抗血小板和抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用

阿司匹林
已服用阿司匹林的患者 服用100-300mg； I; C
未服用阿司匹林的患者
阿司匹林负荷剂量300mg
氯吡格雷
未服用过氯吡格雷者 600mg负荷剂量，其后75mg维持 I; C
联用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，不推荐提前应用
高血栓负荷证据患者 术中用替罗非班
III; B
IIb; B
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》
NSTEMI-ACS的PCI
剂量推荐 阿司匹林 术前已长期服用的患者 以往未服用的患者 氯吡格雷 以往未服用者 600mg负荷剂量，其后75mg维持 应在PCI前服用100-300mg； I; C 应在PCI术前至少2h，最好24h前 服用300mg 推荐及证据水平
有研究表明，术后150mg，维持7 天后改为75mg维持，可减少心血 管不良事件而不明显增加出血；
抗血小板药物及抗凝药物
在心脑血管疾病中的合理应用
内
科
周诗晶
15年3月
提 纲
• 前言 • 抗血小板药物在心脑血管疾病中的 合理应用 • 抗凝药物在心脑血管疾病中的合理 应用 • 小结
心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列1
HIV/AIDS 肺部疾病 外伤 癌症 感染和寄生虫疾病
5
7 9 13 19 29 0 5 10 15 20 2002 年死亡原因构成比 （％） 25 30
正在服用氯吡格雷，拟择期CABG
长期二级预防
未接受PCI的ACS患者 氯吡格雷75mg/d，最好使用一年
2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》
-糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议非血运重建患者
剂量推荐
中高危NSTE ACS 患者（尤其是肌钙蛋白升 高、ST段压低或糖尿病） 不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb／ Ⅲa受体拮抗剂，尤其是>75岁的患者。 口服抗血小板药物的基础上，加 替罗非班作为初始治疗
培达 （–）
纤维蛋白原
血小板聚集
阿司匹林 （–）
血管收缩
TXA2
力抗栓
血栓形成
内 容
• 前言
• 抗血小药物种类及药理作用 • 冠心病的抗血小板治疗
• 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗
• 心房颤动
• 周围动脉疾病( PAD)
• 心脑血管疾病的一级预防 • 抗血小板治疗的其他主要问题
慢性稳定性心绞痛
-氯吡格雷-非血运重建患者
剂量推荐
不准备早期（5天内）诊断性冠状动脉 造影或CABG的NSTE ACS STEMI无论是否接受纤溶治疗 立即氯吡格雷负荷剂量300mg， 继以75mg/d 如无高出血风险，持续用12个月 小于75岁负荷剂量300mg 随后75mg/d，至少14天，建议长期治疗， 如1年 术前停用氯吡格雷至少5天，如非急诊 手术
• 静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小
– 抗凝治疗
• 心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程度 亦然，更倾向于静脉
– 抗凝为主
抗血小板药物在心脑血管 疾病中的合理应用
内
• 冠心病的抗血小板治疗
容
• 抗血小药物种类及药理作用
• 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 • 心房颤动 • 周围动脉疾病( PAD) • 心脑血管疾病的一级预防 • 抗血小板治疗的其他主要问题
临床推荐： • 如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者 都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75— 150 mg/d • 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作 为替代治疗
ACS患者需要规范化治疗， 抗血小板治疗贯穿始终
急性期
血运重建

长期二级预防
非药物干预

溶栓治疗（STEMI） PCI、CABG
戒烟、控制体重、适度运动 等
ACS抗血小板治疗建议
首先，基于临床综合评估，正
2012
中华医学会 心血管病学分会 PCI指南
确诊断ACS
其次，早期及动态缺血(GRACE
评分) 危险分层，帮助正确选
择早期治疗策略(介入或药物)
2009
ACS非血运重建者 抗血小板治疗的 中国专家共识
和调整进一步治疗
根据不同治疗策略，急性期尽 早及长期维持抗血小板治疗
急性冠状动脉综合征(STEMI)
• 需用血小板GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂的情况 ①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无 复流和血栓形成的并发症 ②高危险或转运PCI 患者 • 对计划行CABG 的患者，建议至少停用氯吡 格雷5d，除非需紧急手术。
STEMI-ACS的直接PCI
剂量推荐 推荐及证据水平
-阿司匹林-非血运重建患者
剂量推荐
所有NSTE ACS患者 STEMI患者无论是否接受纤溶治 疗 尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg， 随后75-100mg/d 初诊时阿司匹林150-300mg， 随后75-150mg/d
服用阿司匹林后发生出血或有 出血危险因素的患者
选择较低剂量阿司匹林(75～100 mg/d)
GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂在抗凝治疗基础上应 用，可选择普通肝素或低分子肝素
出血危险较高患者慎用或禁忌 用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数
2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》
冠心病特殊人群的抗血小板治疗 (非心脏外科手术围术期)
• 临床推荐： • 围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10 d 停 药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代 • 根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情 减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使 用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风 险低仅停氯吡格雷，风险高均停用 • 根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采 用特殊止血方法
血管内皮损伤
激活 凝血酶系统
血小板
内源性 5-HT 多巴胺 肾上腺素
阿司匹林 （–）
内源性 ADP源自文库放
血小板膜糖 血小板膜糖蛋 血小板膜磷脂 蛋白Ib（GP Ib） 白IIb IIIa形成 复合物（GP VWF 磷脂酶 IIb/IIIa）纤维 蛋白受体 粘附于内皮下胶 花生四烯酸 原纤维 潘生丁 IIb/IIIa （–）
抗缺血和其它治疗

