高血压病例分析.PPT
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4 3
3.74 3.77
平滑指数的对比
缬沙坦2
1.221.15
2
1 0
氨氯地平3
1.12 0.92
非洛地平4
0.8 0.7
收缩压 舒张压收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压
1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2). 2.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13). 3.Chinese Journal of Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40). 4.Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.
我国是全球卒中第一大国
每年因卒中死亡的人数（万）
我国每年增加脑卒中患者 200万人 每年有165万人 死于脑卒中
200 150 100 50 0
中国
165 印度 77 俄罗斯 51
3个国家每年卒中死亡人数
CCB—中国医生处方最多的一类降压药物
Stroke. 2006;37:63-68 World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/
辅助检查
心电图： 窦性心律，HR:61/min;I，aVL导联T波低平。
心脏彩超示：左室舒张功能减退，下壁间隔节段性运动减
弱。 生化检查：ALT 72.1 U/L; AST 41.7 U/L; TC4.7mmol/L; TG 4.81 mmol/l; HDL-C 0.73 mmol/L; LDL-C 2.43 mmol/L; FBG5.34mmol/L;
治 疗
ARB+CCB联用
缬沙坦 80mg +硝苯地平控释片(拜新同)30mg
每日一次
2
3
44
5
患者男性，53岁。因“活动后胸痛6月”
就诊。 患者半年来活动或情绪激动时出现心
前区压迫感，持续约5分钟，经休息或含化硝 酸甘油后缓解。在某医院查运动平板试验阳 性。两年前体检发现“高血压、高血脂”。 吸烟20多年。 血压：155/90 mmHg, 心肺（-），双下肢不 肿。
高血压病例思考
洪昌建
6个高血压病例引发的思考。。。。。。。
2 2 3 4
5
患者，男性，58岁。既往有高血压病史7年，最高血压 155/95mmHg，曾先后服过洛汀新、降压0号等药物治疗， 血压一直控制不佳。2个月前，每天加用氨氯地平5 mg治 疗，血压有波动，同时伴有颜面潮红和双下肢水肿而停 用，故来诊。既往吸烟史10年。 血压：150/95 mmHg，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心率76 次/分，肝、脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿
2
3 4
5
患者66岁，男性，因头晕2月来就诊。患者于2月前
出现头晕,清晨明显,伴头胀,无头痛,无恶心呕吐,无视物
旋转,无肢体及言语不利。在某医院就诊测血压为170/75
mmHg。给予氢氯噻嗪12.5 mg，qd。血压在160/70 mmHg
左右。既往否认高血压、冠心病及脑血管病史。有高盐 饮食习惯,吸烟史10年,饮酒史10年。查体:血 压;160/80mmhg,心肺(-)。
<120
120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180
和
和/或 和/或 和/或 和/或 和/或
<80
80～89 ≥90 90～99 100～109 ≥110
1级高血压
单纯收缩期高血压
≥140
和
<90
该患者危险分层？
分层
低危
(1)高血压1 级且无其他 危险因素
中危
(1)高血压2 级或 (2)高血压 1 级伴危险 因素1-2个
2.不加重胰岛素抵抗
Bell DS. Am J Med Sci. 1991;301:195–200. Bell DS. Am J Cardiol. 2004;93:49B-52B. Feldman R et al. Can J Public Heath. 1998;89:I-16–I-18. Dhanuka PK et al. In: Frishman WH et al, eds. Cardiovascular Pharmacotherapeutics. New York, NY: McGraw-Hill; 2003:27–33.
贝那普利10 mg，qd
2
3 4 5
患者女性，57岁，因头晕2月来就诊。患者
于2月出现头晕,伴头胀,伴心慌,乏力。既往有糖 尿病病史5年，平时口服二甲双胍等药物，血糖 控制尚可。 查体:血压:170/105mmHg,心肺(-)。
辅助检查
尿常规: 葡萄糖(+) 。 生化全项:TG2.68mmol/L LDL-C 4.01mmol/L；
拜新同显著减少其他心、脑血管疾病发生
冠心病合并 高血压患者
ACTION试验 新发心衰
CCB中，只有拜新同能够减少冠心病患者新发心衰和卒中
卒中 /短暂性脑缺血发作 顽固性 心绞痛
38％
28％ *
23％
*
J Hypertens. 2005;23:641-8.
*
P<0.05
治疗：
拜新同 30 mg qd 倍他乐克 25mg bid
8 平均心绞痛次数/周 6 4 2 0 基线 拜新同 停药 -60％
8 6 4 2 0
平均硝酸甘油片消耗量/周
100
平均心肌缺血持续时间（分钟） -30％
-75％
基线
拜新同
停药
80 6 0 40 6 20 0 60 基线 0
拜新同
停药
与基线相比，*
P=0.001，** P=0.0001
J Am Coll Cardiol. 1992;19:1380-9.
