围手术期镇痛的再认
外科围手术期镇痛的体会
外科围手术期镇痛的体会术后疼痛不但使患者痛苦，而且使术后并发症发生率增加，延长患者康复及住院时间，医护人员应当积极的对个体化、多模式镇痛手联合运用到围手术期的疼痛问题，帮助患者度过术后恢复期。
使患者围手术期更加舒适满意，提高生活质量。
Abstract：Postoperative pain not only make the pain of the patient, and the increased incidence of postoperative complications, prolong the patient rehabilitation and hospitalization time, medical personnel should be positive for the individual, multimodal analgesia hand with pain problems of peri operation period, recovery period to help patients had postoperative. The patients in peri operation period of more comfortable satisfaction, improve the quality of life.Key words：Peri operation period; Analgesia疼痛是人类与生俱来的，最为常见的痛苦之一，也是科患者最难以忍受的症状之一。
疼痛还会引起内分泌反应、心肺功能异常、胃肠道影响、凝血机制异常等多方面的问题[1]。
1995年美国疼痛学会提出：疼痛是等同于血压、心率、呼吸、体温的第五大生命体征，应予及时正确的处理。
尽管近年来在镇痛理论、药物及技术上有很大的进展，但是围手术期疼痛特别是术后疼痛目前仍使許多患者遭受身心的折磨。
非甾体抗炎药围术期镇痛专家共识完整版
非甾体抗炎药围术期镇痛专家共识完整版非甾体抗炎药( nonsteroidal anti- inflammatory drugs,NSAIDs)具有确切的镇痛、抑制炎症、减少应激等作用，且无阿片类药物易成瘾、恶心呕吐等不良反应,被广泛用于加速康复外科( enhanced recovery after surgery,ERAS)理念下的多模式疼痛管理。
在我国，NSAIDs是用量最大的药物之一，仅次于抗生素的用量。
然而，NSAIDs在多模式镇痛实践中的应用仍有待进一步探究，而且由于这类药物的不合理使用(超说明书、超适应证、超剂量、不规范的复合用药等)所导致的不良反应和安全事件也日益突出。
为合理指导、规范NSAIDs在围术期疼痛治疗中的应用，更好地发挥药物疗效，有效减少不良反应和安全事件的发生，保证围术期患者安全，本工作组根据当前国内外最新的研究进展及最佳的临床证据，牵头制定该共识，以期能更好地促进我国围术期NSAIDs的合理应用。
推荐意见:推荐意见1：有效术后镇痛是ERAS的重要保障(强推荐)术后疼痛主要包括手术操作引起的急性创伤(如切口痛)、内脏器官的损伤(如内脏痛)以及神经末梢周围炎性刺激引起的疼痛等。
疼痛自麻醉清醒后即出现，高峰期为术后24~48h，持续时间一般不超过3~7d；其疼痛程度与原发疾病状态、手术类型、手术时间以及患者的自身精神状态等因素有关。
在一项中国术后急性疼痛流行病学调查及管理特点的多中心研究中，122家研究中心的26193例患者纳入分析，结果显示，在术后第1天报告了中度至重度疼痛[最严重的数字评分表(numeric rating scale,NRS)疼痛评分4-10分]的患者为48.7%,重度疼痛患者(最严重的NRS疼痛评分7~10分)达32.2%。
此横断面调查显示，中国大陆近50%的手术患者在术后经历了中度至重度疼痛，其中，接受某些手术种类的患者中度及重度疼痛比率可高达79%。
普外科手术围手术期镇痛方案
THANK YOU
作者：
日期：20XX/01/01
创新药物研发：研 究更安全、有效的 镇痛药物，满足不 同患者的需求。