药物治疗

硝酸酯类、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、CCB、他汀等
抗血小板：阿司匹林、氯吡 格雷等 ACEI/ARB，β受体阻滞剂等 降压、调脂、血糖管理
抗血小板治疗

控制心血管危险因素

阿司匹林、氯吡格雷等 肝素、低分子肝素等
抗凝治疗

Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.
以往已服用者 300-600mg负荷剂量
I; C
联用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，不推荐提前应用
III; B
高血栓负荷证据患者
术中用替罗非班
IIa; B
急性冠状动脉综合征(STEMI)
• 临床推荐： • 立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75-100 mg/d，禁忌 者可用氯吡格雷替代 • 使用阿司匹林的基础上： ①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年 龄≤75 岁）或75 mg（年龄>75岁），维持量75 mg/d ②接受直接PCI 患者，口服氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持 量75 mg/d，至少12 个月；发病12 h 后接受PCI的患者，参照 直接PCI 用药； ③接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24 h内口服300 mg负荷量，24 h 后口服300- 600mg 负荷量，维持量75 mg/d，至少12 个月； ④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少 12 个月
常用药物类型
（1）抑制血小板代谢的药物
环氧酶抑制药：阿司匹林
TXA2合酶抑制药和TXA2受体阻断药：奥扎格雷 磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫、西洛他唑（培达）
（2）阻碍ADP介导的血小板活化的药物：
噻氯匹定（抵克力得） 氯吡格雷（波立维、泰嘉） 普拉格雷、替格瑞洛 （3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药： 替罗非班、阿昔单抗
仅用于紧急情况 IIa; C
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》
冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI)
• 临床推荐： • 如无禁忌证，PCI 后阿司匹林75-150mg/d 长期维持 • 接受BMS 置入的非ACS 患者术后合用氯吡格雷 75 mg/d 双联抗血小板治疗，至少1 个月，最好持 续12 个月 • 接受DES 置入的患者术后双联抗血小板治疗12 个月， ACS 患者应用氯吡格雷持续12 个月 • 无出血高危风险的ACS 患者，接受PCI氯吡格雷 600 mg 负荷量后，150 mg/d，维持6d，之后以 75 mg/d 维持
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内 科杂志.2009;48(9):793-8.
急性冠状动脉综合征
心电图
无ST段抬高
（血管非完全性闭塞）
ST段抬高
（血管完全性闭塞）
心肌损伤标志物
（缺血程度不同）
TNT(I)不升高 不稳定心绞痛
I; B
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》
冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗 (CABG)
• 临床推荐： • CABG 前抗血小板治疗： ①术前阿司匹林100-300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者， 术前不需停药 ②使用血小板GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂增加出血，应短时间静 脉内注射，并术前2-4 h 停用 • CABG 后抗血小板治疗： ①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150 mg/d ②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg/d ③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG 后缺乏证据 ④PCI 后的CABG 患者，按照PCI 患者的建议行双联抗血小板 治疗
TNT(I)升高 非ST段抬高心梗 （NSTEMI)
ST段抬高心肌梗死 (STEMI)
急性冠脉综合征(UA/NSTEMI)
• 临床推荐： • 所有患者立即口服阿司匹林300 mg，然后以75 100 mg/d 长期维持（在禁忌应用阿司匹林的患者， 可用氯吡格雷替代） • 使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷 量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI 患者）， 然后75 mg/d，至少12 个月 • 需用血小板GIPlIb/Ⅲa 受体拮抗剂的情况有： ①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流 和新的血栓并发症 ②拟行PCI 的高危者，而出血风险较低的患者 • 计划行冠状动脉旁路移植术( CABG)的患者，至少 停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。
长期二级预防
未接受PCI的ACS患者 应终身服用阿司匹林75-100mg/d
ACS患者拟行CABG术前不停药 不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷75 mg/d替代 并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者，给予胃肠道保护治疗
2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》
择期PCI
剂量推荐 推荐及证据水平
阿司匹林
术前已长期服用的患者 应在PCI前服用100-300mg；
以往未服用的患者
应在PCI术前至少2h，最好24h前 服用300mg
I; B
氯吡格雷
术前6小时或更早服用者 300mg负荷剂量
I; A
I; C
术前6小时未服用氯吡格雷
600mg负荷剂量
联用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂
心脑血管疾病*
*缺血性心脏病, 脑血管疾病, 高血压心脏病, 炎症性心脏病和风湿性疾病 1. 2004年世界卫生报告. WHO Geneva, 2004. Available at: http://www.who.int/whr/2004/en/. Accessed January 2006.
心脑血管病的元凶---动脉粥样硬化血栓形成
PCI术后双联抗血小板药物应用持续 时间
剂量推荐 推荐及证据水平
阿司匹林
术后100mg长期维持 I; C
氯吡格雷
接受BMS的患者
75mg维持剂量
双联抗血小板治疗至少1个月，最 好持续应用12个月； I; B 双联抗血小板治疗至少12个月 无论置入BMS或DES，双抗治疗至 少持续应用12个月
置入DES患者 对ACS患者
• 一过性缺血发作 • 缺血性中风
• 心绞痛（稳定性、不稳定性） • 心肌梗死
• 间歇性跛行 • 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死
缺血性猝 死
选择正确、有效的 对抗血栓形成的治疗方法 是关键！
血栓类型与治疗选择
• 动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘附、 聚集形成反映平台形成动脉血栓
– 抗血小板治疗