二级医院评审四章解读
二级医院评审有关问题解读 课件
• 4、标准掌握：省级卫生行政部门可根据本 辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际、 结合本地特点，遵循“内容只增不减”、 “标准只升不减”的原则。省卫生厅对三 级综合医院标准进行细化，市卫生局也将 组织专家对卫生部二级综合医院标准进行 细化并报省卫生厅备案。 • 5、评审周期：4年。新建医疗机构取得 《医疗机构执业许可证》执业满3年后方可
• 3、指标分解。首先分成4块：文字资料、 现场检查、病历准备、统计指标。将任务 分解到5个相应工作组，各组进一步分解到 各职能部门和科室，有重复的指标应分解 到各部门。 • 领导小组办公室应有指标总目录，并进行 编号，各组和科室领取属于自己的指标， 并建立资料盒，责任到组、责任到科、责 任到人，签订责任状，奖惩分明。
• 并在2011年3月对北京地区18家三级医院进 行评审试点工作，标志着新一轮医院评审 正式拉开序幕。 • 2011年9月21日，卫生部制定了《医院评审 暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）， 依据此办法，卫生部随后陆续颁布一系列 三级、二级综合医院和专科医院评审标准 （三级心血管、精神病等）启动第三轮医 院评审工作。
第一章至第六章评审结果
项目 类别 第一章至第六章基本 核心条款 标准
C级 甲等 乙等 ≧90 % ≧80 % B级 ≧60 % ≧50 % A级 ≧20 % ≧10 % C级 B级 A级 ≧20 % 10%
100% ≧70 % 100% ≧60 %
• 特点四：体现了公立医院改革的方向。1、 强调医院公益性；2、强调医院安全；3、 强调服务意识；重视病人就医感受；4、强 调了综合评价：政府、病人、社会、医院； 现场评价与平时监测相结合。抓住5个体系： 质量管理体系、安全管理体系、服务管理 体系、绩效考核体系、改革与创新。
二级综合医院评审标准解读(最新)
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评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C- 合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源
（可选，县医院为必选）
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第六章 医院管理（8个单元） 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中 长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 七、医德医风管理 十、院务公开管理 十一、社会评价
第一部分 评审相关工作内容解读
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医院等级评审原则、重点、原理
政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题 符合医改政策与医改的总体目标 涵盖了近几年来的法律办法规范； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心，以质量安全和运行管理为主线 遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action） 分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增（划分等级） 标准只升不降，内容只增不减
内蒙古自治区二级综合医院 恭评祝审各标位准领实导施全细体则同解仁读：
身体康泰！幸福快乐！
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刘嘉吉
1
前言
2012年7月12日，自治区卫生计生委下发了《关于进 一步做好医院评审工作的通知》，要求各医院在完成至 少半年以上自评工作的基础上，填写《内蒙古自治区医 院评审申请书》，完成自评报告，一式三份，向各盟市 卫生局提出评审申请。另外该文件还要求：“各盟市卫 生局组织初评，初评后将各医院提交的《内蒙古自治区 医院评审申请书》及评审结论，一式两份，报自治区卫 生计生委。
《二级综合医院评审标准规定》手术室部分(表格)
_评审标准评价要点3.1.2.1 【C】在诊疗活动中， 1.有标本采集、给药、输血或者血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、严格执行“ 查对制诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或者其近亲属、度”，至少同时使用授权委托人陈述患者姓名。
姓名、年龄两项等项 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、目核对患者身份，确床号等(禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据 )。
保对正确的患者实 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
施正确的操作。
(★) 【B】符合“C”，并手术、有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.3.1 【C】完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
手术、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，特别急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【B】符合“C”，并1.有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管。
【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科(室) ，手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
卫生部二级综合医院评审标准(2024年版)任务分解.pptx
（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。（责任部 门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组）
七、投诉管理
（一）实行《医院投诉管理方法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和 医务人员投诉，刚好处理并答复投诉人。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管理工作组、 后勤管理工作组）
