★第六站 病例分析

★第六站病例分析

考试内容：要求考生依据所提供的病例摘要(包括主诉、病史、体格检查、辅助检查等)或中医四诊等临床资料,完成书面辨证论治;病症病种详见考试大纲

考试方案：从试题库中随机抽取一道病例摘要（其中由于给出的例题是与‚感冒‛相关，因此与该病相关问题不会在病例分析题中出现,另外教务处老师说题库中医类别病例分析题库共

63题；有同学抽到儿科肺炎喘嗽，所以每个病都有考的可能；鉴别诊断只需写与一个疾

病鉴别即可；另外据说病例分析不考桡骨下端骨折、劲椎病及腰椎间盘突出）,由考生在

答题卡上做答;考官根据评分标准打分。

考试时间：15分钟（纸笔考试）

应试技巧

--收集自网络执业医师考试的题型是非常规范的，将每个病种的证型按照‘标准’来描绘，并且，在考试病历题目中以求答案的唯一性，决大多数题型为了避免‘争议’，采取了‘排除’逻辑，既某疾病症状组可能包含的他病症状，用辅助检查或其他指征否决。

如:‘……两胁疼痛月余，面色发黄，小便黄，纳少，便溏，口苦……舌红，苔黄腻，脉滑数……B 超未见肝胆脾异常……血生化未见异常。’

这种病历就是典型的排除方式。由于见到‘黄’，很容易联想到‘黄疸——阳黄’，但实际只是‘胁痛——肝胆湿热证’，因为有‘B超未见肝胆脾异常……血生化未见异常。’予以排除。其中隐含的内容是‘见肝之病，知肝传脾’而引起的脾湿。

如果在上述病历中出现‚……B超显示肝脏肿大……ALT、AST、LDH、AMS等出现异常升高。‛并强调‚……面色发黄，周身皮肤泛黄，巩膜黄染……‛均可考虑‘黄疸’的诊断。

下面，我们重点讨论如何在阅读大病历中，抓住关键内容描述来确定其病种与证型的归属，以便进行辨病、辨证和因机分析。应该指出，在书写大病历的卷面提示中，因机分析在先，辨病、辨证在后，但实际考试时，建议考生先在脑子中进行辨病、辨证，而后再进行病因、病机部分的书写。

一、‘辨病’的技巧

《中医执业医师实践技能考试大纲》所给出的辨证论治考试范围将近50个病种：

1.感冒、

2.咳嗽、

3.哮病、

4.喘证、

5.肺痨、

6.心悸、

7.胸痹、

8.不寐

9.痫病、10.胃痛、11.呕吐、12.腹痛、13.泄泻、14.痢疾、15.便秘、16.胁痛17.黄疸、18.头痛、19.眩晕、20.中风、21.水肿、22.淋证、23.癃闭、24.阳痿25.郁证、26.血症、27.消渴、28.内伤发热、29.虚劳、30.癌病、31.痹症、32.痉证、33.痿证、34.腰痛、35.乳癖、36.蛇串疮、37.痔、38.脱疽、39.肠痈、40.崩漏、41.痛经、42.绝经前后诸证、43.带下病、44.胎漏、胎动不安、45.产后发热、46.不孕症、47.肺炎喘嗽、48.小儿泄泻、49.水痘、50.痄腮

*** 第一、分析病历的主诉描写重点：

如：感冒与咳嗽的区别技巧：

病历中强调有‘恶风’或‘发热恶寒’……兼有‘咳嗽’——就是感冒。

若重点描述‘咳嗽’症状与特点——就是咳嗽。

从感冒与咳嗽的常见症状上分析：

感冒：必然要提到‘恶风或恶寒’，之后才是‘发热、鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、头痛、咽痛、肢体痛楚’。

咳嗽：主要叙述的是咳嗽的特征——‘外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长，咳而伴喘。’‘有痰无痰’‘痰质、色、量’等等特点。

