儿科发热处理原则汇总

如何评估发热患儿
如何正确评估发热患儿
诊断要点
年龄 中毒性表现
是否住院？ 如何查验？ 如何治疗？
详细问病史 仔细查体征 选择性化验
儿科发热的诊治指南
The guideline is stratified by age groups: Fever without source
是源自文库
门诊处理 选择其一 选择2 血、尿培养 24小时后重新评 估
血、尿、脑脊液培养 胸部X线片,如果疑有肺炎 静脉应用抗生素 选择1
血、尿、脑脊液培养
头孢曲松钠50mg/kg
24小时后重新评估
29-90天婴儿发热的诊断要点
婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键
婴儿发热并且表现中毒性外表 收住院 全套婴儿感染系统诊治 静脉抗生素，氨卞青 + 头孢噻肟, 婴儿发热表现健康并无中毒性外表 满足Rochester 标准 门诊治疗较为“安全”
29-90天婴儿发热
大部分儿童发热是自限性病毒感染或
可明确来源的细菌感染 患儿发热≥39°C 细菌性占 3-11%
肺炎链球菌 大肠杆菌–
70% – 15% 11%
嗜血性流感杆菌
非细菌性(病毒?)占≥
89%
29-90天婴儿不明原因的发热 （≥38°C)的处理
处理：
否
入院 外表健康,血检白细胞<15,000，尿检 阴性，脑脊液白细胞记数<8

24小时内复查要点
如果所有培养阴性: 体温正常,无毒性外表， 继续仔细随访观察 如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可 以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松 如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统 诊治，全疗程静脉抗生素治疗 如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院， 全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿 体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗
新生儿期感染的危险因素
筛查指标: 白细胞<5000 或 >20,000, 多核细胞 <4000, >10,000 血小板<100,000, C反应蛋白>1, 肝功能指标升高 (提示单纯疱疹病毒感染)
新生儿期感染的处理原则
任何新生儿 <28 天，如果肛温 > 38ºC 入院 血培养 尿培养—导尿或膀胱穿刺 腰穿—脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量 静脉抗生素 氨卞青 + 庆大霉素(或头孢噻肟), 慎用阿昔洛韦
0 - 28 days
29 - 90 days
3 - 36 months
...and by clinical appearance: Fever without source
Toxic infant
Non-toxic infant
儿科发热的诊治指南
年龄是诊断要点
1) 致病原不同 2) 临床检查不同 3) 免疫系统能力不同 因此， 不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！
血压偏低
腹部膨胀，腹泻 抽搐
新生儿期诊断要点
大部分新生儿发热系非特异性病毒感染 12%系重症细菌感染(SBI) 常被条件致病菌感染 常导致严重感染结果 B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜 炎(39%),脑外病灶 (10%), 败血症 (7%) 最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症

儿童体格检查

一般情况 舒服程度：安静，焦虑，害羞 健康状态：正常，有病表现，萎靡不振 活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁 外表：整洁，不整洁 行为和态度：高兴，悲伤，易激惹，好斗 体质：超重，体重低，个子矮，个子高 营养状况：营养不良，正常，肥胖
发热儿童体格检查

整体表现 呼吸方式Breathing pattern 皮肤颜色Skin color 中毒或病态表现Toxic or ill appearance 心率Heart rate 呼吸频率Respiration rate 毛细血管再充盈Capillary refill 神志状态Mental status
Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238
发热的机理
Pyrogenic activators
外源性致热原 Central mediators releasing 中枢性介质释放
Endogenous pyrogen producing cells
内源性致热原产生细胞 Thermoregulatory center 体温调节中枢 Shivering 寒颤 EP production and releasing 内源性致热原产生释放 Heat production 产热 Heat loss 散热
如果儿童看起来有病
注意病人的自主体位
完全安静地躺在检查床上
言语上有反应
试着变换体位时有退缩表现，可能
表明急腹症 取坐直前倾位表明哮喘加重
如果儿童在哭
注意哭的程度和强度
狂暴的使劲的大哭，可以放心 虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病 高调尖叫，表明颅内压增高
神志状态
清醒
儿童发热处理原则
发热:一个常见的主诉
来之美国加州洛杉矶大学（UCLA）的经验
每年有37,000 个急诊病人 每年有5,500个儿科病人 每年有1,400个儿科病人 - 3 岁以下并且发热

