神志病科郁病中医诊疗方案

郁病（强迫症）中医诊疗方案（试行）

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照《中医内科学》（王永炎主编，人民卫生出版社，第二版，2011年）。

强迫症是由情志失调导致气机不畅，脏腑功能失调所引起的一类病证。临床表现主要为多虑而犹豫不决，因而产生强迫性的盲目多谋虑，但却得不出肯定的决断，或有反复的重复行为，伴心情抑郁，情绪不宁，不寐等。初期不易发觉，病程迁延，常见病机有肝郁化火、肝郁脾虚、心脾两虚、肝郁痰阻、气虚血瘀等。属“郁病”范畴。

符合下列任何一条，均可诊断为强迫症：

（1）多虑而犹豫不决，多谋虑，难以决断；

（2）重复行为，明知没有必要，但难以控制；

（3）上述两种状态同时存在。

2．西医诊断：参照《ICD-10精神与行为障碍分类》（世界卫生组织编，人民卫生出版社，1995年）强迫症的诊断。

F42 强迫症

A.至少有2周时间在大多数日子里存在强迫思维和/或强迫行为。

B.强迫思维（思想、观念或表象）和强迫行为（动作）具有下述共同特征，必须全部符合：

（1）病人承认它们起源于自已的内心，不是别人或外界影响所强加的。

（2）它们反复出现，令人不快，其中至少有一种强迫思维或行为被病人视为毫无意义。

（3）病人试图抵制它们（不过，对长期存在的强迫思维或行为的抵制可以是微弱的）。至少存在一种强迫思维或行为，病人未能成功地加以抵制。

（4）强迫思维或强迫行为的实施不能给本人带来愉快（应与暂时摆脱紧张和焦虑区分开来）。

C.强迫思维或行为造成痛苦，或干扰病人的社会或个人功能，往往是由于耗费时间。

D.需除外的最常见情况：强迫思维或行为不是由其它精神障碍所致，如精神分裂症及相关障碍（F20-F29）、心境[情感]障碍（F30-F39）。

（二）证候诊断

1．肝郁化火证：情志抑郁或易怒，善太息，胸胁或少腹胀痛，或咽有梗塞感，或胁下痞块，妇人见乳房胀痛，痛经，月经不调；舌质紫或边有瘀斑苔薄黄，脉沉弦涩。

2．肝郁脾虚证：胸胁胀满，多疑善虑，喜太息，纳呆，消瘦，稍事活动便觉倦怠，脘痞嗳气，大便时溏时干，或咽中不适；舌质淡红苔薄白，脉弦细或弦滑。

3．心脾两虚证：善思多虑不解，胸闷心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，易自汗，纳谷不化，便溏；舌质淡苔白，脉细。

4．肝郁痰阻证：体型中等或偏胖，可见胸胁胀闷，或见面色偏暗黄，易惊悸，烦躁，大便偏干，或性情平素急躁，或偏内向，动作迟缓；舌质淡胖，苔白腻偏黄，脉弦偏滑。

5．气虚血瘀证：反复出现强迫观念和强迫动作，少气懒言，记忆力减退，反应迟钝，失眠多梦，胁痛，头痛，食欲不振，面色苍白或晦暗；舌质暗淡苔薄，脉细涩。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1．肝郁化火证

治法：清热泻火，平肝安神。

推荐方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、醋柴胡、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、磁石等。

中成药：龙胆泻肝口服液、疏肝解郁胶囊、乌灵胶囊等。

2．肝郁脾虚证

治法：疏肝解郁，健脾化痰。

推荐方药：逍遥散合半夏厚朴汤加减。柴胡、当归、白芍、炙甘草、法半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶等。