看看指南怎么说？
为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时
血压稳定于目标范围内。积极推荐使用一天给
药一次而药效持续24小时的长效药物。 血压不稳与脑卒中的发生密切相关 24小时平稳降压----脑卒中患者降压治疗的关键
24小时药物浓度：硝苯地平控释片(拜新同)最平稳
200 硝苯地平胶囊 (20mg) 150 血浆浓度 (ng/ml)
1种
INSIGHT
2种
3种
4种
大 型 研 究 的 结 果
ALLHAT
IDNT
RENAAL UKPDS
ABCD
HOT AASK
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646–61
除了血压达标以外， 糖尿病患者选择降压药物，应当特别关注：
1.药物对血脂/血糖没有不良影响
酒史20年。查体:血压：155/95 mmHg，右侧鼻 唇沟变浅，右上肢肌力IV。右侧babinski征 （+）
辅助检查
头部CT：左侧放射冠和半卵圆中心见多个小
的低密度灶。
高血压病1级（高危组） 脑梗死
看看指南怎么说？
脑血管病常用钙拮抗剂、利尿剂、
ACEI/ARB;钙拮抗剂有利于减少卒
CCB有利于 减少脑卒中 再发 中再发事件
UA 753 umol/L。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
劳累性心绞痛（稳定型）
高血压病1级（高危组）
看看指南怎么说？
稳定性心绞痛首选长效CCB、 β受体阻滞 剂及长效ACEI
拜新同能够减少心绞痛和心肌缺血
冠心病患者
拜新同——每周心绞痛发作次数减少60%
拜新同——每周硝酸甘油片消耗量减少75% 拜新同——平均心肌缺血持续时间缩短30%
高危
(1)高血压 3 级 或 (2)高血压1级或2 级伴危险因素≥3 个或 (3)靶器官损害或 (4)临床疾患
该患者为高血压1 级且有2个危险因 素，危险分层考虑 为中危
分层 项目
•年龄≥55岁 •吸烟 •血脂异常 •早发心血管家族史 •肥胖 •缺乏体力活动
•左室肥厚 •颈动脉增厚、斑块 •肾功能受损
•
进入21世纪以来，降压达标一直是抗高血压治 疗的不变主题。既往循证研究显示，强化降压治 疗策略能够带来更多心脑血管获益。从INSIGHT、 UKPDS、ADVANCE到ACCORD，这10年循证 证据的不断积累则使降压策略出现了从强化治疗 到优化治疗的跃进。长效钙拮抗剂（CCB）在降 压治疗中担任着不可或缺的角色，在降压疗效、 安全性和改善长期预后等方面都独具优势，成为 现代降压策略中基本的降压药物之一，在糖尿病 高血压患者的治疗中发挥着越来越重要的作用。
辅助检查:
实验室检查:尿蛋白(+); 心电图:T波改变 ;
LDL-C 3.20mol/L;头颅CT(-)
高血压病2级(高危、肾损害)
单纯收缩期高血压
看看指南怎么说？
单纯收缩期高血压首选利尿剂或钙拮抗剂
如对>65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小
剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标＜ 150mmHg；
单纯收缩期高血压
INSIGHT 试验 拜新同(硝苯地平控释片)最有效降低收缩压
收缩压
200 190
CAPPP
HOPE
PROGRESS
舒张压
120
110 100 90 80 70 基线 治疗后
J Hypertens 2002;20:1461–4.
180 170 160 150
INSIGHT NORDIL HOT STONE STOP-2 ALLHAT
葡萄糖8.0mmol/L
高血压2级（高危组） 糖尿病2型
看看指南怎么说？
糖尿病患者需 要严格控制血压
糖尿病患者常 需要联合治疗。
糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压 <130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻 嗪类利尿剂，同时要平稳控制血糖。
BP<130/80 mmHg
糖尿病患者常需要 联用多种降压药物血压才能达标
140
130 基线 治疗后
LIFE
硝苯地平控释片（拜新同） 显著减少心、脑血管疾病发生和死亡
单纯收缩期 高血压患者顽固性
心绞痛
致残性 卒中
心血管死亡 和操作
新发心衰
16% 23%
16%
**
** P<0.01
40%
**
Elliott & Meredith, ESC 2009
n=2343
治
疗
硝苯地平控释片（拜新同）30mg，qd百度文库
拜新同对血脂/血糖没有不良影响
300 250 200 150 100 50 0
治疗前后比较： P值均>0.05
血脂
血糖
血清水平mg/dl）
治疗前 治疗后
总胆固醇 （n=536）
甘油三酯 （n=507）
低密度脂蛋白 葡萄糖 （n=442） （n=495）
Krakoff LR, Bravo EL, Tuck ML, et al. Am J Hypertens. 1990;3:318S–325S.