多学科联合镇痛：加 强外科、麻醉科、疼 痛科等多学科的合作 ，实现全面、系统的 镇痛管理。
预防性镇痛：提前 采取措施，预防手 术引起的疼痛，提 高患者的舒适度。
未来镇痛药物和技术的研究与应用
新型镇痛药物的研 发：针对不同疼痛 机制的靶向药物， 提高镇痛效果，降 低副作用。
术中监测：密切监测患者的生命体征、呼吸、循环等指标，及时发现 并处理异常情况。
术中用药：合理使用镇痛、镇静等药物，确保手术顺利进行，同时减 少不良反应的发生。
手术配合：医护人员密切配合，确保手术操作顺利进行，缩短手术时 间。
术后管理与随访
术后疼痛评估：根据患者情 况，采用适当的疼痛评估工 具进行评估
患者满意度调查
患者对镇痛方案的 满意度
患者对医护人员服 务的满意度
患者对术后恢复情 况的满意度
患者对整个围手术 期镇痛管理的满意 度
并发症和不良反应的监测与处理
并发症和不良反应 的分类：早期和晚 期
监测方法：定期检 查和及时发现
处理措施：药物治 疗和非药物治疗
预防措施：术前评 估和术中术后管理
P普A外R科T手4术围手术期镇痛方案
口服给药途径：方便易行，适用于轻 症患者
直肠给药途径：适用于口服困难或急 性腹痛患者
注射给药途径：起效快，适用于急性 疼痛发作时
局部给药途径：适用于手术后伤口疼 痛的情况
镇痛方案的选择依据
外科手术中的围手术期疼痛管理策略
外科手术中的围手术期疼痛管理策略外科手术是一种常见的医疗程序，但手术过程中患者可能会遭受不同程度的疼痛。
围手术期疼痛管理策略是外科手术过程中非常关键的一环，旨在减轻患者的疼痛感并提高手术的成功率。
本文将讨论外科手术中的围手术期疼痛管理策略，并提供一些建议。
一、围手术期疼痛的影响围手术期疼痛对患者的生理和心理状态都会产生负面影响。
未经适当处理的疼痛可能导致患者术后呼吸功能受限、血流动力学稳定性下降、代谢紊乱、免疫功能下降等，并延缓恢复速度。
此外，术后疼痛还会增加患者的焦虑和抑郁情绪，影响社交功能和生活质量。
因此，在外科手术中合理管理围手术期疼痛非常重要。
二、围手术期疼痛管理策略1. 术前评估在手术前，医生应对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛类型、程度和持续时间等。
通过了解患者的个体差异和特点，医生能够根据患者的需求和手术类型制定更加个性化的疼痛管理计划。
2. 多模式镇痛策略多模式镇痛策略是指采用多种方式来减轻疼痛，以提供最佳的镇痛效果。
常用的多模式治疗方式包括药物治疗、神经阻滞、物理治疗和心理支持等。
- 药物治疗：药物是围手术期疼痛管理中最常见和有效的方法之一。
常用的药物包括镇痛药物、非甾体抗炎药、局部麻醉剂等。
根据患者的具体情况和手术类型选择合适的药物治疗方案。
- 神经阻滞：神经阻滞是一种通过阻断疼痛神经传导来达到镇痛效果的方法。
常用的神经阻滞技术有硬膜外阻滞、腰背神经丛阻滞等。
选择合适的神经阻滞技术可以降低术后疼痛程度。
- 物理治疗：物理治疗包括使用热敷、冷敷、按摩、理疗等手段来缓解疼痛。
物理治疗可以刺激身体的自我修复机制，促进组织愈合和康复。
- 心理支持：术后疼痛常常伴随着焦虑和抑郁等心理问题。
提供心理支持和心理疏导对于患者的康复也是非常重要的。
医生和家属应给予患者情感上的关怀和支持，帮助他们积极面对疼痛以及康复过程。
3. 个体化护理根据患者的特点和手术类型，提供个体化护理对于控制围手术期疼痛具有重要意义。
人工全膝围手术期镇痛方案
人工全膝围手术期镇痛方案
一、前瞻性镇痛策略
1.控制手术间疼痛：在全膝围手术前期，患者需要接受术前治疗，如心电图、血液检查、X线检查、CT检查等，在手术间开刀时应使用非失神型镇痛药物，如芬太尼，以控制腿部麻醉和手术中疼痛的发生。
2.准备镇痛药物：在全膝围手术期间，应使用特定的镇痛药物，如嗎啡、硫喷妥钠、芬太尼和复合非失神型镇痛方案。
手术后，应有经验丰富的镇痛医生按需使用镇痛药物，以确保患者安全有效地控制疼痛。
3.合理使用镇痛药物：在术后期间，应根据患者的状态，合理使用镇痛药物，并加强术后镇痛的预防。
