严重医院感染事件通报与处罚规范选编
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患者手术切口感染事件的通报 （ ） — １—
责任重于泰山———医院感染相关处罚规定节选 １、医院感染暴发报告及处置管理规范（全文） （ ） ２、中华人民共和国传染病防治法 （ ） ３、执业医师法 （ ） ４、护士条例 （ ） ５、艾滋病防治条例 （ ） ６、突发公共卫生事件应急条例 （ ） ７、医疗机构管理条例实施细则 （ ） ８、医疗废物管理条例 （ ） ９、医疗卫生机构医疗废物管理办法 （ ） １０、医院感染管理办法 （ ） １１、消毒管理办法 （ ）
四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。６ 月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液 近两周尚未更换，明显违背有关规定。
此外，深圳市惠泽公司 ＪＬ－强化戊二醛的使用说明 书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题，也是导致 深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴 发事件的重要因素。
三、有关工 作 人 员 严 重 缺 乏 对 病 人 负 责 的 精 神。 戊 — ４—
二醛用于手术器械灭菌浓度应为 ２％，浸泡 ４小时，而该 院制剂 员 将 新 购 进 未 标 明 有 效 浓 度 的 戊 二 醛 （浓 度 为 １％）当作 ２０％的稀释 ２００倍供有关科室使用，致使浸泡 手术器械的戊二醛浓度仅为 ０００５％，且长达半年之久未 能发现。由于 有 关 人 员 对 病 人 极 端 不 负 责 任，直 接 导 致 这起医院感染暴发事件发生。
各级卫生 行 政 部 门 要 加 强 对 重 点 医 疗 机 构、特 别 是 近年来医院感染暴发事件多发的妇儿医院、基层门诊部 （所）和医院感染管理工作比较薄弱的妇幼保健院及个体 行医者的监督管理，保证《医院感染管理规范》在上述机 构的贯彻实施。
该院 １９９８年 ４月 ３日至 ５月 ２７日，共计手术 ２９２ 例，至 ８月 ２０日 止，发 生 感 染 １６６例，切 口 感 染 率 为 ５６８５％。
事件发生 后，深 圳 市 妇 儿 医 院 未 及 时 向 上 级 卫 生 行 政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达 ３０余 人的情况下，才于 ５月 ２５日报告深圳市卫生局。深圳市 卫生局指示停止手术，查找原因。经深圳市卫生局、广东 省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗，目前大部分
— ２—
警钟长鸣
———严重医院感染事件通报
关于深圳市妇儿医院 发生严重医院感染事件的通报
卫医发〔１９９９〕第 １８号
各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团及 计划单列市卫生局Leabharlann Baidu部直属单位：
１９９８年 ４月至 ５月，深圳市妇儿医院发生了严重的 医院感染暴发事件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经 济损失，引 起 社 会 各 界 和 国 内 外 的 强 烈 反 响。 现 将 有 关 情况通报如下：
— ３—
病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病人的 追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人 进行了严肃处理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任 人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行 处理。
此次感染 是 以 龟 型 分 枝 杆 菌 为 主 的 混 合 感 染，感 染 原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌 效果。该院长 期 以 来，在 医 院 感 染 管 理 和 控 制 方 面 存 在 的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴 发事件发生的根本原因，综合起来，有以下几点：
— ５—
医疗质量和医疗安全管理，医院感染管理要常抓不懈。 二、各 级 各 类 医 疗 机 构 必 须 根 据 《医 院 感 染 管 理 规
范》的要求建立健全医院感染管理组织，明确岗位职责。 三、各 级 各 类 医 疗 机 构 必 须 对 照 《医 院 感 染 管 理 规
范》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》的规定，对医院 感染管理工作进行认真核查，切实落实各项规定和措施。 要特别重视医院感染管理的重点环节，如对消毒（灭菌） 隔离、无菌操作等进行认真的检查。对消毒药剂的购入、 配制、使用和效果监测等建立管理制度，未标明有效浓度 或含量的消毒药剂不得采购和使用。
严重医院感染事件通报 与处罚规定选编
江苏省卫生厅 二一年七月
目 录
警钟长鸣———严重医院感染事件通报 １、关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报
（ ） ２、卫生部关于安徽省宿州市市立医院恶性医疗损害
事件的通报 （ ） ３、关于西安交通大学医学院第一附属医院发生严重
一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感 染管理组 织 不 健 全，责 任 不 落 实。 医 院 感 染 管 理 委 员 会 成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员 会形同虚设，工作不到位。
二、对有关 医 院 感 染 管 理 的 各 项 规 定 执 行 不 力。 该 院的医院感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措 施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的《医院感染 管理规范》中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌 效果监测的规定。
为保障医疗安全，防止类似事件的再次发生，各级各 类医疗机构和卫生行政部门，要认真吸取深圳妇儿医院 暴发医院感染事件的教训，切实加强医院感染的管理和 控制工作：
一、各省、自治区、直辖市卫生厅、局要尽快就医院感 染控制工作作出部署。各级卫生行政部门和医疗机构要 提高对医院感染管理重要性的认识，加大领导力度，加强
医院感染事件的通报 （ ） ４、关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中
心医院血液透析感染事件的通报 （ ） ５、关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件
的通报 （ ） ６、卫生部关于安徽省霍山县医院血液透析患者感染
