糖尿病诊断与鉴别诊断

糖尿病诊断与鉴别诊断

诊断糖尿病应根据家族史、患病史、临床表现、血糖等生化检查而定，并应对糖尿病类型、代谢紊乱程度以及对存在的并发症和伴随症及其病情程度作出估计，还须排除其他类型糖尿病。

一．诊断

糖尿病典型病例有“三多”症群，轻证无症状者诊断完全靠化验，常在健康查体或因其它疾病而偶然发现，不少病者首先发现并发症，然后追溯及本病，但不论有无症状或并发症，关键在于首先考虑到本病的可能性而进行血糖等检查方可确诊。

（一）诊断标准

我国在1981年全国糖尿病协作组会议上指定了国内的糖尿病诊断标准，但由于全世界各地已广泛应用世界卫生组织指定的诊断标准，因此国内糖尿病专家后来也提倡采用世界卫生组织的诊断标准，以便与世界各地统一起来，这样可以加强与世界各国的交流及具有国际间合作的可能性。因此国内指定的糖尿病诊断标准早已不用，目前国内使用的是世界卫生组织指定的诊断标准。

1．1997年美国糖尿病协会诊断标准

1995年美国糖尿病协会（ADA）对1985年的世界卫生组织（WHO）的诊断标准进行了重新讨论，并修改了诊断标准，于1997年公布了这一诊断标准（见表—1）

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表—1 1997年ADA糖尿病诊断标准

与1985年世界卫生组织的诊断标准相比，ADA标准主要有两点不同：①将空腹血糖的诊断标准由原来的7.8mmol/L改为7.0mmol/L，其理由是大量流行病学资料分析均显示大部分2型糖尿病在初诊时就已伴有糖尿病的多种并发症，尽管许多空腹血糖增高（≥7.0mmol/L）者餐后2小时血糖水平也高（≥11.1mmol/L），也有仅表现为空腹血糖增高者。在临床实际工作中测定空腹血糖更实用，因此，为了做到早诊断、早治疗，ADA决定降低诊断糖尿病的空腹血糖水平。②简化了OGTT 的检测方法，做OGTT试验除孕妇外只需观察0小时和2小时的血糖即可，无需再测0小时、30分钟、1小时、2小时的血糖值。上述修改有可能使更多的糖尿病得到早期诊断、早期治疗，减少并发症的发生。有部分患者虽然血糖水平达不到上述糖尿病诊断标准，但又比正常人高，诊断为糖耐量降低。

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新的诊断标准强调了加强糖尿病普查的重要性，建议所有45岁以上成人都应每3年进行一次有关糖尿病的检查。对于下列一些情况则应在更年轻时就进行定期检查，而且检查频率要增加：①肥胖（体重已达到标准体重的120%或体重指数超过正常的27kg/m2），②有糖尿病家族史，③有妊娠糖尿病史或曾分娩过巨达婴儿（体重≥4.1kg），④高血压，⑤高脂血症。⑥曾出现糖耐量降低。

2．1998年世界卫生组织诊断标准

1998年7月世界卫生组织（WHO）公布了新的糖尿病诊断标准，世界卫生组织糖尿病咨询委员会临时报告指出，医生在作出糖尿病的诊断时应能充分肯定其依据的准确性，注意将有明显症状和高血糖者与无症状而血糖仅稍高于正常值上限者区分，在急性感染、外伤、其它应激情况时严重高血糖可能是短暂的，不能作为诊断糖尿病的依据。对无症状者应注意血糖化验的重复性，新的诊断标准认为对无症状的患者而言，必须有两次血糖异常才能做出诊断。我国糖尿病学会于1999年10月决定采用1998年新的WHO诊断标准。WHO公布的糖尿病及其它类型高血糖的诊断标准见表—2。

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表—2 糖尿病及其它类型高血糖的诊断标准（WHO糖尿病咨询委员会临时性报告，1998年）

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3．2003年美国糖尿病学会的新诊断标准

美国糖尿病学会基于1997年标准以来得到的新的研究数据，于2003年对糖尿病的诊断标准进行了新的修订，其新诊断标准的要点如下：

（1）建议使用空腹血糖诊断糖尿病。区分糖尿病和非糖尿病的标准从空腹血浆葡萄糖（ＦＰＧ）≥140mg/dL（7.8mmol/L）降到126mg/dL（7.0mmol/L）。