中成药：疏肝解郁胶囊、逍遥丸、乌灵胶囊等。

3．心脾两虚证

治法：补益心脾，养心安神。

推荐方药：归脾汤加减。人参叶、白术、黄芪、当归、茯神、木香、远志、龙眼肉、酸枣仁、合欢皮、甘草等。

中成药：归脾颗粒、疏肝解郁胶囊、乌灵胶囊等等。

4．肝郁痰阻证

治法：疏肝理气，化痰定惊。

推荐方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）、黄

芩、生姜、党参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、大枣、磁石（先煎）、栀子、淡豆豉。

中成药：疏肝解郁胶囊、乌灵胶囊等。

5．气虚血瘀证

治法：益气养心，化瘀安神。

推荐方药：四君子汤合血府逐瘀汤加减。黄芪、白术、茯苓、郁金、鸡血藤、桃仁、远志、菖蒲、枣仁。

中成药：血府逐瘀颗粒（胶囊）、疏肝解郁胶囊、乌灵胶囊等。

（二）针灸治疗

据证候分型采用相应的穴位治疗。

主穴：百会、印堂、四神聪、太阳、神门、内关。

随症加减：

肝郁化火证：太冲、期门、风池、阳陵泉；

肝郁脾虚证：太冲、期门、脾俞、公孙；

心脾两虚证：心俞、脾俞、神门、公孙；

肝郁痰阻证：太冲、期门、丰隆、膻中；

气虚血瘀证：关元、足三里、血海、三阴交。

隔天1次，10次为1疗程。连续治疗4疗程。

（三）中医特色疗法

1．穴位刺激调控法

医生给患者采用40～50 Hz的穴位刺激仪，将导电黏胶贴片贴于双侧内关穴，或劳宫穴，刺激强度的设定以患者能耐受的强度为宜。在穴位刺激的同时，采用暴露-反应阻止疗法（先治疗通过想象或者模拟情景的方法诱发患者的强迫症状，当即将出现强迫症状时，阻止患者的强迫症状，诱发患者的焦虑、恐惧情绪，通过穴位刺激的方法快速消除暴露-反应阻止疗法所诱发出来的焦虑、恐惧情绪，以达到治愈强迫症的目的。用法：每周2次，每次30分钟。

2．低阻抗意念导入疗法（参照《低阻抗意念导入疗法》，汪卫东主编，中国中医药出版社，2011年）。

（1）首次接待过程；

（2）“降低阻抗”阶段；

（3）分析病史阶段；

（4）治疗过程

①针对记忆与病因追溯问题的治疗；

②针对“恐惧症状”的治疗；

③人格矫正过程

在使用TIP技术操作规范过程中，多采用诱导式想象疗法，以一种相反的人格替代法，逐步替代过去成长过程中延续的人格成长和形成过程，实际上第二次重新成长过程。

用法：每周2次，每次40分钟。

3．导引疗法

（1）三线放松法

第一条线：由头顶百会穴→面部→前颈部→胸部→腹部→两大腿前面→两小腿前面→两脚的脚背和脚趾放松。

第二条线：头顶百会穴→后枕部→后颈部→背部→腰部→臀部→两大腿后面→两小腿后面→两脚跟及脚心涌泉穴。

第三条线：头顶百会穴→两侧颞部→两侧颈部→两肩→两上臂→两前臂→两手，然后意守两手心劳宫穴片刻，再重复做。

用法：每日1次，每次20～30分钟。

（2）分段放松法：头部放松→颈部放松→肩与上肢放松→胸背放松→腹腰放松→大腿放松→小腿放松→足放松。一般反复做3～5遍即可。

用法：每日1次，每次20～30分钟。

（3）局部加强放松法：在整体放松后，通过意念的调节有侧重地放松身体的某一局部。例如：过于紧张、疼痛的部位或某一穴位，可在此局部或穴位加强放松数分钟，乃至半个小时。

用法：每日1次，每次20～30分钟。

（4）默念词句放松法：即通过默念词句来帮助放松。通过默念良好的词句，不但可以帮助排除杂念，放松入静，而且这些词句对大脑皮质还是一种良性刺激，通过第二信号系统，对操练者能起很好的心理治疗作用。默念的词句可根据具体情况有针对性地选择，如有高血压或兴奋占优势的神经官能症患者，易焦虑紧张，可以默念“松、静”或“松静好”等。默念词句一般与呼吸配合，如吸气时默念“静”，呼气时默念“松”，同时随意念向下放松。

用法：每日1次，每次20～30分钟。

4．意象对话

（1）与来访者初步交待意象对话的概念与相关注意事项。

（2）进行躯体放松治疗。（引导者的语调要轻缓、舒畅、清晰、柔和、稳重……）：选一个最舒服的姿势坐好，轻轻的闭上眼睛……；先把注意力集中到两个眉心中间，开始进人想象……；首先放松你的头部、头皮、额头、眉毛、眼皮、脸颊、鼻子、嘴唇、下巴、脖子……；现在请放松你的双肩、胸部、腹部、