第二十四章 腹腔镜脾切除术

第二十四章腹腔镜脾切除术
1987年首例腹腔镜胆囊切除成功以后，腹腔镜胆囊切除如雨后春笋在世界范围内迅速发展起来。

随着腹腔镜手术经验的不断积累、手术技巧的不断提高，新的器械不断涌现和改进，腹腔镜手术不断应用到其他器官。

1992年国外学者Delaitre、Carroll等用腹腔镜技术对脾脏手术进行了探索。

l994年国内许红兵、胡三元、仇明等相继开展了腹腔镜脾切除术(1aparoscopic splenectomv，LS)、脾囊肿开窗术、脾外伤的诊断和治疗。

临床资料表明腹腔镜脾脏手术是安全可行、有效的，具有腹腔镜胆囊切除的一切优点，是继腹腔镜胆囊切除全面推广以后又一种成熟腹腔镜手术。

第一节腹腔镜脾切除术有关的脾外科解剖学
脾脏位于左季肋区9肋～ll肋的深面，色泽暗红，质软而脆，其大小和形状与成人拳头相似。

完全掌握脾的解剖才能避免或减少胃、结肠、胰腺等器官损伤，有利于术中特殊部位的止血，保证腹腔镜脾切除的顺利完成。

众多的解剖学教材提出脾动脉的走行及分支是恒定的，但Michels发现每一个脾脏的终末动脉分支都有其独特的形式，他将脾动脉的局部解剖分为两种类型：分散型(distributed type)和集中型(compact type)。

分散型在尸解中占70％，这种类型的特点是：脾动脉干相对较短，终动脉干及其各级分支较长，有较多终末动脉分支(6支～l2支)，入脾部位分散超过脾面的3／4，终末动脉分支从发出至脾门长约3cm～13cm。

集中型占尸解的30％，其特征是：一条长的脾动脉主干在脾门处分成数个短的终末动脉支。

这种类型，脾动脉终末支入脾部位较集中，仅占脾脏面的1／4～1／3。

这些分支数量少(3支～4支)且粗短，发出后较为集中地经脾门入脾，平均长度3．5 cm。

这些脾的终末动脉分支在数量、长度、粗细及发出部位有如此多的变异，因此没有两个脾脏有同样的解剖。

脾动脉终末支进入脾脏之前常有横向的吻合支，Testnt研究发现相连的动脉常以900角互相吻合，而成为最多的侧支循环，这说明在此循环支之前钳夹或栓塞脾动脉的一个分支以企图阻断其支配的相应部位的脾的血运可能会遭到失败。

在脾动脉分叉前经常向胰尾发出一些细小的分支称为胰大动脉，在选择性脾动脉造影中是非常重要的标记。

脾动脉栓塞后发生胰腺炎多数是由于栓塞过程中胰大动脉被栓塞所致。

脾动脉分支的多少与脾的大小无关，有脾切迹和脾结节的脾，其动脉分支的数目相对较多。

根据脾动脉入脾门不同部位和解剖排列，脾门处脾动脉可包括7个分支：终末上动脉、终末下动脉、中央动脉、上极动脉、下极动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉。

