缺血性脑卒中的外科治疗 ppt课件
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世界首例STA－MCA吻合术 1976年，臧人和：
中国首例STA-MCA吻合术获得成功 至20世纪70年代末，世界各地共报道了各种形式的EIAB 手术2500多例
50
1977-1982年，国际颅内外搭桥 协作组在美、欧、亚等国家数十 个医疗中心随机选择1377例患者 进行研究，于1985年发现EIAB并 不能减少患者后继脑梗塞的发生 （N Engl J Med，1985）
9
第一部分 脑供血动脉狭窄/闭 塞的手术/介入治疗
10
(一) 颈动脉内膜剥脱术 CEA
11
治疗原理 消除或减轻颈动脉重度狭窄，恢复 颈动脉的血流，改善脑供血 切除血栓性内膜，预防颈动脉粥样 斑块脱落造成脑栓塞
12
适应证
无症状，但狭窄严重者（超过70%） 症状性狭窄超过50% 狭窄小于50%，但有明显的不稳定斑块 病变侧脑血流检查低于健侧者 CT无大的梗死或出血性梗死及占位征， 增强CT无血脑屏障破坏表现
37
38
39
并发症 血管破裂：导丝刺破、球囊压力过大 血管夹层：球囊扩张过快 穿支动脉闭塞 ：术前评估 血栓形成：注意抗凝、抗血小板治疗 高灌注脑出血：控制血压 再狭窄：适应证，药物涂层支架？
40
经皮血管内球囊扩张成形术 （PTA）
41
目前多用于不适合放 置颅内支架或无法放 置颅内支架的情况 治疗严重的脑血管痉挛？
42
球囊血管成形术（PTA）
总是用小的球囊 非常缓慢地扩张球囊（数分钟） 一处病变不要重复扩张 不要强求最理想的结果 注意随访，必要时可再次扩张
43
MCA
44
并发症 血管破裂出血 血管夹层、血管痉挛 远端栓塞 再狭窄
45
（四） 颅内血管重建术
颅内外血管直接吻合术 颅内外血管移植吻合术 颅内外血管间接吻合术
34
禁忌证
• 狭窄小于50％，无症状或轻微症状，药物控制有效
• 单纯腔隙性TIA或卒中 • 急性期（卒中在6周以内） • 已有严重神经功能障碍 • 非动脉粥样硬化性狭窄（？） • 狭窄长度后循环＞20mm，前循环＞15mm • 狭窄段血管成角明显 • 严重全身性疾病，或合并有出血性危险的情况
35
36
46
颅内外血管直接吻合术 （EIAB）
颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术（STA-MCA） 枕动脉-小脑后下动脉吻合术（OA-PICA） 低流量搭桥，血流量一般在20-40ml/分钟
47
STA－MCA Bypass
48
颅内外血管移植吻合术
桡动脉
大隐静脉
血流量达75-175ml/分钟
49
EIAB的历史 1967年，Yasagril和Donaghy：
Neurologist, Surgeon, Intervetionalist Surgical refusal Consensus Interventional refusal
CS registry N=406
Randomization
CE registry N=7
CS N=159
CE N=151
SAPPHIRE
缺血性脑卒中的 外科治疗
1
发病情况
脑血管病：150～200人/10万/年 缺血性脑血管病：75%～85% 脑梗死病死率（30天）：15%～33%
2
内科治疗是基础
抗高血压治疗 抗高血脂治疗
舒降之
抗糖尿病治疗
抗血小板聚集药物
玻立维、肠溶阿斯匹林
3
外科治疗－亡羊补牢
一、预防和改善脑缺血发作
动脉狭窄血栓内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术
动脉夹层动脉瘤 3）颈动脉内膜纤维组织形成不良 4）肿瘤压迫性颈动脉狭窄病人 5）一般情况差不能耐受手术
动脉内膜切除术后再狭窄者
23
24
25
支架植入术后4个月
26
27
支架植入术后1天
28
SAPPHIRE
Sx >50% DS, Asx >80% DS, >1 co-morbidity N=723
19
并发症低血压，心率慢
颈部神经损伤 颈动脉血栓形成 颈部血肿 脑出血（高灌注？）
20
（二） 颈动脉狭窄支架成形术（CAS）
21
治疗原理 修复血管壁，预防颈动脉粥样斑块脱 落造成脑栓塞 消除或减轻颈动脉狭窄，恢复颈动脉 的血流，改善脑供血
22
特别适应证
不适合行颈动脉内膜剥脱术者