以降低术后痛苦，改善术后恢复和患者的舒适度。
二、多层次镇痛方案
1.药物镇痛方案：以控制镇痛为主的药物方案，如静脉输液芬太尼和/或嗎啡，可根据患者的症状和实际情况进行调整。
2.痛觉调节技术：术后，应采用痛觉调节技术，如热敷、加高、低频静电刺激、长波红外线治疗等，以辅助药物镇痛。
3.精神疗法：在术后镇痛中，应尽可能采用精神卫生疗法，如心理辅导、正念、自我调节等，以改善患者的心理状态。
围手术期患者镇痛处理措施
围手术期患者镇痛处理措施围手术期是指手术前、手术中和手术后的整个时间段，对患者而言，这是一个需要特殊关注和细心处理的阶段。
手术过程中，患者可能会经历疼痛和不适，这不仅影响到患者的生理和心理状态，还可能延缓康复和恢复的进程。
因此，围手术期患者的镇痛处理成为医疗团队必须认真对待的重要问题。
围手术期患者的疼痛问题源于手术本身，手术切口、组织创伤以及后续的生理反应都会引发不同程度的疼痛。
疼痛不仅会带来身体上的不适，还可能导致焦虑、睡眠障碍、免疫功能下降等一系列不良反应。
因此，有效的镇痛处理是保证围手术期患者舒适度和康复的关键。
在手术过程中，患者经历了组织损伤、切口和操作等刺激，这些刺激会导致疼痛感知的产生。
手术引起的疼痛问题可以归纳为以下几个方面：（1）切口疼痛：手术过程中进行的切口和缝合可能引起疼痛和不适。
（2）组织损伤疼痛：手术操作可能会导致周围组织的损伤和炎症反应，引发疼痛。
（3）内脏疼痛：某些手术涉及内脏器官的操作，这些器官本身具有疼痛感知能力，手术过程中可能引起内脏疼痛。
（4）神经性疼痛：手术操作可能会对周围神经产生损伤或压迫，导致神经性疼痛。
围手术期的疼痛问题不仅会给患者带来身体上的不适，还会对患者的心理和生理状态产生广泛的影响。
（1）心理影响：围手术期的疼痛可能导致患者焦虑、抑郁和睡眠障碍等心理问题，影响患者的情绪和心理健康。
（2）康复延迟：未能有效控制围手术期疼痛会导致患者术后康复进程延迟，影响恢复的速度和质量。
（3）免疫功能下降：疼痛刺激可导致免疫系统的抑制，增加感染和并发症的风险。
（4）患者满意度降低：若围手术期疼痛未得到妥善管理，患者可能会对医疗服务不满意，影响整体疗效和医患关系。
有效的围手术期镇痛处理对于患者的康复具有重要作用：（1）缓解疼痛：合理的镇痛处理可以减轻患者的疼痛感受，提高其术后舒适度和生活质量。
（2）促进康复：控制围手术期的疼痛有助于减少术后并发症的发生率，加快患者的康复进程，使其尽早恢复正常生活和工作。
闵苏教授：围术期多模式镇痛新理念
闵苏教授：围术期多模式镇痛新理念闵苏教授重庆医科大学附属第一医院麻醉科中华医学会麻醉学分会委员中国医师协会麻醉学医师分会常务委员1概述解决手术痛是所有从事麻醉专业人员根本的根本，没有手术痛就没有麻醉专业。
因此手术痛的生理、疼痛的时限、手术痛的伦理以及各种药物、方法和技术是麻醉医生每天都在关注和研究的内容。
手术痛无外乎四大原因：创伤、应激、炎症和疾病。
其中疾病部分现在疼痛科已做了很多的工作和贡献。
治疗手术痛存在多模式的问题，因此麻醉医生应该认真整合、梳理麻醉医学领域中各方面的内容。
首先是麻醉医学，要将我们以前学过的内容加上“围手术期”的时限，变成围术期药理学、围术期解剖学、围术期生理学、围术期监测学、围术期管理学、围术期康复医学、围术期麻醉治疗学、围术期脏器功能保护与调控学等。
第二是先进技术，我们现在拥有很多先进技术和设备仪器，其中麻醉医生绝对不能放弃的就是围术期多模式镇痛。
术后镇痛还涉及麻醉门诊、麻醉科护士、PACU、病房和药学部门等，这都离不开应用多模式镇痛管理的技术和策略。
手术痛到底给手术患者带来了多大的疾病负担呢？术后急性疼痛就是手术痛产生的，而术后慢性疼痛也与手术痛密切相关。
当然它与疾病和术前疼痛也有关系。
手术痛会造成医疗资源的消耗，其中包含直接费用和间接费用。
然而，大家都非常关注手术后急性疼痛的评估、治疗以及再评估，而术后慢性疼痛也是不能够忽视的，其发生率高达65%。
这不仅在机体感受方面，在焦虑和抑郁等方面，都会带来明显的疾病负担。
以上内容均来自临床数据和文献资料。