脾静脉干位于脾动脉后方，但在终末分支处则位于动脉前方或后方。

根据Lip—shutz统计，72％的脾有3条脾静脉干(上极静脉、上静脉和下静脉)，28％的脾有两条。

当终末上动脉较粗大时，下动脉往往退化，更多的血供则来自胃网膜左动脉和下极的血管。

大约有6条胃短动脉自胃底发出，但通常那些(1条～3条)开口于脾上极的动脉在腹腔镜脾切除术中才需要结扎。

脾借双层腹膜所形成的韧带与周围器官相连。

在脾的中央偏后方，脾肾韧带包含了胰尾和脾的血管；在脾的前方，脾胃韧带中有胃短动脉和胃网膜动脉；其余的韧带一般是无血管的，但门脉高压和骨髓化生的病人除外。

最长的韧带是膈结肠韧带，沿着脾脏外侧连接膈肌与结肠脾曲，它的顶端称作脾膈韧带，在其内部联系脾下极的部分称作脾结肠韧带。

在膈结肠韧带与脾结肠韧带之间，疏松组织在脾下极其他部分形成一个水平的托。

它经常形成一个开口向头端的囊状结构称做脾床，就象套在脾下极的一个乳罩一样。

Soson—Jaroschewitsch 在尸解中发现有30％的胰尾与脾直接相连。

Baronofsky和他的同事(1951)证实了这种发现并进一步指出他们的病人中有73％胰尾与脾门的距离小于1 cm，因此在施行腹腔镜脾切除术时，应注意切勿损伤胰尾。

副脾是在正常脾以外的结节性脾组织块，色泽和软硬度与脾相似，其大小在0．2 cm～
10cm之间。

Halpert报道副脾的出现率为10％，Curtis的资料为35％。

Halpert统计了602例副脾病人，其中有一个副脾的占86．2％，2个副脾的占10．8％，3个的占2．2％，4个的占0．5％，5个的占0．3％。

大约75％的副脾位于脾门或脾门附近的胃脾韧带内、大网膜或脾血管周围。

在施行腹腔镜脾切除时，应尽可能地切除所有副脾，以避免术后副脾增大而导致血液病复发。

(胡三元) 第二节腹腔镜脾切除术
一、LS的适应证和禁忌证
LS是腹腔镜外科中高难度手术之一，它不但要求手术者要有熟练的腹腔镜技术，而且要有丰富的开腹脾切除经验。

即使术者具备了上述条件，假如LS的适应证选择不当，LS亦不会成功。

LS适应证的选择应遵循从易到难的原则。

开展LS的初期应选择脾脏大小基本正常的病人，随着经验的积累和操作技术的熟练，再对脾肿大的病人进行腹腔镜脾切除。

综合国内外文献，LS适应证主要有：①需行脾切除治疗的血液病患者。

如遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜(ITP)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、溶血性贫血、遗传性椭园形红细胞增多症、何杰金淋巴瘤、非何杰金淋巴瘤、慢性淋巴性白血病等。

ITP病人脾脏不大，是开展LS最理想的疾病。

对何杰金氏病的病人，腹腔镜术既可切除受累的脾脏，同时又能对肝脏、膈下、肠系膜及腹主动脉旁淋巴结探查活检，从而获得组织学诊断资料，正确地将何杰金氏病进行病期划分，有利于治疗方法的选择及疾病预后判断。

②脾脏良性占位病变。

如脾错构瘤、脾多发性囊肿、肉芽肿性脾炎等。

③脾外伤。

腹部外伤病人，腹腔镜探查发现脾粉碎性破裂，无法保脾者，在病人条件允许情况下可急症行LS。

④门静脉高压症伴脾脏中度肿大患者。

国外有的学者认为LS不应只限于血液病病人，LS同样适用于脾肿大的病人，如果因脾太大不能把其装进塑料袋，可在耻骨联合上方做一小的横切口取出，从而避免了上腹部大切口。