1）高位颈动脉狭窄 2）外伤性或医源性颈动脉狭窄伴有 颈
13
禁忌证
有严重冠心病或其他器质性病变者 中-重型完全性脑卒中 颈动脉完全阻塞
14
手术注意点 全麻或局麻，术中TCD检测MCA流速
颈总动脉阻断后，MCA流速低于阻断前的40%，需用转流 管 B超检查颈动脉缝合后的血管内腔情况 如有狭窄或内膜漂浮，重新修理
15
16
17
18
左颈内动脉起始部严重狭窄行内膜剥脱术
30-day randomization data
SAPPHIRE
1-year randomization data
（三） 颅内动脉狭窄支架成形术
32
支架治疗适应证
• 狭窄血管为责任病变，狭窄＞50%
（有相关的TIA或非致残性中风史） • 无症状者，狭窄＞70%（？）
33
TCD显示远段低波动性（PI指 数小于0.4） 由SPECT/PWCT/PET其中之一证 实局部相关脑组织低灌注 或者有动脉－动脉栓塞的证据
二、急性脑梗塞的抢救
动脉内溶栓术 大脑中动脉切开取栓术 去骨瓣减压术
4
术前准备
病史采集和临床检查
神经系统症状和体征 神经系统功能状况（NIHSS、mRS、BI） 危险因素的实验室检查
（高血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸、C反应 蛋白、血沉、免疫学检查）
5
术前准备
神经影像检查
脑MRI或CT：有无梗死及其类型
51
国际搭桥协作组试验的弊端
试验中进行EIAB的患者，当时的 医疗技术并不能判断脑血流动力 学因素是否在后继的脑梗塞中起 决定性的作用
52
现代神经影像学技术从脑血流 动力学角度来帮助我们重新认 识缺血性脑血管病的病理生理 基础
脑灌注CT、MRI：责任病变供血区的灌注情况
脑供血动脉检查：TCD、 MRA、CTA、DSA
位、程度，血流情况
狭窄部
Βιβλιοθήκη Baidu
偿的情况
侧支代
血管的关系
与穿支
6
7
术前准备
术前评估 适合药物治疗？ 适合支架治疗？ 适合手术治疗？
治疗方案的设计 相关（药物等）准备
8
脑血流动力学评估
前向血流 侧支循环 灌注：CBF、CBV、MTT、TTP 血流储备（CCR）
中国首例STA-MCA吻合术获得成功 至20世纪70年代末，世界各地共报道了各种形式的EIAB 手术2500多例
50
1977-1982年，国际颅内外搭桥 协作组在美、欧、亚等国家数十 个医疗中心随机选择1377例患者 进行研究，于1985年发现EIAB并 不能减少患者后继脑梗塞的发生 （N Engl J Med，1985）
9
第一部分 脑供血动脉狭窄/闭 塞的手术/介入治疗
10
(一) 颈动脉内膜剥脱术 CEA
11
治疗原理 消除或减轻颈动脉重度狭窄，恢复 颈动脉的血流，改善脑供血 切除血栓性内膜，预防颈动脉粥样 斑块脱落造成脑栓塞
12
适应证
无症状，但狭窄严重者（超过70%） 症状性狭窄超过50% 狭窄小于50%，但有明显的不稳定斑块 病变侧脑血流检查低于健侧者 CT无大的梗死或出血性梗死及占位征， 增强CT无血脑屏障破坏表现
37
38
39
并发症 血管破裂：导丝刺破、球囊压力过大 血管夹层：球囊扩张过快 穿支动脉闭塞 ：术前评估 血栓形成：注意抗凝、抗血小板治疗 高灌注脑出血：控制血压 再狭窄：适应证，药物涂层支架？
40
经皮血管内球囊扩张成形术 （PTA）
41
目前多用于不适合放 置颅内支架或无法放 置颅内支架的情况 治疗严重的脑血管痉挛？
42
球囊血管成形术（PTA）
总是用小的球囊 非常缓慢地扩张球囊（数分钟） 一处病变不要重复扩张 不要强求最理想的结果 注意随访，必要时可再次扩张
43
MCA
44
并发症 血管破裂出血 血管夹层、血管痉挛 远端栓塞 再狭窄
45
（四） 颅内血管重建术
颅内外血管直接吻合术 颅内外血管移植吻合术 颅内外血管间接吻合术
34
禁忌证
• 狭窄小于50％，无症状或轻微症状，药物控制有效
• 单纯腔隙性TIA或卒中 • 急性期（卒中在6周以内） • 已有严重神经功能障碍 • 非动脉粥样硬化性狭窄（？） • 狭窄长度后循环＞20mm，前循环＞15mm • 狭窄段血管成角明显 • 严重全身性疾病，或合并有出血性危险的情况
35
36
46
颅内外血管直接吻合术 （EIAB）
颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术（STA-MCA） 枕动脉-小脑后下动脉吻合术（OA-PICA） 低流量搭桥，血流量一般在20-40ml/分钟
