急性非结石性胆囊炎40 例临床观察
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急性非结石性胆囊炎40 例临床观察
发表时间:2012-10-18T16:16:02.217Z 来源:《医药前沿》2012年第16期供稿作者:康有安
[导读] 急性非结石性胆囊炎病因复杂,病情进展快,死亡率高,早期诊断、积极手术是提高疗效的关键。
康有安(广西贺州市八步区贺街中心卫生院广西贺州 542825)
【摘要】目的探讨急性非结石性胆囊炎的病因、临床特点及诊治要点。方法对40例急性胆囊炎患者的临床资料和手术情况进行回顾性分析。结果本组病例中40例患者均行手术治疗,治愈38例,转院2例,治愈率95%。结论急性非结石性胆囊炎病因复杂,病情进展快,死亡率高,早期诊断、积极手术是提高疗效的关键。
【关键词】急性非结石性胆囊炎手术
【中图分类号】R657.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2012)16-0125-02 急性胆囊炎是外科常见的急腹症,急性非结石性胆囊炎占急性胆囊炎5~10%,胆囊内无结石存在,区别于结石性胆囊炎,二者在病因、发病率、临床特征、病程演变和处理及预后等方面存在较大差异。急性非结石性胆囊炎具有起病急、进展快、易坏疽、易穿孔等特点[1]。因此,探讨急性非结石性胆囊炎的临床特点及诊治方法,在临床实践中具有重要意义。我们对40例急性非结石性胆囊炎患者进行了手术治疗观察,取得较好疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组40例,男36例,女4例,年龄26-77岁,平均年龄51岁;临床表现与急性结石性胆囊炎相似,主要表现为:患者均有腹痛或者腹胀,呈持续绞痛,阵发性加重,局限在剑突下和右上腹。体征: 患者均有剑突下或右上腹压痛与反跳痛,Murphy 征(+);其中有20例伴有呕心、呕吐;18例伴有发热,体温38-40℃;3例伴有皮肤巩膜黄染。实验室检查: 白细胞计数(10~20)×109/L,N>0.84。所有患者B超均提示胆囊炎症、胆囊增大、胆囊内未见结石; 病程2h-7d,发病诱因包括多处骨折等外伤史、各类手术史、重度感染、心血管疾病、糖尿病等。
1.2 临床诊断与治疗本组病例所有患者均采用手术治疗,其中行单纯胆囊切除术28例,胆囊大部切除术6例;胆囊造瘘术3例;3例行胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术。
2 结果
本组病人行手术治疗后,治愈38例,转院2例,治愈率95%,转院2例,因为术后出现多器官功能障碍(MODS),住院时间10d-16d,1例死亡。
3 讨论
3.1 病因及发病机制急性非结石性胆囊炎的发病机制目前尚未完全清楚,相关发病因素包括: ①胆汁淤积: 常见于老年患者,胆囊内的胆囊收缩素受体数量减少,敏感度降低,胆囊收缩乏力,易引起胆囊扩张、胆汁排空延迟和淤积。此外严重创伤、腹部大手术等长期禁食的患者促胰液素和促胆囊收缩素分泌减少,胆囊平滑肌收缩乏力,也容易导致胆汁瘀积。②胆囊血供不足: 严重创伤、感染伴休克患者血容量下降,胆囊动脉灌注不足,易发生缺血坏死。③细菌感染: 细菌感染是急性非结石性胆囊炎发病的重要原因,多为肠道内细菌逆行进入胆囊或通过血液到胆囊,因此混合感染常见,包括革兰氏阴性杆菌和厌氧菌[2]。在胆汁排空障碍和胆囊缺血的情况下,细菌聚集促进胆汁酸盐的结合化,使之变成高毒性胆汁酸,加重对胆囊粘膜的损害,导致胆囊坏疽、穿孔、全身性炎性反应综合征。
3.2 临床特点①本组病人以男性、高龄多见,平均年龄51岁左右,多为以革兰氏阴性杆菌和厌氧菌为主的混合感染。有如冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等严重并发病症。②急性非结石性胆囊炎的临床表现可以类似于结石性胆囊炎,但由于没有结石等嵌顿性病理改变,很少有胆绞痛表现。因为缺少特异性症状、体征,且受并存疾病的干扰,所以临床诊断困难,常常容易漏诊和误诊。
3.3 诊断与治疗急性非结石性胆囊炎的诊断首选B超影像学检查,其特点为:胆囊内无结石,胆囊膨大,胆囊壁增厚,浆膜下水肿引起双边征和胆囊周围积液等。对于易发人群如老年患者伴严重感染、创伤、基础疾病等,出现右上腹痛、发热、白细胞增高或发热、黄疸而腹部体征不明显者,均需行超声检查。对B超不能明确诊断的患者可行CT 、肝胆系造影等检查,必要时需剖腹探查,明确诊断。急性非结石性胆囊炎一旦确诊,应尽快实施手术,避免保守治疗后发生胆囊穿孔和坏死、继发全腹膜炎等。特别是老年人的手术的目的是延长生命,改善生存质量,故手术应在解除疼痛的前提下尽量减少病人疼痛。有学者发现病程>48h内的老年急性非结石性胆囊炎患者,胆囊化脓、坏疽穿孔的可能性明显增加。汪皓等总结发现,病程>48h 的手术者胆囊坏疽、穿孔的发生率为85.7%,明显高于48h内的2
4.1%[3]。手术方式应根据病人的情况和胆囊局部病变的程度选择。如果患者病情允许又无胆囊切除禁忌,可行胆囊切除术;胆总管有扩张时行探查及引流术,如全身情况较重,或局部充血、粘连解剖不清楚,可行胆囊造瘘或胆囊大部切除术;对于病情严重不能耐受开腹手术者可行经皮胆囊穿刺引流。控制感染应贯穿整个治疗过程,依据胆汁培养选用敏感抗生素,有效控制感染,减少并发症。
参考文献
[1]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南: 山东科学技术出版社,1999.355-358.
[2]孙立波,季德刚,杨永生,等. 急性非结石性胆囊炎病因和手术时机探讨[J].肝胆外科杂志,2004,12(4):265-266.
[3]汪皓,陈佩.老年人急性非结石性胆囊炎临床特点与手术治疗[J].河北北方学院学报(医学版),2005,22(1):17.