老年人急性非结石性胆囊炎40例论文

2012年6月95%，特异性为97～100%[5]，不受病人体位影响，操作相对容易，无
创伤，可重复检查，患者容易接受，而且它既可获得血管壁、血管
腔和管周结构的二维图像，又可动态观察血流状态和侧支循环，既可判断血栓部位，确定病变范围，又可了解管腔阻塞程度，且对
肌间静脉血栓的诊断率高于静脉造影[2]，因此临床已将其作为下
肢深静脉血栓的首选筛查依据。

在将来发展中，利用超声造影诊
断DVT 及超声溶栓可能成为今后研究的方向。

应用彩色多普勒超声检查下肢DVT 需要注意几点：①注意
适当调低彩色标尺、增大彩色增益、调整取样框角度：当血流极度
缓慢或管腔内回声极低时，管腔内可能不显示彩色血流信号，需
要进行调整以防止漏诊。

如仍无血流信号显示，可以挤压局部管
腔及远端肢体，观察管腔内血流显示情况，确定有无血栓。

②当近
段静脉尤其股静脉附壁血栓造成管腔未完全阻塞时，远端静脉内
仍可见回流信号，但频谱形态失去自主性周期性变化，应结合静
脉频谱形态变化综合判断。

③一旦发现下肢近段静脉内急性血
栓，应绝对避免局部探头用力加压或用力挤压远端肢体，尤其发
现游离状态的血栓时禁忌挤压，以免血栓脱落引起肺栓塞。

④应重视对小腿远端肌内静脉分支血栓的全面检查，采用横切及纵切
法仔细扫查小腿肌肉，用二维显像显示肌肉内扩张的静脉结构,
探头挤压观察管腔是否变扁，然后叠加彩色血流信号，观察管腔
内血流显示情况。

小腿肌间小静脉缺乏自主血流信号，可能造成
假阳性结果[2]
，
应适当调低探头频率，增加彩色增益，挤压远端肢体配合探头加压方法可以提高诊断的准确性，检查部位不能局
限，应当广泛扫查。

静脉常有两支与同名动脉伴行，注意多角度扫查，以免漏诊。

⑤注意必要时及时复查，避免漏诊。

⑥对腓静脉这一有争议静脉力争进行检查，我们主张行双侧下肢静脉检查，尤其是双侧下肢检查对恶性肿瘤病人尤为重要，不但可以发现潜在血栓，而且对可疑血栓可双侧对比进行确诊。

通过我们的观察发现：小腿静脉瓣很多，是血栓的好发部位；远端静脉
（胫后静脉以下及分支）血栓发生率占绝大多数，因此，应当重视胫后静脉及小腿肌内静脉分支血栓的早期超声检查，防止血栓的延伸。

在肢体深静脉血栓中，以下肢深静脉血栓多见，发生部位以左下肢最多见[6]
，还应当注意有4.26%的健侧肢体发生血栓。

从发病年龄看，随着年龄增长，静脉血栓的发生呈递增趋势，老年患者发生率占44.29％，要引起足够的重视；同时对40岁以下的年轻患者也不应该忽视，本组发生率占8.51%，避免漏诊；所以对于部分无症状的患者应当进行常规超声检查。

总之，骨科大手术后下肢DVT 发生率较高，尤其以老年、手术时间长者好发，多发于下肢远段静脉，而彩色多普勒超声以其高敏感性、高准确性、直观、无创、可重复检查、便于床旁操作等特点，可作为下肢深静脉血栓的首选检查。

参考文献[1]何文.下肢深静脉血栓形成的超声诊断[J].中华医学杂志，2003，83（7
）：615.[2]张晓蓉,何文,唐华,等.小腿静脉血栓形成影像学诊断的方法学研究[J].中国医学影像技术,2004,20:1064-1067.[3]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中国临床医生，2002，30：26-30.[4]查长松,赵玉华,林荣莉,等.下肢深静脉血栓超声不同方法的对比研究[J].中国超声医学杂志,1998,14(7):53.[5]刘禧.二维及彩色多普勒超声观察急性下肢血栓形成及其演变[J].中国超声医学杂志,2001,17(50):365-366.[6]谭旭艳.肢体深静脉血栓超声诊断[J].临床超声医学杂志，2007，9（10）：637-638.
摘要：目的：探讨老年人急性非结石性胆囊炎的病因、临床特点及诊治要点。

方法：对我院10多年间收治的40例老人急性非结石性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析。

结果：本组病例中40例患者均行手术治疗，治愈38例，转院2例，治愈率95%。

结论：争取在48h 内进行早期胆囊切除术是防止胆囊穿孔、降低并发症和死亡率的重要治疗措施。

关键词：急性非结石性胆囊炎；诊断；治疗；观察
中图分类号：R657.41
文献标识码：B
文章编号：1006-0979（2012）12-0093-02
老年人急性非结石性胆囊炎４０例临床观察
肖建中*
*吉安县人民医院（343100）
2012年4月1日收稿
急性非结石性胆囊炎占急性胆囊炎5～10%，胆囊内无结石
存在。