•脑血管病 •心脏病肾脏病 •周围血管病 •视网膜病变 •糖尿病
高血压病1级(中危)
看看指南怎么说？
普通高血压患者：<140/90 mmHg
如能耐受，水平还可进一步降低，建议尽可 能降至120/80mmHg以下
治
低盐低脂饮食 戒烟限酒 监测血压 药物 控制血压
疗
硝苯地平控释片 30 mg qd 比索洛尔 5 mg qd
辅助检查
生化：血脂：LDL-C：3.26 mmol/L，
TG：1.62 mmol/L。
血糖：5.0 mmol/L 。余血生化指标正常。 尿常规正常。
该患者血压分级？
血压水平的定义和分级
级别
该患者血压150/95 mmHg，考虑为
收 缩 压 （mmHg）
舒 张 压 （mmHg）
正常血压
正常高值 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度）
100
硝苯地平缓释剂 (20mg)
硝苯地平控释片 (60mg)
50
0
4
8
12 时间 (h)
16
20
24
Meredith & Elliott Journal of Hypertension 2004:1641-8
拜新同降压平稳性好
拜新同具有最高的平滑指数，优于其它常用药物
拜新同1
平滑指数是评价降 压是否平稳的重要指 标
拜阿司匹林100mg qd
阿托伐他汀 10mgqd 消心痛10mg tid
2
3
5 5
4
患者男性，60岁，因口角歪斜，右侧上肢无 力1个月，头晕1周来就诊。患者在1个月前无 明显原因出现口角歪斜、右侧上肢无力。去医 院就诊，头CT显示腔隙性脑梗塞，治疗后好转。
1周前觉头晕来就诊。既往有高血压10年，饮
治 疗
拜新同 30mg Qd
6个高血压病例引发的思考。。。。。。。
2 3 4 5
女，65岁，高血压病史10年，血压最高 达158/95 mmHg。糖尿病史5年，规律口 服降糖药，血糖控制满意。当前病情稳定。
3.74 3.77
平滑指数的对比
缬沙坦2
1.221.15
2
1 0
氨氯地平3
1.12 0.92
非洛地平4
0.8 0.7
收缩压 舒张压收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压
1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2). 2.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13). 3.Chinese Journal of Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40). 4.Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.
我国是全球卒中第一大国
每年因卒中死亡的人数（万）
我国每年增加脑卒中患者 200万人 每年有165万人 死于脑卒中
200 150 100 50 0
中国
165 印度 77 俄罗斯 51
3个国家每年卒中死亡人数
CCB—中国医生处方最多的一类降压药物
Stroke. 2006;37:63-68 World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/
辅助检查
心电图： 窦性心律，HR:61/min;I，aVL导联T波低平。
心脏彩超示：左室舒张功能减退，下壁间隔节段性运动减
弱。 生化检查：ALT 72.1 U/L; AST 41.7 U/L; TC4.7mmol/L; TG 4.81 mmol/l; HDL-C 0.73 mmol/L; LDL-C 2.43 mmol/L; FBG5.34mmol/L;
治 疗
ARB+CCB联用
缬沙坦 80mg +硝苯地平控释片(拜新同)30mg
每日一次
2
3
44
5
患者男性，53岁。因“活动后胸痛6月”
就诊。 患者半年来活动或情绪激动时出现心
前区压迫感，持续约5分钟，经休息或含化硝 酸甘油后缓解。在某医院查运动平板试验阳 性。两年前体检发现“高血压、高血脂”。 吸烟20多年。 血压：155/90 mmHg, 心肺（-），双下肢不 肿。
高血压病例思考
洪昌建
6个高血压病例引发的思考。。。。。。。
2 2 3 4
5
患者，男性，58岁。既往有高血压病史7年，最高血压 155/95mmHg，曾先后服过洛汀新、降压0号等药物治疗， 血压一直控制不佳。2个月前，每天加用氨氯地平5 mg治 疗，血压有波动，同时伴有颜面潮红和双下肢水肿而停 用，故来诊。既往吸烟史10年。 血压：150/95 mmHg，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心率76 次/分，肝、脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿
2
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5
患者66岁，男性，因头晕2月来就诊。患者于2月前
出现头晕,清晨明显,伴头胀,无头痛,无恶心呕吐,无视物
旋转,无肢体及言语不利。在某医院就诊测血压为170/75
mmHg。给予氢氯噻嗪12.5 mg，qd。血压在160/70 mmHg
左右。既往否认高血压、冠心病及脑血管病史。有高盐 饮食习惯,吸烟史10年,饮酒史10年。查体:血 压;160/80mmhg,心肺(-)。
<120
120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180
和
和/或 和/或 和/或 和/或 和/或
<80
80～89 ≥90 90～99 100～109 ≥110
1级高血压
单纯收缩期高血压
≥140
和
<90
该患者危险分层？
分层
低危
(1)高血压1 级且无其他 危险因素
中危
(1)高血压2 级或 (2)高血压 1 级伴危险 因素1-2个
2.不加重胰岛素抵抗
Bell DS. Am J Med Sci. 1991;301:195–200. Bell DS. Am J Cardiol. 2004;93:49B-52B. Feldman R et al. Can J Public Heath. 1998;89:I-16–I-18. Dhanuka PK et al. In: Frishman WH et al, eds. Cardiovascular Pharmacotherapeutics. New York, NY: McGraw-Hill; 2003:27–33.