在美国,1/3儿科门诊
患儿以主述发热就诊
婴儿发热 = 难题
发热:一个常见的主诉
3
岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断 不会说话–由家长代述病史 免疫系统未健全 机体不能很好局限病灶 体检常缺失典型症状

新生儿期常见的致病菌
早期发病 <7 天
B族链球菌 大肠杆菌 李斯特菌 肠道杆菌 肠道球菌 李斯特菌 肠道杆菌
迟缓发病 >7 天
B族链球菌
绿色链球菌
肺炎链球菌 嗜血流感杆菌 肺炎链球菌
单纯疱疹病毒
单纯疱疹病毒
流脑双球菌
新生儿期感染的危险因素
早产儿
胎膜早破
> 12 小时 绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热 泌尿系感染 多胎妊娠 缺氧 Apgar score < 6 贫穷或年龄<20岁 1/3-1/2新生儿感染并非有危险因素！

柯萨奇病毒感染的粘膜疹
柯萨奇病毒引起的手足口病中发现的微黄色的黏膜水疱损害
感染性单核细胞增多症
全身性、红斑性、斑丘疹爆发，常见于应用氨苄青霉素后的感染性单核细胞增多症病
草莓舌
有明显乳头状突起的 红斑性舌，看起来像 草莓，发现于有川崎 病的这名病人。这种 损害也可发生在猩红 热和中毒性休克综合 征。


1-2.9% 仍发展为重症细菌感染, 0.7%败血症, 0.14%脑膜炎.
Rochester标准/低危标准
无毒性外表—最关键亦最困难 既往健康, 足月儿，出生体重〉2.5公斤 检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎 白分正常 5,000-15,000/mm3 杆状核<1500/mm3 尿常规及革兰氏染色正常 如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC<5/hpf. 如果有呼吸系统症状，胸片必为正常 阴性预测率98.9%
毛细血管再充盈
抬高肢体在心脏水平之上来评估小动
脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血 轻压使甲床变白 去掉压力，计算甲床颜色恢复时间 正常< 3 秒
发热和皮疹
很常见的症状群
通过仔细询问病史和查体，找到可能的病因 与感染性疾病强烈相关 儿童时期疾病：麻疹、水痘、风疹、感染性 红斑、婴儿玫瑰疹、猩红热、急性风湿热、 川崎综合征、非脊髓灰质炎肠道病毒

发热：朋友还是敌人？
机体炎症反应中的组成部分，在抗感
染方面起一定作用 在体温38-40º C时，白细胞吞噬功能最 强，并杀灭大部分细菌。 中性粒细胞制造更多的过氧化离子， 更具活性的干扰素。 细菌和病毒的复制直接受到抑制。
发热：朋友还是敌人？

发热的不利 代谢率增加 氧耗增加 二氧化碳产生增加 对心血管和呼吸系统需求增加（由其对 休克或心肺异常的儿童则是个问题） 加重脑损害 使病人不舒服 易致高热抽搐

28-90天婴儿发热的诊治要点
如能满足Rochester 标准, 院外观察 1)血, 尿培养，腰穿,头孢曲松50mg/kg肌注， 24小时内复查 2)血, 尿培养， 24小时内复查 家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在 30分钟内急诊，家中有体温表和电话 如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患 儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症 状
对声音有反应
只对疼痛有反应
无反应
更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化
神志状态
需要立即对儿童进行评估的变化： 氧供、通气和灌注状况
以下是脑灌注降低的征象：
迷糊
易激惹
萎靡不振
兴奋
皮肤检查
正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌
和足底是粉红色且温暖 如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、 苍白、网纹甚至灰色 当心博出量下降时，皮肤从外周末梢 开始变凉，延伸至近心端

