医疗纠纷处理与案例分析

丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-3
《医疗机构管理条例》第33条
医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者 同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患 者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患 者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时， 经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者 被授权负责人员的批准后实施。
（三）医学护理与生活护理的异 同
医学护理
由具有医学专业知识和技能者（主要是护士）提供的护理服务。 它以保证健康、生命安全和有利于康复为目标，以专业化的知 识和技能为基础，包括但不限于健康咨询、营养指导、预防保 健、康复指导、心理输导等服务。 具有专业性和服务性，实施执业准入制度。
（三）医学护理与生活护理的异 同
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-5
《执业医师法》第24条
第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治； 不得拒绝急救处置。
引发思考
病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。
（二）护理概念的内涵及其发展 演变
护理概念的发展演变
护理的对象：不再仅限于病人，而是扩展到处 于疾病边缘的人以及健康的人；
护理工作的着眼点：是人而不仅仅是疾病，其 任务除完成治疗疾病的各项任务外，还担负着 心理、社会保健任务；
护理的目标：是在尊重人的需要和权利的基础 上，提高人的生命质量。它是通过“促进健康， 预防疾病，恢复健康，减轻痛苦”来体现的。 （摘自http://www.gov.cn/ztzl/hsj/content_610195.htm）
三、临床并发症的免责条件
3、是否尽到风险回避义务：
是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。 并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员 加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程 度上是可以避免的。
三、临床并发症的免责条件
4、是否尽到医疗救治义务：
1、患者授权行为的体现； 2、书面证据：医生履行告知义务； 3、不具有免除医生过失责任的法律效力。
关于手术同意书的公证问题。
关于“兜底性条款”
兜底性条款的法律意义：
不可能穷尽列举所有可能出现的情况。
参考格式：
“其他可能出现的意外情况”。
三、临床并发症的免 责条件
三、临床并发症的免责条件
变更医疗行为时知情同意书的签 署
在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖 腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需 要追加或临时变更手术内容和方式。 在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同 意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。 可采用预先授权方式。
17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。
17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。
18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。
19：25：孕妇心电图呈直线。
1、风险预见义务：
是否已经预见到患者可能出现的并发症。
2、风险告知义务：
是否已将可能发生并发症的情形告之患者。
Hale Waihona Puke Baidu3、风险回避义务：
是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发 症的发生。
4、医疗救治义务：
是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩 大。
三、临床并发症的免责条件
医患沟通的技巧---倾听
倾听
最重要也最基本的技巧。医生必须尽可能耐心、 充满同情地倾听病人的诉述，并有所反应。饱 受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专 心听他们的诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于 重复的病人，尤其需要医生有耐心。医生不要 干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其 不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是 发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错 误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听 不够所致。
生活护理
由非专业人士提供的基本生活方面的照顾和帮助，不需要或仅 需要极少的医学知识即可完成。 具有服务性，但不具有专业性。对提供者的资质要求较低，不 实行严格的执业准入。
（四）护工的概念及其职责
护工出现的背景
卫生部1997年《关于进一步加强护理管理工作 的通知》指出： 当前，多数医院在岗护士严重不足，护士承担 着大量非护理技术性工作，致使护理工作简化， 严重影响了护理质量，医患双方反响强烈，这 种状况亟待改变。为此，根据一些医院的经验， 要建立和完善护工队伍。
患者就医时的心理状态（2）
恐惧、焦虑
这种心理的产生，除了与疾病带来的生理 上的不适和痛苦有关外，还可能源于常被 医师忽视的、而被患者认为很重的社会压 力——不能上班、不能履行社会及家庭义 务所产生的负疚感。对此医者应表示同情、 关怀与安慰。
出于恐惧和焦虑，患者可能会对医疗结果 抱有不现实的期望。当医疗结果未达到其 期望值时，不满与投诉随之产生。
患者就医时的心理状态（3）
易产生愤怒情绪
其原因可能是多方面的，如排长队挂号、长时 间候诊、交通不便 、气候影响、经济压力、 无助、社会歧视等。而难于确诊、治疗的疾病 或已有明确诊断却难以治愈的疾病，常使患者 因产生无望的情绪而生怒。如果医师对上述诸 因素没有足够的重视，没有在接诊过程中有针 对性地解释、说明或鼓励，以化解病人暂时的 愤怒，应可能形成医患矛盾。
医疗纠纷处理与防范技巧
遵义医科大学第五附属（珠海）医院
中国医患关系现状
医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生； 医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”； 医患之间互不信任，相互防备。
我们如何面对患者呢？
一、理解患者 体现人性关怀
医患关系和谐关键
理解患者！ 因为某一天，我们自己也可能成为患者。
（一）护士及其执业准入制度