贝那普利10 mg，qd
2
3 4 5
患者女性，57岁，因头晕2月来就诊。患者
于2月出现头晕,伴头胀,伴心慌,乏力。既往有糖 尿病病史5年，平时口服二甲双胍等药物，血糖 控制尚可。 查体:血压:170/105mmHg,心肺(-)。
辅助检查
尿常规: 葡萄糖(+) 。 生化全项:TG2.68mmol/L LDL-C 4.01mmol/L；
拜新同显著减少其他心、脑血管疾病发生
冠心病合并 高血压患者
ACTION试验 新发心衰
CCB中，只有拜新同能够减少冠心病患者新发心衰和卒中
卒中 /短暂性脑缺血发作 顽固性 心绞痛
38％
28％ *
23％
*
J Hypertens. 2005;23:641-8.
*
P<0.05
治疗：
拜新同 30 mg qd 倍他乐克 25mg bid
8 平均心绞痛次数/周 6 4 2 0 基线 拜新同 停药 -60％
8 6 4 2 0
平均硝酸甘油片消耗量/周
100
平均心肌缺血持续时间（分钟） -30％
-75％
基线
拜新同
停药
80 6 0 40 6 20 0 60 基线 0
拜新同
停药
与基线相比，*
P=0.001，** P=0.0001
J Am Coll Cardiol. 1992;19:1380-9.
看看指南怎么说？
为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时
血压稳定于目标范围内。积极推荐使用一天给
药一次而药效持续24小时的长效药物。 血压不稳与脑卒中的发生密切相关 24小时平稳降压----脑卒中患者降压治疗的关键
24小时药物浓度：硝苯地平控释片(拜新同)最平稳
200 硝苯地平胶囊 (20mg) 150 血浆浓度 (ng/ml)
1种
INSIGHT
2种
3种
4种
大 型 研 究 的 结 果
ALLHAT
IDNT
RENAAL UKPDS
ABCD
HOT AASK
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646–61
除了血压达标以外， 糖尿病患者选择降压药物，应当特别关注：
1.药物对血脂/血糖没有不良影响
酒史20年。查体:血压：155/95 mmHg，右侧鼻 唇沟变浅，右上肢肌力IV。右侧babinski征 （+）
辅助检查
头部CT：左侧放射冠和半卵圆中心见多个小
的低密度灶。
高血压病1级（高危组） 脑梗死
看看指南怎么说？
脑血管病常用钙拮抗剂、利尿剂、
ACEI/ARB;钙拮抗剂有利于减少卒
CCB有利于 减少脑卒中 再发 中再发事件
UA 753 umol/L。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
劳累性心绞痛（稳定型）
高血压病1级（高危组）
看看指南怎么说？
稳定性心绞痛首选长效CCB、 β受体阻滞 剂及长效ACEI
拜新同能够减少心绞痛和心肌缺血
冠心病患者
拜新同——每周心绞痛发作次数减少60%
拜新同——每周硝酸甘油片消耗量减少75% 拜新同——平均心肌缺血持续时间缩短30%
高危
(1)高血压 3 级 或 (2)高血压1级或2 级伴危险因素≥3 个或 (3)靶器官损害或 (4)临床疾患
该患者为高血压1 级且有2个危险因 素，危险分层考虑 为中危
分层 项目
•年龄≥55岁 •吸烟 •血脂异常 •早发心血管家族史 •肥胖 •缺乏体力活动
•左室肥厚 •颈动脉增厚、斑块 •肾功能受损
•
进入21世纪以来，降压达标一直是抗高血压治 疗的不变主题。既往循证研究显示，强化降压治 疗策略能够带来更多心脑血管获益。从INSIGHT、 UKPDS、ADVANCE到ACCORD，这10年循证 证据的不断积累则使降压策略出现了从强化治疗 到优化治疗的跃进。长效钙拮抗剂（CCB）在降 压治疗中担任着不可或缺的角色，在降压疗效、 安全性和改善长期预后等方面都独具优势，成为 现代降压策略中基本的降压药物之一，在糖尿病 高血压患者的治疗中发挥着越来越重要的作用。
辅助检查:
实验室检查:尿蛋白(+); 心电图:T波改变 ;
LDL-C 3.20mol/L;头颅CT(-)
高血压病2级(高危、肾损害)
单纯收缩期高血压
看看指南怎么说？
单纯收缩期高血压首选利尿剂或钙拮抗剂
如对>65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小
剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标＜ 150mmHg；
单纯收缩期高血压
INSIGHT 试验 拜新同(硝苯地平控释片)最有效降低收缩压
收缩压
200 190
CAPPP
HOPE
PROGRESS
舒张压
120
110 100 90 80 70 基线 治疗后
J Hypertens 2002;20:1461–4.