47
STA－MCA Bypass
48
颅内外血管移植吻合术
桡动脉
大隐静脉
血流量达75-175ml/分钟
49
EIAB的历史 1967年，Yasagril和Donaghy：
Neurologist, Surgeon, Intervetionalist Surgical refusal Consensus Interventional refusal
CS registry N=406
Randomization
CE registry N=7
CS N=159
CE N=151
SAPPHIRE
缺血性脑卒中的 外科治疗
1
发病情况
脑血管病：150～200人/10万/年 缺血性脑血管病：75%～85% 脑梗死病死率（30天）：15%～33%
2
内科治疗是基础
抗高血压治疗 抗高血脂治疗
舒降之
抗糖尿病治疗
抗血小板聚集药物
玻立维、肠溶阿斯匹林
3
外科治疗－亡羊补牢
一、预防和改善脑缺血发作
动脉狭窄血栓内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术
动脉夹层动脉瘤 3）颈动脉内膜纤维组织形成不良 4）肿瘤压迫性颈动脉狭窄病人 5）一般情况差不能耐受手术
动脉内膜切除术后再狭窄者
23
24
25
支架植入术后4个月
26
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支架植入术后1天
28
SAPPHIRE
Sx >50% DS, Asx >80% DS, >1 co-morbidity N=723
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并发症低血压，心率慢
颈部神经损伤 颈动脉血栓形成 颈部血肿 脑出血（高灌注？）
20
（二） 颈动脉狭窄支架成形术（CAS）
21
治疗原理 修复血管壁，预防颈动脉粥样斑块脱 落造成脑栓塞 消除或减轻颈动脉狭窄，恢复颈动脉 的血流，改善脑供血
22
特别适应证
不适合行颈动脉内膜剥脱术者
1）高位颈动脉狭窄 2）外伤性或医源性颈动脉狭窄伴有 颈
13
禁忌证
有严重冠心病或其他器质性病变者 中-重型完全性脑卒中 颈动脉完全阻塞
14
手术注意点 全麻或局麻，术中TCD检测MCA流速
颈总动脉阻断后，MCA流速低于阻断前的40%，需用转流 管 B超检查颈动脉缝合后的血管内腔情况 如有狭窄或内膜漂浮，重新修理
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左颈内动脉起始部严重狭窄行内膜剥脱术
30-day randomization data
SAPPHIRE
1-year randomization data
（三） 颅内动脉狭窄支架成形术
32
支架治疗适应证
• 狭窄血管为责任病变，狭窄＞50%
（有相关的TIA或非致残性中风史） • 无症状者，狭窄＞70%（？）
33
TCD显示远段低波动性（PI指 数小于0.4） 由SPECT/PWCT/PET其中之一证 实局部相关脑组织低灌注 或者有动脉－动脉栓塞的证据
二、急性脑梗塞的抢救
动脉内溶栓术 大脑中动脉切开取栓术 去骨瓣减压术
4
术前准备
病史采集和临床检查
神经系统症状和体征 神经系统功能状况（NIHSS、mRS、BI） 危险因素的实验室检查
（高血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸、C反应 蛋白、血沉、免疫学检查）
5
术前准备
神经影像检查
脑MRI或CT：有无梗死及其类型
51
国际搭桥协作组试验的弊端
试验中进行EIAB的患者，当时的 医疗技术并不能判断脑血流动力 学因素是否在后继的脑梗塞中起 决定性的作用
52
现代神经影像学技术从脑血流 动力学角度来帮助我们重新认 识缺血性脑血管病的病理生理 基础
脑灌注CT、MRI：责任病变供血区的灌注情况
脑供血动脉检查：TCD、 MRA、CTA、DSA
位、程度，血流情况
狭窄部
Βιβλιοθήκη Baidu
偿的情况
侧支代
血管的关系
与穿支
6
7
术前准备
术前评估 适合药物治疗？ 适合支架治疗？ 适合手术治疗？
治疗方案的设计 相关（药物等）准备
8
脑血流动力学评估
前向血流 侧支循环 灌注：CBF、CBV、MTT、TTP 血流储备（CCR）