注册条件：通过资格考试 注册时限：3年内 注册程序及有效期限：
省级卫生行政部门，5年
注册变更：执业地点变更 注册延续：5年 注销护士执业注册：法定情形 护士执业记录制度：良好/不好记录
（二）护理概念的内涵及其发展 演变
护理：
护理（Nursing），是由拉丁文“Nutricius” 演绎而来，原为抚育、扶助、保护、照顾 残疾、照顾幼小等涵义。 对护理的定义，由于历史背景、社会发展、 环境和文化以及教育等因素的不同，人们 有不同的解释和说明。纵观护理发展历史， 其概念和内涵随着其理论研究和临床实践 的发展，逐步从简单的“照料、照顾”向 纵深方向拓展和延伸。
应特别注意医疗风险的告知
应特别注意医疗风险的告知
二、知情同意及其纠纷防范
知情同意（Informed Consent）
是医患双方共同决策 的过程； 是主动交流的过程； 是建立相互信任和尊 重的过程。
手术同意书相关问题
关于“霸王条款”的争论
手术同意书是协议书、合同吗？
手术同意书的法律性质：
（四）护工的概念及其职责
护工工作范围的限制
护工不能从事护理技术性操作及对危重病人的 生活护理。 医疗机构不得允许护工在本机构从事诊疗技术 规范规定的护理活动（《条例》第21条）
护工培训持证上岗制度
护工必须经省级卫生行政部门指定的医疗卫生 机构培训，完成规定的课程，并取得省级卫生 行政部门颁发的合格证书，方可从事护工工作。
二、知情同意及其纠纷防范
知情同意
开始于患者就医，贯穿整个医疗过程 患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充 分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产 权是其知情的最终目的；
特别注意：签字问题
知情同意书的签署
一般情况下，应当由患者本人签署； 患者不具备完全民事行为能力时，应当由 其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签 字，没有近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、 关系人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者被授权的负责人签字。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-1
16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医 院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即 准备好手术室，并叫来了麻醉师。 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖 腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报 其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。
（四）护工的概念及其职责
护工的概念
系指为患者提供生活护理、协助护士从事非护 理技术操作工作者，系患者生活照护者。护工 属临时工作人员，不属于护士编制，不属于卫 生技术人员。
护工的职责
外送病人（途中无危险者）进行各种检查，送 取各类检查化验标本、报告单及病房用物，规 定物品的清洗、消毒，在护士指导下对病人进 行简单生活护理和床单位的清洁消毒等工作。 （卫生部规定）
是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。
四、护士、护理及相 关概念
（一）护士及其执业准入制度
1、护士（Nurse）的概念
定义：是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从 事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生 技术人员。（第2条） 我国护士实行严格的执业准入制度。只有符合法定条件，且依 照法定程序取得相应资格的人方能成为护士。
16：40：再次说服家属，遭拒绝。
16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血 氧下降，意识模糊。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-2
17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 17：05：家属拒签。 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立 即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。
医患沟通存在的问题
据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗 投诉分析表明： 80％医疗纠纷与医患沟通不 到位有关，只有不到20％的案例与医疗技术有 关。 打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断 患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟； 忽视患者心理：医生只注意身体疾病，而不重 视患者的心理感受； 研究表明：缺乏与患者沟通的医生更容易成被 告。
调查表明：大部分投诉与医疗技术无关。
医患沟通的艺术
--大夫，我的病情严 重吗？
--很难说。
--啊！
患者就医时的心理状态（1）
否认（讳疾忌医）
患病后原有角色、权利丧失，出现惆怅感， 不愿意承认已发生的事实，总认为“生病” 是不光彩的事。 医师要理解患者，不要指责和批评，甚至 说出“早干什么去了？”而要耐心帮助他 们分析病因、治疗方法、积极治疗后的预 期等，使他们对待疾病有“既来之，则安 之”的态度，积极配合医师治疗。
1、是否尽到风险预见义务：
是否已经预见到患者可能出现的并发症。 从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。缺乏预见的 常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识”
三、临床并发症的免责条件
2、是否尽到风险告知义务：
是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患者的选择权和自决 权，从而直接或间接地侵害了患者的生命健康权。 如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会拒绝接受医生建 议的医疗措施，重新作出选择和决定，以避免其身体健康受到 损害。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-4
《病历书写基本规范》第10条
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行 的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同 意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关 系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下， 可由医 疗机构负责人或者被授权的负责人签字。