另外，许多病历描述中都具有‘关键词’，这些关键词具有‘唯一性’的特点：

如提到‘时发飧泻’等于告诉你——就是‘泄泻病’。

提到‘口中怪叫’——就是‘痫’病。

提到‘里急后重’——就是‘痢疾’。

*** 第二、分析病历症状组中的‘包含关系’：既大集合与子集合。

如：容易混淆的哮与喘两病，主诉有‘呼吸急促、困难……’

从‘主诉’判别，基本属于哮、喘范畴：

若出现：‘喉中哮鸣有声’字样——哮以声响名，则诊断为‘哮病’。

若出现：‘呼吸气粗困难’字样——喘以气息论，则诊断为‘喘病’。

若病历中出现‘干扰’内容如：

‘……喉中哮鸣有声……时见喘息……’—‚哮必兼喘，而喘未必兼哮‛。—诊断为‘哮病’。

若病历中出现‘端坐呼吸’特征——必然是‘喘病’。

*** 第三、参考辅助检查：在题目设计中，由于考虑到答案‘唯一性’原则，就不得不采取了西医化的排他方法。

如：病历描述‘……心下憋闷，时疼痛，反复发作，持续不能自行缓解。……’

病历中描写的内容可涉及‘胸痹’,‘胃痛’三类疾病，但为了严格起见，一定会在辅助检查中给出。

若心电图显示正常，结合其他提示（如：时呃逆、泛酸等）——即‘胃痛’。

若心电图显示异常，（ST、T波改变等）——即‘胸痹’。

以下所列内容为容易出现判断困难的病种：

（*** 本部分内容还将会出现在第三站‘中医答辩’的鉴别诊断类题型中。）

感冒——咳嗽；哮病——喘证；胃痛——腹痛；

胁痛——黄疸；不寐——郁证；虚劳——痿证；

淋证——癃闭；血症——崩漏；肺痨——咳嗽；

心悸——胸痹；泄泻——痢疾——肠痈；痹症——痉证——中风；内伤发热——感冒；

二、‘辨证’的技巧：

任何一种病的不同证型都具有特定的‘标志’，许多考生在辨证的时候喜欢按照症状组去判断，这固然是正确的学习方式，但显然需要非常熟练掌握各个证型特点才行，同时需要极其优良的记忆能力。在临场的时候，很多考生已经‘脑子空白’了，要追忆那么多的内容几乎不太可能。

下面我们介绍两种‘辨证’的技巧：

要在实际考试当中做到准确判断，就需要掌握考试的范围，也就是我们一再强调的考试《大纲》，如遇到感冒病种的大病历，首先在脑子里要反应出《大纲》的范围：风寒；风热；暑湿；气虚；阴虚。只有这五个证型。

*** 第一、主症粗筛：既根据病历主诉的特征性症状来大体判断类别。

例如：咳嗽病中有——‘风热’‘风燥’两种证型容易混淆。

风热犯肺证的病历中一定会出现‘……恶[风]……鼻流[黄]涕……痰稠[黄]…咽干……身[热]…。’的字样，基本上就搞定—‘风’+‘热’。而风燥咳嗽就一定会提到‚……[干]……‛字样。

又如：小儿泄泻中的‘伤食’和‘脾虚’也容易混淆。

伤食的病历中会提到‘……过食……大便气味[酸腐]……’的字眼，‘酸腐’意思是说无论是否‘素体脾虚’这个病历就按[伤食]、不能消化定论。而脾虚的病历中会出现‘……平素纳少……偏食……神疲……’，用以强调‘体质问题’——就是[脾虚]。

*** 第二、参考舌脉：（要熟悉舌脉诊断的特点）

如前例：咳嗽病中有——‘风热’‘风燥’证。

风热——要强调‘热’，就会出现‘……舌[红]……苔[黄]……脉浮、[滑]、[数]……’等字样。

风燥——要强调‘燥’，会出现‘……舌……[干][少津]……苔[薄]……’

又如：小儿泄泻中的‘伤食’和‘脾虚’