免气腹手助腹腔镜脾切除术、handport手助腹腔镜脾切除术、小切Vl腹腔镜脾切除术等技术将进一步促进LS的开展。

⑤最近研究发现HIV感染的患者，施行LS既可提高患者的免疫力，又能避免HIV交叉感染。

虽然多数脾脏疾病能用腹腔镜进行脾切除，但是LS仍有相对禁忌证和绝对禁忌证，主要包括：①重要器官功能不全，难以耐受麻醉。

②有难以纠正的凝血机制障碍。

③膈疝和肥胖病人。

④急性腹膜炎、有左上腹手术史。

⑤脾脓肿等脾感染性疾病。

⑥中、后期妊娠。

⑦脾脏恶性肿瘤。

⑧脾动脉瘤。

⑨淋巴瘤伴脾门淋巴节肿大。

⑩门脉高压症患者脾周围静脉曲张，侧支循环丰富，行腹腔镜巨脾切除加断流术，术中常发生镜下难以控制的出血，应列为LS手术禁忌证。

二、LS术前准备和麻醉
脾脏是质脆实质脏器，周围相邻器官较多，血管丰富，手术显露困难，LS手术难度大，具有大出血等潜在的危险性。

因此，充分的术前准备是手术成功的前提。

(一)器械准备
LS是腹腔镜外科中较复杂，难度较大的手术，除一般的腹腔镜设备和器械外，还需要准备特殊器械和设备。

如处理脾胃韧带或脾蒂用的内镜组织钉合器、圈套器(endoloop)、持针器和内镜下缝合针线，牵开左肝叶或按压胃用的扇形牵开器，向上挑脾脏的钝性拨棒，牵胃钳，置入内镜钉合器用的l2 mm套管，标本取出袋，腹腔镜超声刀，30°腹腔镜，handport 等器械。

(二)一般准备
在腹腔镜脾切除术前，通过行超声检查测量脾脏的大小，估计手术难度。

通过测量上、下极连线可将脾脏分为三种类型：①正常脾脏(长径<1lcm)；②中等脾肿大(1lcm～20cm)；
③严重脾肿大(>20cm)。

测定脾脏的大小对手术入路的选择有很大的帮助。

B超或CT检查时应注意是否有副脾存在。

对于脾肿大的病人术前行脾动脉栓塞可使脾脏缩小，有利于手术操作和减少术中出血。

该项技术使用3号或5号法国蛇形导管及螺旋形导丝，将3mm～5 mm的微型螺旋状金属丝或可吸收的明胶海绵碎片放置于脾动脉在脾门的每一个分支，导管需抽回2 cm～4 cm至脾动脉主干发出胰大动脉远侧，主要分支可放置l个～2个5 mm～8 mm长的微型螺旋导丝，这样可避免急性胰腺炎或胰腺组织坏死(双重栓塞技术)。

当再造影证实80％或更多的脾组织血运被阻断后，脾动脉栓塞术即告成功。

术前脾动脉栓塞术一般不作为常规用于脾脏正常大小的病人，主要用于脾肿大，尤其是巨脾而行腹腔镜脾切除的病人。

该技术是外科医生有用的辅助操作，可使脾脏缩小，有利于腹腔镜手术操作，减少腹腔镜脾切除术中出血和降低中转开腹率。

由于血红蛋白低于60g／L，血小板低于50×109／L，白细胞低于4×109／L，中性粒细胞低于0．5×109／L～1．0×109／L的病人对手术的耐受力差，创面切口渗血多影响切口愈合，所以术前要输全血或血小板悬液。