丙肝事件的通报 （ ） ７、关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产
责任重于泰山———医院感染相关处罚规定节选 １、医院感染暴发报告及处置管理规范（全文） （ ） ２、中华人民共和国传染病防治法 （ ） ３、执业医师法 （ ） ４、护士条例 （ ） ５、艾滋病防治条例 （ ） ６、突发公共卫生事件应急条例 （ ） ７、医疗机构管理条例实施细则 （ ） ８、医疗废物管理条例 （ ） ９、医疗卫生机构医疗废物管理办法 （ ） １０、医院感染管理办法 （ ） １１、消毒管理办法 （ ）
四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。６ 月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液 近两周尚未更换，明显违背有关规定。
此外，深圳市惠泽公司 ＪＬ－强化戊二醛的使用说明 书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题，也是导致 深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴 发事件的重要因素。
三、有关工 作 人 员 严 重 缺 乏 对 病 人 负 责 的 精 神。 戊 — ４—
二醛用于手术器械灭菌浓度应为 ２％，浸泡 ４小时，而该 院制剂 员 将 新 购 进 未 标 明 有 效 浓 度 的 戊 二 醛 （浓 度 为 １％）当作 ２０％的稀释 ２００倍供有关科室使用，致使浸泡 手术器械的戊二醛浓度仅为 ０００５％，且长达半年之久未 能发现。由于 有 关 人 员 对 病 人 极 端 不 负 责 任，直 接 导 致 这起医院感染暴发事件发生。
各级卫生 行 政 部 门 要 加 强 对 重 点 医 疗 机 构、特 别 是 近年来医院感染暴发事件多发的妇儿医院、基层门诊部 （所）和医院感染管理工作比较薄弱的妇幼保健院及个体 行医者的监督管理，保证《医院感染管理规范》在上述机 构的贯彻实施。
该院 １９９８年 ４月 ３日至 ５月 ２７日，共计手术 ２９２ 例，至 ８月 ２０日 止，发 生 感 染 １６６例，切 口 感 染 率 为 ５６８５％。
事件发生 后，深 圳 市 妇 儿 医 院 未 及 时 向 上 级 卫 生 行 政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达 ３０余 人的情况下，才于 ５月 ２５日报告深圳市卫生局。深圳市 卫生局指示停止手术，查找原因。经深圳市卫生局、广东 省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗，目前大部分
— ２—
警钟长鸣
———严重医院感染事件通报
关于深圳市妇儿医院 发生严重医院感染事件的通报
卫医发〔１９９９〕第 １８号
各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团及 计划单列市卫生局Leabharlann Baidu部直属单位：
１９９８年 ４月至 ５月，深圳市妇儿医院发生了严重的 医院感染暴发事件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经 济损失，引 起 社 会 各 界 和 国 内 外 的 强 烈 反 响。 现 将 有 关 情况通报如下：
— ３—
病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病人的 追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人 进行了严肃处理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任 人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行 处理。
此次感染 是 以 龟 型 分 枝 杆 菌 为 主 的 混 合 感 染，感 染 原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌 效果。该院长 期 以 来，在 医 院 感 染 管 理 和 控 制 方 面 存 在 的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴 发事件发生的根本原因，综合起来，有以下几点：
— ５—
医疗质量和医疗安全管理，医院感染管理要常抓不懈。 二、各 级 各 类 医 疗 机 构 必 须 根 据 《医 院 感 染 管 理 规
范》的要求建立健全医院感染管理组织，明确岗位职责。 三、各 级 各 类 医 疗 机 构 必 须 对 照 《医 院 感 染 管 理 规
范》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》的规定，对医院 感染管理工作进行认真核查，切实落实各项规定和措施。 要特别重视医院感染管理的重点环节，如对消毒（灭菌） 隔离、无菌操作等进行认真的检查。对消毒药剂的购入、 配制、使用和效果监测等建立管理制度，未标明有效浓度 或含量的消毒药剂不得采购和使用。
严重医院感染事件通报 与处罚规定选编
江苏省卫生厅 二一年七月
目 录
警钟长鸣———严重医院感染事件通报 １、关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报
（ ） ２、卫生部关于安徽省宿州市市立医院恶性医疗损害
事件的通报 （ ） ３、关于西安交通大学医学院第一附属医院发生严重
一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感 染管理组 织 不 健 全，责 任 不 落 实。 医 院 感 染 管 理 委 员 会 成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员 会形同虚设，工作不到位。
二、对有关 医 院 感 染 管 理 的 各 项 规 定 执 行 不 力。 该 院的医院感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措 施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的《医院感染 管理规范》中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌 效果监测的规定。
为保障医疗安全，防止类似事件的再次发生，各级各 类医疗机构和卫生行政部门，要认真吸取深圳妇儿医院 暴发医院感染事件的教训，切实加强医院感染的管理和 控制工作：
一、各省、自治区、直辖市卫生厅、局要尽快就医院感 染控制工作作出部署。各级卫生行政部门和医疗机构要 提高对医院感染管理重要性的认识，加大领导力度，加强
医院感染事件的通报 （ ） ４、关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中
心医院血液透析感染事件的通报 （ ） ５、关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件
的通报 （ ） ６、卫生部关于安徽省霍山县医院血液透析患者感染
丙肝事件的通报 （ ） ７、关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产