作为麻醉科医生不能简单地成为麻醉师或麻醉将，而要做名符其实的麻醉与围术期医生。
在实现过程中我们要思考3个问题：首先是手术痛影响患者康复和预后，这与围术期医学的要求是契合的；其次要思考术后镇痛可以促进术后康复和预后么；外科医生可能不太认可这个观点，因此需要实践证明；最后术后疼痛仍然是一个亟待解决的非常严重的造成患者负担的问题。
普通外科围手术期疼痛处理专家共识
一、前言术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后出现的生理、心理和行为上的一系列反应，也是临床上最常见和最需紧急处理的急性疼痛。
疼痛是机体对创伤或疾病的反应，它保护着机体免受进一步的伤害，同时给机体带来痛苦，影响患者的正常生活。
疼痛既是患者的主观症状，也是反映伤病的客观体征；美国疼痛学会在 1995 年提出，应将疼痛列为与呼吸、脉搏、血压、体温并重的第五大生命体征。
术后疼痛的短期不利影响有：增加氧耗量，导致冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加；疼痛使患者无法有力地咳嗽，呼吸道分泌物难以清除，术后肺部并发症风险增加；胃肠蠕动因疼痛而减少，延迟胃肠功能恢复；由于限制机体活动，加之神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态，可能会促进深静脉血栓形成；疼痛同时会导致患者焦虑、恐惧、无助、不满、挫折、沮丧等心理负面因素加重，并产生睡眠障碍。
如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛从而有可能发展为难以控制的慢性疼痛。
普通外科病种多，手术复杂程度高，术后并发症的处理较为棘手。
而近年来，随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，患者对镇痛的需求也日益增加。
要求无痛，是患者的基本权利；及时明确术后疼痛原因，尽早、规范地镇痛以减轻患者的痛苦、加速患者康复是普通外科医师的职责，也是普通外科亟待解决的临床实际问题。
本建议所涉及的疼痛处理限于普通外科围手术期疼痛的处理，不同于肿瘤患者的镇痛，本文不涉及对普通外科原发疾病的诊断和处理。
同时本文仅为学术性建议，具体实施时仍需根据患者病情以及医院具体条件而定。
二、疼痛的判定及评估术后疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。
根据疼痛的程度，术后疼痛可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。
轻度疼痛：在安静平卧时不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸时才会产生的疼痛；中度疼痛：在安静平卧时疼痛，并影响睡眠；重度疼痛：疼痛难以忍受，无法睡眠。
对术后急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单。
围手术期镇痛现状与思考
手术后疼痛
手术后疼痛（postsurgical pain，PP）：
是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7 天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常 见和最需紧急处理的急性疼痛
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
急性疼痛的传导途径
疼痛
4.感知 感觉到疼痛
3.调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉
(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化„
预防性镇痛
预防性镇痛（Preventive Analgesia）：
• 术前使用镇痛药物 • 是否需要 • 增高痛阈？
术中镇痛问题
术中镇痛是否足够?