ITP、免疫性溶血性贫血的病人在术前3天应用肾上腺糖皮质激素(40 mg／d～60 mg／d)，以防止术中或术后发生溶血危象，甚至肾上腺皮质危象。

因血液病患者术前均使用了大量肾上腺糖皮质激素而致免疫力下降，术后容易发生各类感染，所以术前要预防性应用抗生素。

术前2周给予注射多价肺炎球菌疫苗，使病人产生抗体预防LS术后暴发感染。

凝血机制异常的病人，应尽可能地纠正凝血缺陷。

ITP或TTP病人术前输注免疫球蛋白G，可使血小板回升减少术中出血。

(三)麻醉
采用气管插管静脉复合麻醉或连续硬膜外麻醉。

采用硬膜外麻醉时气腹压力不要太高，以免影响病人呼吸，腹腔压力一般保持在12 mmHg以下，同时静脉应给予冬眠合剂，使病人处于睡眠状态，有利于腹腔镜手术操作。

三、手术步骤
由于腹腔镜医生的习惯和腹腔镜器械不同，LS的方法有很大差别。

如病人的体位、术者的站位、使用套管的大小、数量、位置和处理脾血管方法等均有不同。

总的来讲，根据病人体位不同，大致可分为三类：仰卧位(仰卧截石位)、右侧卧位和混合体位。

术者站在病人右侧或病人两腿之间。

(一)仰卧位(仰卧截石位)
1．五孔法将患者置于仰卧位(仰卧截石位)，头部及左季肋部侧垫高，手术者站在病人右侧或病人两腿之间操作，助手位于患者两侧。

上腹部放置5个套管，l2mm套管自脐缘切口置入腹腔，通过该套管放置0°或30°腹腔镜并连接电视系统，两个l2 mm套管置两侧上腹1／4处，两个5 mm套管置于上腹部双侧肋缘下，从12 mm套管内置入抓持钳、剪刀或腹腔镜。

右侧5 mm套管放入扇形牵开器牵开左肝叶，当牵拉肝脏时，器械尖端应离开膈肌以免撕裂组织而致出血。

通过中央偏左侧的套管把大网膜向下方牵拉并用器械牵拉胃以显露脾脏。

首先寻找副脾，一经发现应立即切除，因为一旦脾切除后它们就更加难于定位，再通过左侧l2mm套管用电凝棒，电凝钩或剪刀在近脾下极处打开膈结肠韧带、脾结肠韧带及脾周的支持组织。

应细心地靠近脾脏离断胃结肠韧带，胃网膜左血管应逐个用金属夹钳夹，如果比较细小，可以用烧灼离断。

脾下极可以用5 mm器械轻轻提起以显露脾肾韧带中的脾门结构及胰尾，助手注意力要保持集中以避免脾脏裂伤和血管损伤而导致出血。

提起脾下极，可以很容易靠近脾脏逐个地解剖脾动、静脉所有分支和属支并钳夹。

处理脾血管时要紧靠脾脏
以减少胰尾损伤。

脾胃韧带和脾肾韧带中有许多血管，分离它们并不容易，需要有熟练的解剖知识。

手术操作要注意脾门部血管的解剖类型，分散型血供的脾脏意味着在脾门处较广的区域内分散着更多的血管需要解剖，这样逐个处理血管要容易些。

集中型血供的脾脏在操作时血管可能少一些，但由于脾门处血管贴得更紧且术野狭小，故解剖起来更困难一些。

当整个脾脏被切除后，将标本取出袋通过l2 mm套管放入腹腔内，将袋口展开，把脾脏放入其中。

将脐部套管拔出并扩大切口到2 cm，用l0 mm抓钳抓住袋口的边并拖至脐部切口将其提出切口外，自腹腔外轻柔地牵拉袋子使脾脏靠近脐部的腹壁。

展开袋口在脾的尖端切取一块组织供病理学检查。

随后用手指或剪刀将脾组织弄碎，边吸出血液边取脾组织，最后抽出袋子。

如果脾脏大于20 cm，则在耻骨联合上方作7．5 cm～10 cm长横切口，将前臂放入腹腔，把脾脏拉至盆腔在直视下取出。

确认止血严密，拔出所有的套管。

脾床放置引流管从左上腹引出，皮下用可吸收线缝合，皮肤用免缝纸带粘贴。

2．四孔法病人取头高足低位。

手术操作时，左季肋区垫高，右侧斜位30°。

腹腔镜套管位于脐下缘。

B孔置人5 mm套管，用于插入钝性拔棒或扁形牵开器；C孔亦为5mm套管，插入无创伤抓钳；D孔为10 mm或12 mm套管，用于插入电剥离钩、分离钳、钛夹钳、圈套器、内镜钉合器。