四、执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求
（一）依据《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生供应必需的保 障与有效的监管措施。（责任部门：院感管理工作组、后勤管理工作组）
（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
（责任部门：院感管理工作组；执行部门：各临床医技科室）
（六）严格限制公立医院开展特需服务。（责任部门：院办）
三、担当政府指令性任务
（一）依据政府指令担当对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作安排，有实施方 案，专人负责（责任部n：发展部）。
（二）依据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事务应急条例》等相关法律法规担当传染病的 发觉、报告、救治、预防等任务（责任部门：预保科；执行部门：各临床医技科室）。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：行政管 理工作组）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服务管 理工作组、后勤管理工作组）
（三）依据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（责任部门：全院各科室）
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的特地培训。（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、医疗服 务管理工作组）
二级医院等级评审核心条款
二级综合医院等级评审核心条款第一章、医院功能任务一.、1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设臵。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
二、1.4.3.2编制各类应急预案。
（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
三、1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
等级医院评审要点就方法(三章、四章部分及六章)
份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）
中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目Array别措施，健全转科交接登记
制度。
程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流
症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等
”作为识别患者身份的标
度与流程。
下，下达口头
识别标识相关制度与流程。
流程。
（★）。
核查与手术风
科洗手操作规程等）。
卫生设备和设施，医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关Array学品等特殊管理药品的使用与管理规章制
度。
醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用
全活动。
度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会
疗质量和医疗
”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
超过30天的患者进行管理与评价。
（★）。
、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查
划再次手术”的监测、分析、整改和控制
训，提高业务水平。
（★）
实行岗位准入管理，强化理。
二级综合医院评审细则解读(护理部分)
❖ 〔六〕护士培训 ❖ 1.有护理人员在职连续教育培训和考评 ❖ 2.落实专科护理培训要求，培育专科护理人才
❖
❖〔七〕护士长 科护士长治理 ❖ 护理部政策、打算知晓并能贯彻 ❖ 依据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有
护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 ❖ 依据各专业特点，有细化、量化的优质护理效劳
检查主要方式
❖ 传统检查方法
❖ 访谈法
❖ 追踪法〔个案追踪法、系统追踪法〕
❖
相结合
重点： 1、通过看排班 是不是扁平化包病人？ 是不是责任到护士？ 2、通过询问病人 是不是护理到位？ 是不是护士做护理工作？
重点： 3、通过了解责任护士 对病人病情把握 查看护理质量怎么样？ 4、通过护士长和护士 了解医院护理治理怎样？
❖ 【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机 制。〔至少每半年一次〕
❖ 对开放床位＞300张的医院，应执行三级〔护理部-科护士长-护士长〕 护理治理组织体系。
❖ 5.1．2．2依据《护士条例》的规定，实施护理 治理工作。
❖ 【Ｃ】
❖ 1．依据《护士条例》的规定，制定相关制度， 实施护理治理工作。
查内外各一个科； ❖ 2、第一天下午和其次天上午：二个人分头检查，完成其
他各科室检查追踪检查； ❖ 3、其次天下午：核对必备技术指标达标状况和相关统计
指标； ❖ 4、第三天上午，补缺补差，依据标准全部检查完全部工
程； ❖ 4、第三天下午：集中汇报检查状况，并进展评分，撰写
检查总结。
检查内容及方法
❖ 第五章 护理治理与质量持续改进 ❖ 第一节、确立护理治理组织体系10项 ❖ 其次节、护理人力资源治理13项 ❖ 第三节、临床护理质量治理与改进13，核心工程1项 ❖ 第四节、护理安全治理10项 ❖ 第五节、特殊护理单元质量治理与监测12项
二甲评审资料第四章2、5
【C】2 科室将住院时间超过30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
【C】3 有主管部门监管。
【B】 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 医疗质量管理与持续改进记录
【A】 根据对超过30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
4.5.8
【C】3 按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
【B】 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。