6am
6pm
6am
发热的定义
准确体温建立在核心体温的准确测量上
经直肠测定：最精确，可作权威标准 经食道测定：精确，但不实用 经耳测定：快速，
3 岁以下不准确 经体表或腋下：不准确，受环境温度影 响
包裹与发热
过度包裹=
5 条褥子加1个帽子 20个过度包裹婴儿的平均体温+ 0.56 C 20个对照组婴儿的平均体温 - 0.04 C 其中 2个婴儿的平均体温达 38.0 C,
儿科发热的诊治指南
出生-28天 (新生儿期） 29-90天
B族链球菌 肠道杆菌 李斯特菌 B族链球菌 肺炎链球菌 嗜血流感杆菌 流脑双球菌 肠道杆菌 肺炎链球菌 流脑双球菌 嗜血流感杆菌 氨卞青 + 庆大霉素 (或头孢噻肟)
氨卞青 + 头孢噻肟
3月-36月
头孢噻肟或头孢 曲松 + 万古霉素
出生-28天（新生儿期）
SP elevated
调定点上移
Skin vasoconstriction
体 温
表皮血管收缩
发热与过热的区别
致热原 产热 ↑ 散热 ↓ 体温中心 调节紊乱
体温调定点↑
被动性体温↑ (>0.5 C)
调整性体温↑ (>0.5 C)
T ﹥ SP
发热
过热
发热的定义
无局部病灶的发热 (FWS) 儿童持续发热1周或少于1周,详细询问病史 和全面查体之后仍无恰当的解释 不明原因的发热 (FUO) 儿童发热超过38°C至少8天,在医院或门诊 经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没 有明确诊断

正常体温≤38 C

直肠
36.9~37.9 C 36.6~37.6 C
36.2~37.2 C
(Core Temperature)


口腔
腋下
发热的定义
生物钟昼夜节律，日 差≤1 C ，最高点 6PM,最低点6AM. 4% <6月的婴儿最高 体温>38.3 C 1 （1341 个例） 10.5% 3-24月的婴儿 最高体温>38.2 C 2 （ 1068 个例）
猩红热中的皮肤剥离
指尖皮肤剥离是猩红热的晚期发现。但也可发生在中毒性休克综合征和川崎病。
原发性水痘
以红斑为基底的水疱状损害是水痘的特征性表现。损害成批出现，从斑丘疹到 水疱或甚至脓疱各期都存在。中心坏死和早期结壳也可见到。
婴儿玫瑰疹
麻疹皮疹
麻疹病人躯干的热烫的红斑性皮疹，有一些融合区域。
治疗发热
讲习中心内容
发热的定义
发热的原因和利弊 发热患儿的临床评估 发热的临床处理原则 美国儿科学会发热处理的临床指南 不明原因发热的临床处理指南 感染性疾病的新进展
发热的定义
C 经直肠测定 无过度包裹的 4-6小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史
体温≥38
发热的定义
免疫功能不全，易感染扩散
临床体征常不可靠 新生儿脑膜炎10%
体检正常，只有15% 前囟凸出， 10-15% 颈项强直， 约 20%不以发热为前驱症状 高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点
新生儿期诊断要点
重症细菌感染的前驱症状：
拒奶，溢奶，吐奶
低热或体温不升 嗜睡或烦躁 呼吸暂停或困难 黄疸
发热不总是需要处理 中耳炎,鼻窦炎,肺炎,脑膜炎对退热剂均可 能见效 在以下情况发热才需处理

休克儿童 有神经系统或心肺系统疾病的儿童 高热 任何可能导致发热疾病的情形 为了使病人舒服