（2）正常空腹血糖定义为＜110mg/dL（６.１mmol/L），空腹血糖过高（ＩＦＧ）的诊断标准下调至100mg/dL（5.5mmol/L）。

（３）对新诊断的糖尿病病人，建议在初始测试后作一个确认测试。

（４）糖耐量降低的标准为ＦＰＧ＜126mg/dL，但75克ＯＧＴＴ（２小时）为140－199mg/dL。这个新提出的糖耐量降低的定义会增加患有糖耐量降低者的人数，因此增加从包括体重减少、运动等在内的高强度生活方式改变而受益的人数。

（５）建议ＨｂＡＩＣ作为诊断糖尿病的额外标准。原因是缺少国际化的参照标准，以及身体其它状况的混淆（例如妊娠、尿毒症、血红蛋白病、输血和溶血性贫血等）。ＨｂＡＩＣ依然被建议用作观察治疗效果的一个指标。

（６）ＦＰＧ和２小时ＰＧ都可以用来诊断，但是ＦＰＧ具有易于使用的优点（无须等待，耐受性强），结果可重复性强，可靠性高，费用低。目前还没有足够的证据表明哪种测试更优。测试结果为非正常ＦＰＧ后，建议采用２小时ＰＧ。

（７）目前还不清楚，治疗无症状的２小时ＰＧ增高或改变空腹系统标准和糖耐量降低的标准是否会减少心脏病的病死率。

美国糖尿病学会制定的新标准中最突出的特点是将空腹血糖过高（ＩＦＧ）标准从110mg/dL(6.1mmol/L)降到100mg/dL(5.5mmol/L)，这项新的标准将使糖尿病前期的诊断人数增加达约20%，因为越来越多的证据显示，当空腹血糖达到100mg/dL(5.5 mmol/L)时糖尿病危险性显著增加。此举的目的在于引起临床医师的重视，将更有助于医师鉴别高危病人，并实施及时的干预。美国糖尿病学会建议年龄45岁以上的人，特别是那些体重超重的人，都应该做糖尿病或糖尿病前期的筛查，如果正常，每3年作1次，那些由于肥胖、家族史、妊娠糖尿病、或其它已知的糖尿病危险因素而有糖尿病患病高危险的人应该每1～2年筛查1次。

(二)WHO标准和ADA标准的差异

目前糖尿病的诊断策略主要有WHO和ADA的两种意见，1997年ADA专家委员会重新审定了自1979年起沿用的糖尿病诊断标准，提出将空腹血糖诊断糖尿病的切点自140mg/dl （7.8mmol/L）下调至126mg/dl（7.0mmol/L）。ADA认为在糖尿病诊断过程中，检测空腹血糖较测负荷后血糖更方便、更便宜、重复性高，因此推崇检测空腹血糖的诊断价值。正因为这一原因，导致低估糖尿病与糖耐量降低的患病率。ADA将空腹血糖＜7.0mmol/L而口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h≥11.1mmol/L者，并不诊断为糖尿病，而归属于单一性负荷后高血糖（IPH）；ADA认为IPH是一种多见于老年人、预后并不太严重的糖代谢异常。

然而，包括DECODE、墨尔本国际糖尿病研究所、美国第二次国家健康与营养调查（NHANES Ⅱ）等研究均表明，IPH在糖尿病中尤其是老年人中患病率较高，其全部原因死亡及心血管原因死亡风险明显高于非糖尿病患者。WHO1998年的诊断标准认为，糖尿病诊断的理想方法应为同时采用空腹血糖及OGTT2小时血糖值，WHO主张常规应用OGTT，因为这一糖尿病诊断“金标准”可发现更多有机会从治疗中获益的个体。WHO这一建议与1997年ADA专家委员会文件有明显不同，后者更推崇空腹血糖，从而低估了负荷后糖代谢异常者；前者更强调糖尿病诊断的敏感性，因此漏诊率低。

ADA（1997）和WHO（1998）诊断标准的主要分歧是：ADA提出，单纯FPG≥7.0mmol/L 就可诊断糖尿病，而且不推荐做OGTT；WHO推荐，血糖如果为5～11.1mmol/L，需做OGTT。