麻醉的核心是镇痛吗？ 术中镇痛不全导致的问题
术后疼痛仍未得到合理治疗(美国)
10th World Congress on Pain, Aug.17-22,2002, San Diego,USA
镇痛方法与选择
根据给药途径不同分为: 口服给药 皮肤粘膜给药 肌肉注射给药 静脉给药 局部浸润 外周神经阻滞 硬脊膜外腔给药
镇痛模式
病人自控镇痛术（PCA ）
术后局部浸润镇痛技术
局部浸润麻醉技术(Local infiltration anesthesia)：包括切口置管技术和神经周围置管 技术等。
切口置管技术的优势
• 简单，安全，便宜 • 外科医生直视下置入（不会失败）
• 只影响手术区域，四肢活动正常，利于早期康复
• 消除感觉神经阻滞导致的四肢麻木 • 消除运动神经阻滞导致的四肢损伤 • 消除穿刺针对血管、神经和胸膜（肌间沟阻滞）的损 伤
术后疼痛调查（中国）
中国人遭受疼痛折磨的状况:
传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免
围手术期镇痛
围手术期镇痛
围手术期镇痛应该有规范化管理，临床常用哪些镇痛药物？两个问题待解决。
本文总结自国内一篇文献[1]。
围手术期镇痛包括三个方面内容：术前镇痛、术中镇痛和术后镇痛。
1术前镇痛：
1.1术前当日镇痛目的是超前镇痛。
超前镇痛的定义：在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，
防止中枢敏感化发生，从而减轻伤害后的疼痛。
1.2术前1日、2日、3日镇痛目的：治疗疾病相关性疼痛（如骨折、肿瘤和骨关节炎等等）。
1.3药物选择：塞来昔布、哌替啶注射液、双氯芬酸钾/钠片、曲马多缓释片、曲马多注射
2.1目的：
2.2药物选择：“阿片类药物”、“非阿片类药物”、“阿片类+非阿片类药物”。
芬太尼注射液、
瑞芬太尼注射液、氟比洛芬酯注射液、曲马多注射液、舒芬太尼注射液、吗啡注射液。
3术后镇痛：
3.1目的：
3.2药物选择：“阿片类药物”、“非阿片类药物”、“阿片类+非阿片类药物”。
3.3给药途径：口服、肌注、静脉滴主、肛内、PCA（静脉PCA、硬膜外PCA）。
不良反应：阿片类药物（哌替啶注射液、芬太尼注射液、吗啡注射液）的主要不良反应为恶心、呕吐。
参考文献
[1] 张波，金岩，巩红，等. 51家综合性三级甲等医院成年住院患者术后镇痛药物使用分析[J]. 中国药学杂志,2010(24):1959-1962.。
围术期多模式镇痛新理念
围术期多模式镇痛新理念随着医疗技术的不断进步，围手术期多模式镇痛的新理念逐渐被引入临床实践中。
传统的围手术期疼痛管理主要依靠单一的药物或技术，如静脉镇痛药或局麻药。
然而，单一的镇痛方法在效果上存在一定局限性，无法充分满足患者的镇痛需求。
因此，发展围手术期多模式镇痛成为了一种趋势。
围手术期多模式镇痛，顾名思义即采用多种不同的镇痛方法和药物，以综合的方式来管理术后疼痛。
多模式镇痛可以根据不同的手术类型和患者个体差异，个性化地制定围手术期疼痛管理方案，从而提供更全面、更有效的镇痛效果。
围手术期多模式镇痛的理念主要基于以下几个方面的考虑：1.多途径镇痛：围手术期多模式镇痛可以同时利用多个途径进行药物输注，如静脉、局部和脊髓等，以达到更好的镇痛效果。
例如，可以结合静脉镇痛药和局麻药的应用，以减少疼痛的传导和感知。
2.多种药物组合：围手术期多模式镇痛可以通过多种药物的组合应用，以增强镇痛效果。
常用的药物包括镇痛药、非甾体抗炎药和肌肉松弛剂等。
例如，可以使用静脉镇痛药和局麻药的联合应用，通过不同的机制相互协同作用，以达到更好的镇痛效果。
3.个体化管理：围手术期多模式镇痛将根据患者的个体差异进行个性化的管理，以满足不同患者的镇痛需求。
不同的患者可能具有不同的疼痛敏感性和药物反应性，因此需要根据患者的具体情况来调整镇痛方案。