180 170 160 150
INSIGHT NORDIL HOT STONE STOP-2 ALLHAT
葡萄糖8.0mmol/L
高血压2级（高危组） 糖尿病2型
看看指南怎么说？
糖尿病患者需 要严格控制血压
糖尿病患者常 需要联合治疗。
糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压 <130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻 嗪类利尿剂，同时要平稳控制血糖。
BP<130/80 mmHg
糖尿病患者常需要 联用多种降压药物血压才能达标
140
130 基线 治疗后
LIFE
硝苯地平控释片（拜新同） 显著减少心、脑血管疾病发生和死亡
单纯收缩期 高血压患者顽固性
心绞痛
致残性 卒中
心血管死亡 和操作
新发心衰
16% 23%
16%
**
** P<0.01
40%
**
Elliott & Meredith, ESC 2009
n=2343
治
疗
硝苯地平控释片（拜新同）30mg，qd百度文库
拜新同对血脂/血糖没有不良影响
300 250 200 150 100 50 0
治疗前后比较： P值均>0.05
血脂
血糖
血清水平mg/dl）
治疗前 治疗后
总胆固醇 （n=536）
甘油三酯 （n=507）
低密度脂蛋白 葡萄糖 （n=442） （n=495）
Krakoff LR, Bravo EL, Tuck ML, et al. Am J Hypertens. 1990;3:318S–325S.
•脑血管病 •心脏病肾脏病 •周围血管病 •视网膜病变 •糖尿病
高血压病1级(中危)
看看指南怎么说？
普通高血压患者：<140/90 mmHg
如能耐受，水平还可进一步降低，建议尽可 能降至120/80mmHg以下
治
低盐低脂饮食 戒烟限酒 监测血压 药物 控制血压
疗
硝苯地平控释片 30 mg qd 比索洛尔 5 mg qd
辅助检查
生化：血脂：LDL-C：3.26 mmol/L，
TG：1.62 mmol/L。
血糖：5.0 mmol/L 。余血生化指标正常。 尿常规正常。
该患者血压分级？
血压水平的定义和分级
级别
该患者血压150/95 mmHg，考虑为
收 缩 压 （mmHg）
舒 张 压 （mmHg）
正常血压
正常高值 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度）
100
硝苯地平缓释剂 (20mg)
硝苯地平控释片 (60mg)
50
0
4
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12 时间 (h)
16
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Meredith & Elliott Journal of Hypertension 2004:1641-8
拜新同降压平稳性好
拜新同具有最高的平滑指数，优于其它常用药物
拜新同1
平滑指数是评价降 压是否平稳的重要指 标
拜阿司匹林100mg qd
阿托伐他汀 10mgqd 消心痛10mg tid
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患者男性，60岁，因口角歪斜，右侧上肢无 力1个月，头晕1周来就诊。患者在1个月前无 明显原因出现口角歪斜、右侧上肢无力。去医 院就诊，头CT显示腔隙性脑梗塞，治疗后好转。
1周前觉头晕来就诊。既往有高血压10年，饮
治 疗
拜新同 30mg Qd
6个高血压病例引发的思考。。。。。。。
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女，65岁，高血压病史10年，血压最高 达158/95 mmHg。糖尿病史5年，规律口 服降糖药，血糖控制满意。当前病情稳定。