无明显压痛，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。

西医鉴别诊断：本病应与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、异位妊娠破裂相鉴别。

1、胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。

病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。

体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。

胸腹部X线检查发现膈下游离气体有助于鉴别诊断。

2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。

右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。

尿中查到多量红细胞。

B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。

3、异位妊娠破裂：表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史，检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血等。

结合B超、血尿HCG检查可鉴别诊断。

诊疗计划：
1、外科护理常规，二级护理，禁食水。

2、完善相关辅助检查。

3、西医：抗炎、解痉止痛、抑酸护胃、改善微循环等对症支持治疗。

4、中医外治：阑尾切除术。

5、中医内治：通腑泻热，利湿解毒，方选“大黄牡丹皮汤”加味，具体药物如下：
大黄12g 丹皮12g 芒硝10g 冬瓜仁10g
桃仁10g 木香12g 陈皮10g 金银花20g
败酱草15g 杭芍10g
用法：水煎口服，每日一剂。

煎服方法：上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml，二煎加水300ml、煎15分钟、取汁200ml，二煎混合分二次服。

辩证调护：调饮食，注意休息，防止过早活动。

术后病程记录
2012年12月29日16时34分术后病程记录
患者：童文秀，女，33岁。

因“转移性右下腹疼痛9小时”而入院，经相关检查血常规：WBC10.8×109/L，RBC5.28×1012/L，NEU%81.7%，EO%1.7%。

余正常。

心电图报告：正常心电图。

诊断为：急性阑尾炎。

急诊在硬膜外麻醉下行阑尾切除术（术程详见手术记录），术中麻醉效果好，出血少，术程顺利，术后安返病房，术后给予多功能心电监护及持续低流量吸氧、抗炎、止血、抑酸、营养、补液等对症支持治疗。

术后观察术口出血情况。

考虑患者病情后准予使用西医乳糖酸阿奇霉素0.5普通静滴1次/日抗炎，氨甲苯酸200mg、酚磺乙胺2g续静滴1次/日止血，奥硝唑注射液200ml静滴抗炎治疗，氯化钾注射液10ml、葡萄糖酸钙注射液10ml静滴补充电解质，氨溴索注射液60mg静滴化痰止咳预防肺部感染，左氧氟沙星注射液200ml静滴抗炎治疗。

观察患者生命体征及术后肛门排气排便情况。

术后诊断：急性坏疽性阑尾炎
主治医师：朱宝云2012年12月30日9：00张剑华科主任查房
今晨查房：术后第1天，患者诉右下腹术口疼痛能忍，精神、睡眠稍差，肠气已通，大便未行，小便自利。

查体：T：36.4℃，P：84次/分，R：20次/分，Bp：107/77mmHg，心肺未见异常，腹平软，右下腹术口敷料干燥，内层纱布少许血性渗出，无少许炎性反应，肠鸣稍弱。

张剑华科主任查看患者后指示：1、首次及入院记录书写及时规范。

2、患者因“转移性右下腹疼痛9小时”入院，中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，寒温不适。

导致肠道功能失调，传化不利，运化失职，糟粕积滞，
生湿生热，遂致气血不和，败血浊气壅阻而成肠痈，湿热壅积瘀滞不散，热胜肉腐则成痈脓。

本病属湿热蕴结。

3、入院诊断：中医诊断：肠痈(湿热蕴结)，西医诊断：急性坏疽性阑尾炎，中西医诊断准确，中医治宜：清热解毒，利湿通腑，方选“大黄牡丹汤”加减，患者目前暂不宜口服中药。

4、手术成功，目前患者肠气已通，今日给予半流质饮食，予注射用奥美拉唑针抑酸护胃，水溶性维生素注射液静滴营养支持治疗。

主治医师：朱宝云
科主任：张剑华2012年12月31日9：00
今晨查房：术后第2天，患者诉右下腹术口疼痛减轻，精神、睡眠稍差，肠气通，大便未行，小便自利。

查体：T：37.0℃，P：72次/分，R：20次/分，Bp：103/72mmHg。

心肺未见异常，腹平软，右下腹术口敷料干燥，术口微红肿，无明显炎性反应，肠鸣稍弱。

患者病情稳定，今日停止一级护理等，改为二级护理，停用止血剂，患者进食后无腹胀，今日停用氯化钾注射液组液体，继续给予抗炎、换药等对症支持治疗，若无特殊，明天给予普食。

主治医师：朱宝云2013年1月3日9：00 张剑华科主任查房记录
今晨查房：患者诉右下腹术口疼痛明显减轻，精神、睡眠可，肠气已通，大便正常，小便自利。

查体：生命体征平稳，心肺未见异常，腹平软，右下腹术口敷料干燥，术口微红肿，轻度炎性反应，肠鸣音正常。

张剑华科主任查看患者后指示：患者病情稳定，肛门已排气排便，术口轻度炎性反应，建议今日减量输液，停用左氧氟沙星注射液及氨溴索注射液组液体，继续给予适量抗炎、紫草膏纱布换药，以去腐生肌，促进伤口愈合等对症、支持治疗，若无特殊不适，明天给予停止使用抗生素，继观。

主治医师：朱宝云
科主任：张剑华2013年1月6日9：00
今晨查房：患者诉右下腹术口无明显疼痛，精神、睡眠可，大小便正常。

查体：生命体征平稳，心肺未见异常，腹平软，右下腹术口敷料干燥，术口愈合尚
可，无明显炎性反应，肠鸣音正常。

今日治疗同前，准备明天给予办理出院。

主治医师：朱宝云2013年1月7日08：30
今晨查房：患者诉右下腹术口无明显疼痛，精神、睡眠可，大小便正常。

查体：生命体征平稳，心肺未见异常，腹平软，右下腹术口敷料干燥，术口愈合尚可，无明显炎性反应，肠鸣音正常。

患者术口已愈合，今日拆线后办理好转出院。

主治医师：朱宝云。