【A】1 对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。
【A】2 有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。
4.5.3
由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的 适宜性，并记入病历。
1-1 南通市第六人民医院患者病情评估管理制度
【C】2 实施评估的医务人员具备法定资质。
【C】3 3-1 3-2 3-3
有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
南通市第六人民医院患者病情评估管理制度讲义 南通市第六人民医院患者病情评估管理制度签到 南通市第六人民医院患者病情评估管理制度试卷
【B】1 患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。
4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。
【C】1 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
【C】2 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
【C】3
诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确 保医疗质量与安全。
【C】4 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 4-1 南通市第六人民医院医疗质量与安全管理委员会工作职责 4-2 南通市第六人民医院科室医疗质量与安全管理小组工作职责
五、住院诊疗管理与持续改进
二三级医院评审标准细则解读
提高管理水平
提升服务品质
卫生部医管司已出台10类医院评审标准
《三级综合医院评审标准（2011年版）》 《三级儿童医院评审标准（2011年版）》 《三级眼科医院评审标准（2011年版）》 《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》 《三级妇产医院评审标准（2011年版）》
《三级心血管病医院评审标准（2011年版） 》
第十五条 医院评审周期为4年。
第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评 审计划，并报上级卫生行政部门备案。
评审计划包括： （一）本年度参加评审的医院名册； （二）本年度评审工作的时间安排； （三）年度评审重点和组织实施方案； （四）省级卫生行政部门规定的其他内 容。
第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：
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4
第二章 医院服务
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第三章 患者安全
二级中医医院评审标准(2022年版)
第一部份中医药服务功能一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、环绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范 ,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。
医院评审-二级医院感染管理要求评审标准
查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具 体条款涉及 的部门有所不同，需逐条分开 代表有对职能部门或主管部门监管要求的
医院感染管理部门： （实际）住院床位总数在100张以上的医院独立设置 职责与任务：负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作
科室兼职医院感染管理质量控制人员 医院感染管理小组：科主任、护士长、
监控医师、监控护士 三级组织 工作制度、职责 相关人员知晓本岗位职责（考核3-5人本部门、本岗位职责并查看履行情况） 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标
被其污染的物品时应当戴手套
2、按照《医疗废物管理条例》要求，规范 处理医疗废物
制定医院医疗废物（医务包、括护污理水、处院理感）、后管勤理 制度与处理规范
各类医疗废物、污水处理符合相关规范 （实地检查医疗废物、污水处理情况， 提问2-3名医疗废物、污水处理人员对相 关规定的知晓与执行情况）
对相关人员进行培训，医疗废物、污水处 理人员知晓相关规定并能严格遵照执行
2、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所 有医疗服务中
• 根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预 防与控制制度：
如• 医针院感对染医管疗理组活织动及其和职工责作，医流院程感制染管定理具有关体部措门施及医（务抽人员查的2-
职责，医院感染的培训制度，医院感染病例监测、报告，医院感染爆
发如及3气医个院管科感插染室突管工发操作事作件流的程程监序测和、、措报留施告置落、导调实查尿情与管况控的制）制操度作， 程医院序环、境医 卫药•院械生医感的学管及院染理感消暴制毒染度发灭，管菌调一监理查次测性相流与使关质程用量人无、改菌员进医医制熟务疗度知用人，品相医员的院关管血消理制液毒制、度暴度隔、，露离医工制处务度作人理，员流流消职毒程程、 业（•医卫病及全院生房防、体所感护I员管C染制U 工辖度、突，感熟部发手染知门事卫疾生本院病件制科部感处度病门特，房理抗、、点流菌母本程药婴岗物等室合位、理新有管生理关儿制病医度房院，、重感手点术染部室门管、理
二级综合医院评审标准核心条款解读与落实
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节
条
4.6.8科主任、护士长与具
备资质的人员组成质量与
安全管理小组，有适用质
六、手术治 疗管理与持
续改进
量与安全管理核心制度、 岗位职责、操作规范与质 量安全指标，加强围手术 期管理，保障患者安全，
建立“非计划再次手术”的
监测、原因分析、反馈、
改进和控制体系。
核心条款
4.6.8.3有“非 计划再次手术 ”的监测、原 因分析、反馈 、改进和控制 体系。
在全球范围内，关于外科 治疗的信息只在个别研究中实 现了标准化或进行了系统收集。 因此，世界各地大多数外科干 预并没有记录。
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在发达国家中，影响医院患者的所有有 害事件（比如，交流不当、用错药，以及 技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务 有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使 用核对表之类的安全工具，这类事件至少 有一半是可以预防的。