4.综合评估：围手术期多模式镇痛需要综合评估患者的疼痛程度、术后恢复情况和不良反应等因素，以及时调整镇痛方案并减少不良反应的发生。
围手术期多模式镇痛的优势主要体现在以下几个方面：1.镇痛效果更好：围手术期多模式镇痛结合了多种不同的方法和药物，可以通过不同途径和机制发挥协同作用，提供更全面、更强效的镇痛效果。
2.减少药物副作用：围手术期多模式镇痛可以减少单一药物的使用量，降低副作用的发生。
通过合理的药物组合和途径选择，可以最大限度地减少药物不良反应的发生。
3.提高患者满意度：围手术期多模式镇痛可以根据患者的个体差异和疼痛需求进行个性化管理，提高镇痛效果，减少疼痛的程度和持续时间，提高患者的术后恢复和满意度。
外科值班必备：4张表掌握围手术期镇痛
外科值班必备：4张表掌握围手术期镇痛手术后患者出现疼痛的原因是机体受到手术刺激（组织损伤）所致炎症或直接的神经损伤。
有效的术后疼痛治疗，可减轻患者痛苦，也有利于康复。
目前推荐多模式镇痛（Multimodal Analgesis, MMA）方案，即联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，分别作用于疼痛传导通路上的不同节点和不同受体，以减少对单一药物和单一机制的依赖，最小化药物的副作用，同时达到最大化的镇痛效果。
2017 年中华医学会麻醉学分会发布了成人手术后疼痛管理专家共识[1]，其中推荐了不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案（见表1），我们发现其中不少工作以往被忽视，但实际可由外科医生积极参与完成。
表格 1 不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案术前预防性镇痛 2016 年的一项 meta 分析表明禁食前口服 200～400 mg 塞来昔布一次，有增强术后镇痛作用和节约吗啡的作用 [2]，RCT 试验表明手术前 30～45 min 静注帕瑞昔布 40 mg 有同样的作用[3][4]。
2017 年中国成人手术后疼痛管理专家共识也推荐术前应用选择性 COX-2 抑制剂塞来昔布或帕瑞昔布。
术中镇痛及预防措施1外周神经阻滞：通常由麻醉医生在超声引导下完成。
不过，在胸科轮转时，也见过教授在胸腔镜直视下对患者行胸椎旁神经阻滞。
2局麻药切口浸润：可明显减少术后镇痛药物的使用，这个得依赖于外科医生在手术台上完成。
可使用0.5%～0.75% 罗哌卡因（最大量3 mg/kg）或上述浓度的布比卡因（最大量1.5 mg/kg），尤其适用于小切口和腹腔镜 Trocar 穿刺孔 [5]。
3手术体位及固定患者时，满足手术要求的前提下，尽量符合人体生理结构，减少压迫。
4手术操作化手术操作，尽量减少不必要的组织牵拉及损伤。
5腹腔冲洗冲洗后应及时吸走腹腔内的冲洗液和血液，以免其聚在上腹部，刺激膈肌和膈神经所致术后肩背部疼痛。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
▪ 减少肺部感染、泌尿系统感染 ▪ 减少深静脉栓塞 ▪ 减少神经根与周围组织粘连 ▪ 减少肌肉萎缩，增强关节活动 ▪ 增强四肢肌力 ▪ 减少术后住院日
1. Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491. 2. Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36.
20 17%
21.9%20.7%
18.8%
16.2%
10
16.1% 15.2% 14.3% 14.8%
13.4%
0
恶心
呕吐
镇静
3.4%
皮疹
尿潴留
Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91.
