二级医院评审四章解读
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培训要有计划，签到，课件等原始记录。
各专业制定符合本院实际的操作规范。不 能照搬卫生部操作规范。如无MRI，纤支镜 等。
医院“三基”培训考核计划、原始成绩。
现场评审仍然采用抽考的形式，计算平均 成绩。
重点在于医疗不良事件的知晓和报告流程。管理部 门有不良事件的汇总、分析、反馈及改进措施。
参照中国医院协会网站（http://accident.zgkw.cn/）建立 院级报告系统。并将不良事件上报率作为医院科室质控指 标。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗 质量与安全管理框架，梳理医院内部管理 职责，对重点科室、重点人员、重点流程 给予明确要求，确保医疗质量与安全。
共23节 141条 322 款核心条款13
第四章 医疗质量安全管理---二十三节
核 心 条 款（重点）
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基 本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款， 且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与 患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”!
绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病 人为中心。
评价方法：体现追踪检查法理念：个案追踪，系统追 踪。采取查阅资料、访谈医院员工和患者、现场查看 、抽考医院员工等形式。
评审表达方式
评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目。
追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选
在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意201205-31 这个时间节点。
2012版标准特点
指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围
床路径管理”等内容。
科室使用管理工具质控举例
注意事项：各委员会要以医院正式文件的形式发文。
各委员会会议记录要标准化，包括会议时间、地 点、主持人、参加人员签名，原始记录等。最好 有会议照片，增加原始材料的真实性。
各项质量管理制度编印成册。
制度的修订和更新要有出处（如新的规章制度发 布后作相应更新，病历书写规范等）。
重点病历准备
Leabharlann Baidu
❖ 医疗技术项目病历 ❖ 临床路径(CP)病历 ❖ 单病种管理病历 ❖ 疑难危重、重点手术病历 ❖ 死亡(自动出院)、输血病历 ❖ 在院（运行）病历
❖ 住院（>30天）和多次入院病历 ❖ 门诊病历 ❖ 门诊处方 ❖ 医学影像等医技报告 ❖ 电子病历质量控制 ❖ 新的病案首页
个案追踪举例
循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环 不止地进行下去的科学程序。
PDCA结果表达
PDCA意义
持续改进 落实、考核 基本要求
第一章至第六章获得通过条件
各章节的条款分布
条款格式
条款格式
条款特点
谁来评？实行专家负责制、组长负责制
如何评？
• 现场查看 • 资料查阅 • 病案检查 • 专业理论与技术操作考核 • 人员访谈 • 患者追踪 • 系统追踪
判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良 好”档的要求，要达到“B-良好”档，必须先符合 “C-合格”档的要求。
与过去的千分制表达方式不同
PDCA简介
PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博 士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学 程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。
PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA
数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。
主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。
提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等）
建立Access或Excel数据库。
参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。
4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术 规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合 指征，实行“危重程度评分”。（★）
第四章 质量安全管理--核心条款
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★
2012版二级综合医院评审细则
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （部分条款解读与材料准备建议）
温仲民 苏州大学附属第二医院
医院评审卫生部相关文件
2012-01-13《二级综合医院评审标准（2012年版）》 通知 卫医管发【2012】2号
2012-05-31《二级综合医院评审标准（2012年版）实 施细则》的通知卫办医管发【2012】57 号
质量管理体系架构图
医院质量管理委员会组织体系
医院质量 与安全
管理委员会
医疗质量 管理 委员会
医院感 染管理 委员会
病案 管理 委员会
输血 管理 委员会
药事管理 与药物 治疗学 委员会
护理质 量管理 委员会
2012年5月31日以后的科室治疗管理重点要增加“ 非计划手术”，“住院超过30天管理”，科室“临
医疗技术分类 手术分级管理 《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号
第四章 质量安全管理--核心条款
4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有 创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨 论，制订手术治疗计划或方案。（★）
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系。（★）
） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼
吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
医院科室的医疗质量管理责任体系
各专业制定符合本院实际的操作规范。不 能照搬卫生部操作规范。如无MRI，纤支镜 等。
医院“三基”培训考核计划、原始成绩。
现场评审仍然采用抽考的形式，计算平均 成绩。
重点在于医疗不良事件的知晓和报告流程。管理部 门有不良事件的汇总、分析、反馈及改进措施。
参照中国医院协会网站（http://accident.zgkw.cn/）建立 院级报告系统。并将不良事件上报率作为医院科室质控指 标。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗 质量与安全管理框架，梳理医院内部管理 职责，对重点科室、重点人员、重点流程 给予明确要求，确保医疗质量与安全。
共23节 141条 322 款核心条款13
第四章 医疗质量安全管理---二十三节
核 心 条 款（重点）
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基 本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款， 且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与 患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”!
绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病 人为中心。
评价方法：体现追踪检查法理念：个案追踪，系统追 踪。采取查阅资料、访谈医院员工和患者、现场查看 、抽考医院员工等形式。
评审表达方式
评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目。
追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选
在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意201205-31 这个时间节点。
2012版标准特点
指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围
床路径管理”等内容。
科室使用管理工具质控举例
注意事项：各委员会要以医院正式文件的形式发文。
各委员会会议记录要标准化，包括会议时间、地 点、主持人、参加人员签名，原始记录等。最好 有会议照片，增加原始材料的真实性。
各项质量管理制度编印成册。
制度的修订和更新要有出处（如新的规章制度发 布后作相应更新，病历书写规范等）。
重点病历准备
Leabharlann Baidu
❖ 医疗技术项目病历 ❖ 临床路径(CP)病历 ❖ 单病种管理病历 ❖ 疑难危重、重点手术病历 ❖ 死亡(自动出院)、输血病历 ❖ 在院（运行）病历
❖ 住院（>30天）和多次入院病历 ❖ 门诊病历 ❖ 门诊处方 ❖ 医学影像等医技报告 ❖ 电子病历质量控制 ❖ 新的病案首页
个案追踪举例
循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环 不止地进行下去的科学程序。
PDCA结果表达
PDCA意义
持续改进 落实、考核 基本要求
第一章至第六章获得通过条件
各章节的条款分布
条款格式
条款格式
条款特点
谁来评？实行专家负责制、组长负责制
如何评？
• 现场查看 • 资料查阅 • 病案检查 • 专业理论与技术操作考核 • 人员访谈 • 患者追踪 • 系统追踪
判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良 好”档的要求，要达到“B-良好”档，必须先符合 “C-合格”档的要求。
与过去的千分制表达方式不同
PDCA简介
PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博 士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学 程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。
PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA
数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。
主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。
提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等）
建立Access或Excel数据库。
参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。
4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术 规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合 指征，实行“危重程度评分”。（★）
第四章 质量安全管理--核心条款
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★
2012版二级综合医院评审细则
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （部分条款解读与材料准备建议）
温仲民 苏州大学附属第二医院
医院评审卫生部相关文件
2012-01-13《二级综合医院评审标准（2012年版）》 通知 卫医管发【2012】2号
2012-05-31《二级综合医院评审标准（2012年版）实 施细则》的通知卫办医管发【2012】57 号
质量管理体系架构图
医院质量管理委员会组织体系
医院质量 与安全
管理委员会
医疗质量 管理 委员会
医院感 染管理 委员会
病案 管理 委员会
输血 管理 委员会
药事管理 与药物 治疗学 委员会
护理质 量管理 委员会
2012年5月31日以后的科室治疗管理重点要增加“ 非计划手术”，“住院超过30天管理”，科室“临
医疗技术分类 手术分级管理 《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号
第四章 质量安全管理--核心条款
4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有 创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨 论，制订手术治疗计划或方案。（★）
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系。（★）
） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼
吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
医院科室的医疗质量管理责任体系