手术操作由脾下极开始，先用无创伤钳或肠钳将脾区结肠向下牵开，显露出脾结肠韧带，用电凝钩分离，血管上钛夹，切断。

然后将脾下极向上挑起，用电凝钩剥离脾肾韧带。

暴露脾胃韧带和脾蒂，靠脾脏用电凝钩逐渐分离出胃短动、静脉及脾动、静脉，逐一置钛夹后切断，或用内镜钉合器离断、圈套器结扎及针线缝扎。

注意勿损伤胃壁和胰尾。

将脾向下牵开，电凝切断脾膈韧带，使脾完全游离。

扩大D切口至2．5cm，放入20mm扩张套管。

经扩张器将取脾袋放人腹腔，把脾装入袋内，用抓钳夹闭袋口，从扩张器内将袋口拉至腹腔外。

展开袋口，用剪刀从袋内将脾剪碎取出。

血液病脾切除术后血小板减少复发的原因之一是没有切除副脾，因此，术中应仔细探查副脾常见部位有无副脾。

(二)右侧卧位
病人右侧卧，手术台屈曲并腰部垫高以加大肋下缘与髂嵴的距离。

于肋下缘置入4个12 mm 套管。

3个套管位于肋前缘，另一个偏后，每两个套管之间保持足够的距离，以保证操作器械互不影响。

病人稍微向后倾斜，以便增加肋缘下各种操作器械的活动度。

如果病人的体位不合适，在手术操作时器械的把可能与手术台接触使活动受限。

首先沿肋前缘用气腹针建立气腹，并由此置入第一个套管。

放人摄像镜头。

彻底探查有无副脾，一经发现应予以切除。

其余套管的位置应由病人的脾脏大小和形状来决定。

偏后方的第4个套管通常在分离完脾结肠韧带或脾肾韧带之后才置人腹腔。

切断脾结肠韧带后轻柔地向上牵拉脾脏的下极就形成了一个拱状结构，脾胃韧带是拱的左壁、脾肾韧带是右壁、底部是胃，所有脾的解剖在一个视野中都能看到。

电灼或钛夹夹闭胃网膜左动脉的分支。

然后切开脾胃韧带中无血管的部分，以显露脾肾韧带中脾门的结构，这样第4个套管在直视下由后方置人，可以避免左肾损伤。

脾左侧有约2cm宽的韧带与脾相连，借此可以用抓钳把脾提起。

将腹腔镜从后方的套管放入，把胰尾与脾门处已无血运的腹膜后组织分离开，以免在控制出血时损伤胰尾。

如果脾门血管是分散型血供类型，因其分支在脾门范围较广，应逐支夹闭和切断。

脾蒂处如为集中型血供，在将脾门与胰尾分开并辩认清楚后，可以使用内镜组织钉合器钉合、切断。

在腹腔镜脾切除术中很少使用缝线，偶尔胃短血管很短使用钛夹不安全时才用线结扎。

牵拉膈结肠韧带上部，将脾提起切断胃短血管。

脾完全游离后，放人塑料袋中。

保留膈结肠韧带的上面部分可使脾放入袋子的过程简化。

通过后方取出标本较为困难，因为此处肌肉很
厚，且常需扩大切口和电凝肌肉止血。

确认止血彻底后，用可吸收线关闭套管切口，皮肤用免缝纸带粘合。

(三)混合体位
将病人身体左侧垫高45°成右侧斜卧位，左上肢固定于悬吊架上，再将手术台向左倾斜30°，使病人接近仰卧位，于脐周穿刺置入气腹针充气使压力达l4 mmHg，然后常规置入4个套管。

探查腹腔有无副脾后，从大网膜中部打开大网膜，并向上解剖游离胃短血管，将脾门显露清楚，术者将胃向后、向右推，助手将网膜向前下牵拉，以进一步暴露并处理胃短血管和脾动脉，脾动脉用“0”丝线结扎，若此时脾静脉容易分离，亦可同时结扎。

