帕金森病患者需求调查表

建立帕金森病康复护理中心需求调查表

1.你的身份：患者（），患者爱人（），患者子女（）

2.你的年龄：30岁以下（），30－50岁（），50－65岁（），65岁以上（）

3.你的生活主要来源：退休工资或养老金（），子女瞻养（），经营收入（）

4.你的医疗费主要依靠：医保（），自费（），单位补贴（）

5.你的年收入：5万以下（），5－10万（），10—20万（），20万以上（）

6.你认为有建立苏州帕金森病康复护理中心的必要吗？有（），没有（）

如果有，请继续回答下面的问题：

7.你希望康复护理中心为你解决哪些问题：

生活护理（），康复训练（），医疗（），其他（）

8.你认为康复护理中心的选址应该在：市区（），郊区（），无所谓（）

9.你认为收费每月在多少范围是能承受的（不含伙食，不需家属陪护）：

3000元以下（），3000－5000元（），5000－1万元（），1万元以上（）10.如果你是患者，在你日常生活需要帮助时，你愿意住在康复护理中心吗？

愿意（），不愿意（）

如果你是家属，你愿意把患者送到康复护理中心吗？

愿意（），不愿意（）

你的建议：

帕金森病康复护理中心的功能：

1.为早期患者提供咨询，训练、治疗等方面的指导，特别是保健知识，可以为

定期的集体活动或个别指导（收费）

2.为工作能力受到部分影响，提供康复训练指导，或短期入住，学习自我训练

的方法，也可每天到中心训练

3.为丧失生活自理能力的患者提供生活护理和照料，以及治疗，康复等