老年人AAC 症状不典型，并发症多早期不容易诊断，病程大于48h 的患者化脓、穿孔的发生率明显增加。

AAC 发病机制尚不完全清楚，通常在严重创伤、烧伤、腹部非胆道手术、脓毒症等危重病人中发生。

有多种因素参与发病过程。

多数认为与胆囊内
胆汁淤积、缺血再灌注损伤、细菌感染有关[1]。

现对我院10多年收治的老年人急性非结石性胆囊炎的临床资料分析如下。

1临床资料
我院于2000年1月～2011年12月共收治老年ACC 患者40例，男28例，女12例；年龄62～84岁，平均73岁。

患者发病前均无胆囊炎病史。

本组病例发生于创伤及手术后共8例，其中胃次全切除术后3例，外伤性肝脾破裂术后2例，小肠破裂术后4例，肾切除术后2例；合并发高血压6例，慢性支气管炎4例，糖尿病3例，重症急性胰腺炎2例；其余病例无合并疾病。

分别误诊为消化道穿孔3例，急性胰腺炎4例，急性肠梗阻2例。

临床表现与急性结石性胆囊炎相似，主要表现为：上腹痛、腹痛、恶心、呕吐、发热，黄疸；上腹部压痛、反跳痛、轻度腹肌紧张。

全组患者均有不同程度右上腹胀痛，恶心、呕吐28例，畏寒、发热27例，黄疸9例，休克2例，右上腹压痛伴肌紧张31例，全腹压痛、反跳痛及肌紧张23例：术前均B 超或CT 确诊。

B 超示：胆囊增大、壁厚。

CT 示：
胆囊增大、胆囊壁厚。

WBC （10～20）×109
/L ，N ＞0.84。

本组各例结合
术中观察术后病理检查及影像学检查明确诊断。

术前诊断为
AAC 者28例，其余分别误诊为消化道穿孔5例，急性胰腺炎3例，急性肠梗阻4例。

本组病例均采用手术治疗。

其中行单纯胆囊切除术28例（腹腔镜胆囊切除术21例，开腹胆囊切除术7例），胆囊大部切除术6例；胆囊造瘘术3例；3例行胆囊切除加胆总管探查、T 形管引流术。

2结果
本组病人均手术治疗，治愈38例，转院2例，治愈率95%，转院原因为术后出现多器官功能障碍（MODS ）。

术后发生并发症者7例（发生率为7.5%），肺部感染3例，切口感染1例，隔下感染1例，尿路感染1例。

本级病例住院时间12～36d ，平均17d 。

3讨论
AAC 好发于老年患者，临床表现不具有特征性，发病率相对较低，容易误诊和漏诊，病情进展迅速，极易穿孔和坏疽。

笔者体会：①尽管该病发病率远低于结石性胆囊炎，但后果严重，在老年患者以及严重创伤、烧伤、大手术后、长时间使用TPN 等有AAC 发病基础的病人，要考虑该病发生的可能。

②右上腹疼痛、发热、白细胞增多提示本病，需有B 超或CT 证实。

强调对腹部体征的反复观察以早期诊断，避免出现腹膜刺激征后再实行手术，此时穿孔或坏疽的可能性极大。

③对发热、黄疸患者，早期腹部体征不明显，可以作AAC 首要症状出现。

④AAC 诊断中影像学检查极其重要，首选B 超。

B 超声像特点为：胆囊内无结石，胆囊膨大，胆囊壁增厚，浆膜下水肿引起双边征和胆囊周围积液等。

当肠道积
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气影响B超检查时可应用CT进行诊断，必要时及时手术探查，以明确诊断。

本组有40例行B超，阳性率100%，其中对B超可疑病例进行CT检查，均取得阳性结果。

手术探查8例均因其他疾病探查而术中发现AAC，在术前鉴别因难而又具备探查指征时，手术探查仍有一定的价值。

AAC诊断一旦确立，应尽快实施手术，避免保守治疗后发生胆囊穿孔和坏死、继发全腹膜炎等病理生理改变。

老年人手术的目的是延长生命，改善生存质量，故手术应在解除疼痛的前提下尽量减少病人疼痛。

有学者发现病程> 48h内的老年AAC患者，胆囊化脓、坏疽穿孔的可能性明显增加。

汪皓等总结发现，病程＞48h的手术者胆囊坏疽、穿孔的发生率为85.7%，明显高于48h内的24.1%[2]。

手术方式应根据病人的情况和局部病变的程度而选择。

如果病情允许又无胆囊切除禁忌证，可行胆囊切除术；如全身情况较重，或局部充血、解剖不清楚可行胆囊造瘘或胆囊大部切除术，胆总管有扩张时行探查及引流术。

本组病例中转院1例，与处理较晚、全身情况恶化有关。

对21例全身情况较好病员，我们选择了腹腔镜手术，与开放手术相比，术后恢复更快，因此，在无腹膜炎、无重要脏器损害和呼吸循环稳定的情况下，可以有选择地应用腹腔镜手术。

对于年老体弱或合并危重病而不能耐受开腹手术急性胆囊炎患者，首选胆囊造瘘术。

参考文献
[1]邱晓峰，陈晓军，田发林.急性非结石性胆囊炎的病因、诊断及治疗[J].中华临床医学实践杂志，2003，7（1）:59.
[2]汪皓，陈佩.老年人急性非结石性胆囊炎临床特点与手术治疗[J].河北北方学院学报（医学版）,2005，22（1）:17.
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