然后，将手术台回转30°使患者成右侧斜卧位，脾脏会自然地移向前方，使其后方暴露。

处理脾肾韧带，于脾脏后方打开后腹膜，将脾脏完全游离。

此时可再次结扎脾动、静脉，或用内镜组织钉合器切割、离断。

将切除的脾脏装入尼龙袋，粉碎后取出。

四、手术体位的选择
每一种手术方法各有优缺点，LS亦不例外。

右侧卧位时，由于重力作用使脾脏滑向前方，减少了用器械牵拉脾脏造成的损伤，同时又由于脾脏悬吊于膈肌上，这时也很容易地进入脾脏后方进行操作，使腹膜返折处的分离解剖也变得简单。

胰尾上、下缘比仰卧位更容易显露，手术时间比仰卧位缩短30分钟～60分钟。

但由于这种体位使脾脏移向小网膜囊，使脾门及胃短血管不易暴露，而且不能彻底地探查副脾。

文献报道在仰卧位时手术中有27％的副脾被发现，右侧卧位手术中18％发现副脾。

仰卧位时很容易暴露脾门。

因为打开大网膜后，脾动、静脉处于水平位，脾脏自然地倾向一侧。

因此，这是结扎脾动、静脉，彻底探查小网膜囊周围副脾的最佳体位。

仰卧体位在做其他伴随手术时更为适用。

五、术后并发症的发现及预防
由于脾脏质地脆，器官血运丰富，脾蒂血管粗大，尤其病理性脾脏，体积明显增大，血供更加丰富，毗邻器官较多，如术中操作不当，则可能导致难以控制的出血等严重并发症。

因此，腹腔镜医师必须了解腹腔镜脾切除术可能出现的并发症及其防治。

(一)术前脾动脉栓塞的并发症
脾动脉血供有许多类型，使选择性脾动脉栓塞这项技术变得复杂，因此该技术要求仪器设备要完善和有专业知识的医师来完成。

1．急性胰腺炎选择性脾动脉栓塞的部位应当在胰大动脉远侧以避免导致胰腺炎。

2．栓塞后综合征脾部分栓塞后几乎全部病人都会出现一过性发热、左上腹疼痛和食欲不振。

发热一般在39℃左右，持续5天～7天，一般经抗炎、解热镇痛等对症治疗后缓解。

3．脾破裂栓塞后脾出现淤血、水肿，尤其合并脓肿形成时，可出现脾破裂，此时应马上手术治疗。

4．脾脓肿主要是导管、导丝和栓塞剂受细菌污染，也可能是由于栓塞后血流改变方向，门静脉血液逆流，致使门脉中的细菌污染脾实质。

因此控制栓塞范围，术前、术中、术后给予抗生素，严格无菌操作至关重要。

若出现脾脓肿应尽早手术。

5．意外栓塞多由操作欠当而致栓塞剂返流造成。

在注射造影剂前要做实验性注射，以确定在某种速度注射时造影剂无返流。

在透视下谨慎地注射栓塞剂，并控制合适栓塞范围是避免意外栓塞的关键。

(二)腹腔镜脾切除术的并发症
腹腔镜脾切除术的并发症包括术中和术后出血，左下叶肺不张，左侧肺炎，左侧胸腔积液，膈下积液，静脉血栓形成，医源性的胰腺、胃和结肠损伤导致的胰瘘和胃肠道穿孔等。

目前国内外开展LS病例数不多，并发症报道甚少。

Lefor对4例ITP病人行 LS，其中1例因手术中出血改为开腹手术。

Richardson报道了5例LS病人，有l例 TTP术后数小时血小板降至ll 000个／μl，发生腹腔出血，经抢救出血停止，未再手术。

Gigot开展了29例LS，出现并发症l4例，其中术中发生出血9例(2例中转开腹)，术后发生短暂性胰瘘、左门静脉血栓形成、肺栓塞、皮下气肿、膀胱滞留各l例，随访有4例血小板减少复发。

