第二十四章 腹腔镜脾切除术

第二十四章腹腔镜脾切除术

1987年首例腹腔镜胆囊切除成功以后，腹腔镜胆囊切除如雨后春笋在世界范围内迅速发展起来。随着腹腔镜手术经验的不断积累、手术技巧的不断提高，新的器械不断涌现和改进，腹腔镜手术不断应用到其他器官。1992年国外学者Delaitre、Carroll等用腹腔镜技术对脾脏手术进行了探索。l994年国内许红兵、胡三元、仇明等相继开展了腹腔镜脾切除术(1aparoscopic splenectomv，LS)、脾囊肿开窗术、脾外伤的诊断和治疗。临床资料表明腹腔镜脾脏手术是安全可行、有效的，具有腹腔镜胆囊切除的一切优点，是继腹腔镜胆囊切除全面推广以后又一种成熟腹腔镜手术。

第一节腹腔镜脾切除术有关的脾外科解剖学

脾脏位于左季肋区9肋～ll肋的深面，色泽暗红，质软而脆，其大小和形状与成人拳头相似。完全掌握脾的解剖才能避免或减少胃、结肠、胰腺等器官损伤，有利于术中特殊部位的止血，保证腹腔镜脾切除的顺利完成。众多的解剖学教材提出脾动脉的走行及分支是恒定的，但Michels发现每一个脾脏的终末动脉分支都有其独特的形式，他将脾动脉的局部解剖分为两种类型：分散型(distributed type)和集中型(compact type)。分散型在尸解中占70％，这种类型的特点是：脾动脉干相对较短，终动脉干及其各级分支较长，有较多终末动脉分支(6支～l2支)，入脾部位分散超过脾面的3／4，终末动脉分支从发出至脾门长约3cm～13cm。集中型占尸解的30％，其特征是：一条长的脾动脉主干在脾门处分成数个短的终末动脉支。这种类型，脾动脉终末支入脾部位较集中，仅占脾脏面的1／4～1／3。这些分支数量少(3支～4支)且粗短，发出后较为集中地经脾门入脾，平均长度3．5 cm。这些脾的终末动脉分支在数量、长度、粗细及发出部位有如此多的变异，因此没有两个脾脏有同样的解剖。脾动脉终末支进入脾脏之前常有横向的吻合支，Testnt研究发现相连的动脉常以900角互相吻合，而成为最多的侧支循环，这说明在此循环支之前钳夹或栓塞脾动脉的一个分支以企图阻断其支配的相应部位的脾的血运可能会遭到失败。在脾动脉分叉前经常向胰尾发出一些细小的分支称为胰大动脉，在选择性脾动脉造影中是非常重要的标记。脾动脉栓塞后发生胰腺炎多数是由于栓塞过程中胰大动脉被栓塞所致。脾动脉分支的多少与脾的大小无关，有脾切迹和脾结节的脾，其动脉分支的数目相对较多。根据脾动脉入脾门不同部位和解剖排列，脾门处脾动脉可包括7个分支：终末上动脉、终末下动脉、中央动脉、上极动脉、下极动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉。脾静脉干位于脾动脉后方，但在终末分支处则位于动脉前方或后方。根据Lip—shutz统计，72％的脾有3条脾静脉干(上极静脉、上静脉和下静脉)，28％的脾有两条。当终末上动脉较粗大时，下动脉往往退化，更多的血供则来自胃网膜左动脉和下极的血管。大约有6条胃短动脉自胃底发出，但通常那些(1条～3条)开口于脾上极的动脉在腹腔镜脾切除术中才需要结扎。

脾借双层腹膜所形成的韧带与周围器官相连。在脾的中央偏后方，脾肾韧带包含了胰尾和脾的血管；在脾的前方，脾胃韧带中有胃短动脉和胃网膜动脉；其余的韧带一般是无血管的，但门脉高压和骨髓化生的病人除外。最长的韧带是膈结肠韧带，沿着脾脏外侧连接膈肌与结肠脾曲，它的顶端称作脾膈韧带，在其内部联系脾下极的部分称作脾结肠韧带。在膈结肠韧带与脾结肠韧带之间，疏松组织在脾下极其他部分形成一个水平的托。它经常形成一个开口向头端的囊状结构称做脾床，就象套在脾下极的一个乳罩一样。Soson—Jaroschewitsch 在尸解中发现有30％的胰尾与脾直接相连。Baronofsky和他的同事(1951)证实了这种发现并进一步指出他们的病人中有73％胰尾与脾门的距离小于1 cm，因此在施行腹腔镜脾切除术时，应注意切勿损伤胰尾。