围术期镇痛的新认识
抑制超敏可有效解除疼痛
阿片类药物主要缓解疼痛症状
抑制超敏，才能有效镇痛！
慢性手术后疼痛综合症-中枢机制
• 持久的初级传入神经纤维活化脊髓背角神经元中枢敏 化
• 中枢抑制性中间神经元的功能下降 • Ab纤维长芽 • 下行易化系统的激活 • 脑部高位中枢敏化 • 胶质细胞的激活
慢性手术后疼痛综合症-回顾性调查
手术类型 截肢术 开胸手术 乳腺手术
胆囊手术 腹股沟疝
疼痛综合征 幻肢痛 开胸术后疼痛(PTPS) 乳腺切除术后疼痛(PMPS) 疤痕疼 幻觉痛 上肢肩部疼痛
围手术期镇痛的再认识
上海交大医学院附属仁济医院 王祥瑞
主要内容
1 手术后疼痛的感知路径 2 常用围术期镇痛药物作用靶点
3 围手术期镇痛的再认识
Company Logo
手术后疼痛（ Postsurgical pain，PP ）
手术后疼痛可以分为两大类 术后即刻疼痛，术后即刻至48小时左右，手术创
非甾体类抗炎药（NSAIDs）
花生四烯酸
非甾体类抗炎药（AIDs）
催化酶
环氧化酶(COX)
（有两种COX异构体）
前列腺素
COX-I •结构酶 •存在于多种组织 •人体正常成分 •诱导产物PGE2等 •可保护胃粘膜
COX-II •诱导酶 •存在于炎症部位 •炎症诱导产生 •诱导产物PG导致炎症介质 •诱发疼痛和炎症
• 外周传入纤维的异位放电（ectopic discharge）
神经损伤后，轴突的损伤区及DRG神经元胞体膜上离子通 道的密度和开放特性发生改变，使外周传入纤维表现出兴 奋模式和传导特性的改变，从而产生异常的电冲动，外科 手术后发生在受创伤周围神经系统的痛觉过敏现象
慢性手术后疼痛综合症-外周机制（2）
慢性手术后疼痛综合症-外周机制（4）
• 相邻的未损伤纤维的兴奋性增加 神经损伤受损的神经纤维和DRG神经元发生剧烈
的改变，与其相邻的未损伤的DRG神经元，及它支 配的外周纤维和感受器，同样发生了明显变化。 由损伤的神经纤维发生华勒氏变性造成。受损的 神经纤维、雪旺氏细胞以及巨噬细胞释放多种炎 性因子， “soup” ：前列腺素,、缓激肽、 P物质 等作用于相邻未损伤的神经纤维和末梢，引起未 损伤纤维的兴奋性增加
• 神经元的交互混传诱发的放电
当轴突受到损伤而脱髓鞘，并形成神经瘤时，纤维之间的 绝缘作用减弱，当某一纤维被激活时，去极化的电位便扩 散到相邻的静息纤维并诱发它们也放电
慢性手术后疼痛综合症-外周机制（3）
• 交感-感觉耦联作用 情绪激动、缺氧等与交感活动增加有关的因素都 易诱发疼痛的产生，交感神经系统通过发展异常 交感功能，或者通过影响传入神经异常活动，参 与许多神经病理性疼痛的形成 交感神经系统的介入(交感神经干预现象、微循环 舒缩功能和毛细血管功能紊乱)使得与疼痛信号感 受、传递、分析和综合功能相关的整个系统逐步 产生了非常复杂的变化。
胆囊切除术后疼痛(PCS) 腹股沟痛
发生率 30-81% >50%
11-57% 13-24% 12-51%
3-56% 11.5%(0-37%)
Pakin FM and Kehlet H Anesthesiology 2000
慢性手术后疼痛综合症发生率
手术
乳腺 腹肌沟疝 腹肌沟疝（补片）
体外循环手术
Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50.