作者对l5例血液病病人进行了LS，发生穿刺孔感染和术后出血各l例。

本组出血病人术后l0小时胃管和腹腔引流内出现较多鲜血，大便呈柏油样，查血常规Hb67g／L，PC77×109／L，试管法凝血时问9秒，诊断为DIC早期，给予激素、肝素、抗纤溶芳酸等治疗，出血停止，术后10天痊愈出院。

上述并发症中出血和内脏损伤是常见并发症。

1．LS术中、术后出血血液病和肝硬化的病人术中术后出血的原因除凝血机制异常外，主要有以下因素有关。

(1)脾被膜损伤出血用抓钳钳拉脾脏；钳夹提拉脾周围韧带时过度用力或脾脏与侧腹壁有纤维粘连带，在未预先分离粘连的情况下，推移脾脏，均可撕破脾被膜，此外胃短动、静脉极短，分离血管或切断脾胃韧带时靠脾太近，也可损伤脾被膜，引起出血。

(2)脾实质破裂出血用器械拨脾脏显露脾周围韧带或血管时用力不当可致脾实质破裂出血。

(3)脾蒂破裂出血文献报告用组织钉合器切断脾蒂或胃短血管时有导致大出血或脾动静脉瘘的可能。

钉合器在夹闭脾蒂前其尖端应离开其他组织，否则器械离开后可以导致脾动脉主干发生严重出血。

盲目地使用组织钉合器也可导致胰腺尾部损伤。

脾静脉壁很薄，在解剖脾静脉时易分破导致大出血。

(4)胃短动、静脉撕裂出血胃短动、静脉较短，位置深在，显露困难，过度牵拉胃体及脾上极时，易造成血管破裂出血。

(5)周围静脉交通支破裂出血在正常情况下，脾隔韧带与脾肾韧带中含有少量血管，电凝切断即可。

门静脉高压症继发脾肿大时，这些韧带内的血管增粗迂曲，分离过程中未予钳夹，只作钝性分离或电切，则可引起曲张静脉破裂出血。

ITP病人血小板低，易出血，因此，穿刺套管针时腹壁切口要小，以防切口渗血，穿刺套管针时最好一次进入腹腔，避免反复穿刺导致腹壁血肿。

为了避免LS术中术后发生出血，术者应注意以下问题：
(1)血小板明显减少者，可输入血小板悬液或新鲜血，尽可能使血小板升至4．0×1099／L以上时再行手术。

(2)对凝血机制异常的患者，应根据病因及发病机制，尽可能纠正凝血缺陷。

如输注凝血酶原复合物、纤维蛋白原、维生素K等以改善凝血机能。

(3)对脾明显肿大者，术前施行脾动脉栓塞，促使脾脏体积缩小，以减少术中出血，并有利于手术操作。

(4)避免用力提拉脾周围韧带或直接钳夹脾脏。

(5)尽量少用内镜钉合器离断脾蒂，以防止夹闭不全导致出血。

脾动静脉逐一上双重钛夹钳闭、腔内外打结结扎，或用大圈套器套扎比较安全。

(6)脾床放置引流管作为观察窗口，能及时发现腹腔内有无出血，以便于及时采取措施。

2．内脏损伤内脏损伤的原因除了穿刺套管及气腹针所致外，还与手术操作有关，不恰当地使用电灼可以引起医源性的胃、结肠和胰腺的损伤。

分离脾结肠韧带、胃脾韧带时距结肠过近，电刀产生的热电效应可引起胃、结肠损伤，导致延迟性胃、肠穿孔。

上钛夹时钳闭了胃壁，造成胃壁缺血坏死，造成胃瘘。

胰尾紧靠脾脏，若远离脾门解剖脾血管，则易损伤胰尾，形成胰瘘。

盲目地对脾门处脂肪组织电灼可引起严重的出血。

因此，电凝、电切、上钛夹、切断脾胃韧带、脾结肠韧带及脾膈韧带时要保持一定的张力，稍靠脾脏，切勿损伤。