副脾是在正常脾以外的结节性脾组织块，色泽和软硬度与脾相似，其大小在0．2 cm～

10cm之间。Halpert报道副脾的出现率为10％，Curtis的资料为35％。Halpert统计了602例副脾病人，其中有一个副脾的占86．2％，2个副脾的占10．8％，3个的占2．2％，4个的占0．5％，5个的占0．3％。大约75％的副脾位于脾门或脾门附近的胃脾韧带内、大网膜或脾血管周围。在施行腹腔镜脾切除时，应尽可能地切除所有副脾，以避免术后副脾增大而导致血液病复发。

(胡三元) 第二节腹腔镜脾切除术

一、LS的适应证和禁忌证

LS是腹腔镜外科中高难度手术之一，它不但要求手术者要有熟练的腹腔镜技术，而且要有丰富的开腹脾切除经验。即使术者具备了上述条件，假如LS的适应证选择不当，LS亦不会成功。LS适应证的选择应遵循从易到难的原则。开展LS的初期应选择脾脏大小基本正常的病人，随着经验的积累和操作技术的熟练，再对脾肿大的病人进行腹腔镜脾切除。

综合国内外文献，LS适应证主要有：①需行脾切除治疗的血液病患者。如遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜(ITP)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、溶血性贫血、遗传性椭园形红细胞增多症、何杰金淋巴瘤、非何杰金淋巴瘤、慢性淋巴性白血病等。ITP病人脾脏不大，是开展LS最理想的疾病。对何杰金氏病的病人，腹腔镜术既可切除受累的脾脏，同时又能对肝脏、膈下、肠系膜及腹主动脉旁淋巴结探查活检，从而获得组织学诊断资料，正确地将何杰金氏病进行病期划分，有利于治疗方法的选择及疾病预后判断。②脾脏良性占位病变。如脾错构瘤、脾多发性囊肿、肉芽肿性脾炎等。③脾外伤。腹部外伤病人，腹腔镜探查发现脾粉碎性破裂，无法保脾者，在病人条件允许情况下可急症行LS。④门静脉高压症伴脾脏中度肿大患者。国外有的学者认为LS不应只限于血液病病人，LS同样适用于脾肿大的病人，如果因脾太大不能把其装进塑料袋，可在耻骨联合上方做一小的横切口取出，从而避免了上腹部大切口。免气腹手助腹腔镜脾切除术、handport手助腹腔镜脾切除术、小切Vl腹腔镜脾切除术等技术将进一步促进LS的开展。⑤最近研究发现HIV感染的患者，施行LS既可提高患者的免疫力，又能避免HIV交叉感染。

虽然多数脾脏疾病能用腹腔镜进行脾切除，但是LS仍有相对禁忌证和绝对禁忌证，主要包括：①重要器官功能不全，难以耐受麻醉。②有难以纠正的凝血机制障碍。③膈疝和肥胖病人。④急性腹膜炎、有左上腹手术史。⑤脾脓肿等脾感染性疾病。⑥中、后期妊娠。⑦脾脏恶性肿瘤。⑧脾动脉瘤。⑨淋巴瘤伴脾门淋巴节肿大。⑩门脉高压症患者脾周围静脉曲张，侧支循环丰富，行腹腔镜巨脾切除加断流术，术中常发生镜下难以控制的出血，应列为LS手术禁忌证。

二、LS术前准备和麻醉

脾脏是质脆实质脏器，周围相邻器官较多，血管丰富，手术显露困难，LS手术难度大，具有大出血等潜在的危险性。因此，充分的术前准备是手术成功的前提。

(一)器械准备

LS是腹腔镜外科中较复杂，难度较大的手术，除一般的腹腔镜设备和器械外，还需要准备特殊器械和设备。如处理脾胃韧带或脾蒂用的内镜组织钉合器、圈套器(endoloop)、持针器和内镜下缝合针线，牵开左肝叶或按压胃用的扇形牵开器，向上挑脾脏的钝性拨棒，牵胃钳，置入内镜钉合器用的l2 mm套管，标本取出袋，腹腔镜超声刀，30°腹腔镜，handport 等器械。

(二)一般准备

在腹腔镜脾切除术前，通过行超声检查测量脾脏的大小，估计手术难度。通过测量上、下极连线可将脾脏分为三种类型：①正常脾脏(长径<1lcm)；②中等脾肿大(1lcm～20cm)；