COX-2抑制剂
• 罗非昔布(Rofecoxib万络，默克) • 塞来昔布(Celecoxib西乐葆，辉瑞)
• 帕瑞昔布(Parecoxib 特耐，辉瑞)
• 伐地昔布(Valdecoxib Bextra，辉瑞) • 艾托昔布(Arcoxia，默克) • kumiracoxib(诺华)
Sensory Fibers
Synapse am
Pain Pathways
3. Brain
1. Peripheral tissues
2. Spinal cord
Neurotransmissie, stap voor stap
Activatie of Inhibitie
3 感知 • 阿片类 • 曲马多
花生四烯酸，α，γ亚麻 酸
分布 浓度 功能
COX-1和COX-2
COX-1(结构酶）
COX-2(诱导酶）
内质网附近 广泛的组织
稳定
内质网和核膜 较局限
波动较大
维持生理功能
参与炎症、肿瘤等疾病过 程及神经传导等生理功能
选择性COX-2抑制剂作用特点
作用机制
• 特异性抑制COX-2 以降低前列腺素1
44
Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery
48
Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain
28
Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica
激活δ阿片受体可以造成两类阿片受体的共同内吞和降解，该机制对μ 阿片受体的脱敏起着很重要的调节作用。
阿片类药物带来的临床问题
Incidence (%)
I.M Opioid
50
I.V PCA Opioid
Epidural Opioid 40
32%
30
53.7% 56.5%
大手术后阿片类镇痛引发： 恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
疼痛的感知
Aβ纤维 Aδ纤维 C纤维
疼痛感知过程：传导、传达、调节、感知、判读、行为
Pain Transduction & Transmission
Stimuli
Cord Junctions
Impulse Transmission
Dorsal Horn
术后疼痛性质的转换
• 慢性手术后疼痛综合症(Chronic post-surgical pain，
CPSP)
• 术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可发 展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）
• 神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
慢性手术后疼痛综合症-外周机制（1）
δ阿片受体介导内源 性脑啡肽的作用
阻止μ阿片受体进入 δ阿片受体介导的受体 降解途径可增强μ阿片 受体介导的镇痛效力
在δ阿片受体特异性 的激动剂刺激下，位 于细胞膜上的δ阿片受 体和μ阿片受体共同被 内吞进入细胞内，并 主要进入溶酶体进行 降解
设计可以阻碍脊髓内的δ阿片受体和μ阿片受体相互作用的干扰蛋白， 提高了吗啡的镇痛效果，且降低吗啡的耐受作用
伤所致的伤害性疼痛，属急性疼痛（可持续7天） 临床需紧急处理，Acute post-surgical pain，APSP 切口损伤愈合后疼痛，发生在手术后1至6个月以 后 ，主要为手术过程中神经损伤和手术后炎症反 应导致外周和中枢神经敏感化，Chronic post-surgical
pain，CPSP
COX-1和COX-2
COX-1(结构酶）
COX-2(诱导酶）
基因位点
9号染色体
1号染色体
分子量
69054KDa
69093KDa
氨基酸序列 底物
N端有一由23-24个氨基酸组成 的疏水信号肽 无特异性片段
较局限，花生四烯酸
N端为一由17个氨基酸 组成的粘性信号肽
有一特异性的18个氨基 酸组成的片段
1 转换 • NSAIDS • COX-2 抑制剂 • 关节腔内注射
4 下行调节 • 曲马多 • 膜稳定剂
2 传导 • 对乙酰氨基酚 • 硬膜外阻滞 • 局麻
手术后疼痛
术后疼痛病理生理
术后镇痛疗效
▪ 循环系统：血压，心率 ▪ 消化系统：肠麻痹，腹胀 ▪ 代谢变化：高血糖 ▪ 凝血系统：高凝状态 ▪ 呼吸系统：肺活量减少 ▪ 出院时间：延长
慢性手术后疼痛综合症易发因素
• 术前因素： – 术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等） – 反复外科手术 – 心理脆弱者（如神经过敏症） – 工作相关性损伤（work-related injury）
• 手术因素： – 外科手术的类型：（如截肢术、剖胸术、胸骨切开术、乳腺切除术） – 具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等）
临床优势
主要限制
• 抗炎，有效抑制运动 • 封顶效应5
性疼痛2
• 肾脏功能衰竭患
• 不影响血小板功能3 者慎用5
• 无阿片类相关不良反 应2
• 较好的胃肠道安全性
• 多模式镇痛2
1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4FDA Web site. 5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of