39
节
条
核心条款
4.8.2有重症医学科工 作制度、岗位职责和技
4.8.2.1有重症医学科 工作制度、岗位职
八、重 术规范、操作规程。患 责、和技术规范、
症医学 者入科、出科符合指征 操作规程。重症监
管理与 。实行“危重程度评分 护患者入住、出科
持续改 进
”，定期评价收住患者 的适宜性及临床诊疗质 量，并能以此评价改进 措施的有效性。
全过程，评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。 系统追踪：检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。
20
部分核心条款讲解
第四章 医疗质量安全管理与持续改进（13条）
节
条
核心条款
三、医疗 技术管理
4.3.5对实施手术、介 入、麻醉等高风险技 术操作的卫生技术人 员实行“分级管理”和“ 准入制”，定期进行技 术能力评价与“再授权 ”机制。
二级医院评审第四章
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。
（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。
（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
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第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （部分条款解读与材料准备建议）
温仲民 苏州大学附属第二医院
医院评审卫生部相关文件
2012-01-13《二级综合医院评审标准（2012年版）》 通知 卫医管发【2012】2号
2012-05-31《二级综合医院评审标准（2012年版）实 施细则》的通知卫办医管发【2012】57 号
数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。
主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。
提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等）
建立Access或Excel数据库。
参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。
判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良 好”档的要求，要达到“B-良好”档，必须先符合 “C-合格”档的要求。
与过去的千分制表达方式不同
PDCA简介
PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博 士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学 程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。
PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA
在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意201205-31 这个时间节点。
2012版标准特点
指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围
4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术 规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合 指征，实行“危重程度评分”。（★）
第四章 质量安全管理--核心条款
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★
培训要有计划，签到，课件等原始记录。
各专业制定符合本院实际的操作规范。不 能照搬卫生部操作规范。如无MRI，纤支镜 等。
医院“三基”培训考核计划、原始成绩。
现场评审仍然采用抽考的形式，计算平均 成绩。
重点在于医疗不良事件的知晓和报告流程。管理部 门有不良事件的汇总、分析、反馈及改进措施。
参照中国医院协会网站（/）建立 院级报告系统。并将不良事件上报率作为医院科室质控指 标。
绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病 人为中心。
评价方法：体现追踪检查法理念：个案追踪，系统追 踪。采取查阅资料、访谈医院员工和患者、现场查看 、抽考医院员工等形式。
评审表达方式
评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目。
重点病历准备
❖ 医疗技术项目病历 ❖ 临床路径(CP)病历 ❖ 单病种管理病历 ❖ 疑难危重、重点手术病历 ❖ 死亡(自动出院)、输血病历 ❖ 在院（运行）病历
❖ 住院（>30天）和多次入院病历 ❖ 门诊病历 ❖ 门诊处方 ❖ 医学影像等医技报告 ❖ 电子病历质量控制 ❖ 新的病案首页
个案追踪举例
床路径管理”等内容。
科室使用管理工具质控举例
注意事项：各委员会要以医院正式文件的形式发文。
各委员会会议记录要标准化，包括会议时间、地 点、主持人、参加人员签名，原始记录等。最好 有会议照片，增加原始材料的真实性。
各项质量管理制度编印成册。
制度的修订和更新要有出处（如新的规章制度发 布后作相应更新，病历书写规范等）。
医疗技术分类 手术分级
第四章 质量安全管理--核心条款
4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有 创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨 论，制订手术治疗计划或方案。（★）
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系。（★）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗 质量与安全管理框架，梳理医院内部管理 职责，对重点科室、重点人员、重点流程 给予明确要求，确保医疗质量与安全。
共23节 141条 322 款核心条款13
第四章 医疗质量安全管理---二十三节
核 心 条 款（重点）
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基 本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款， 且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与 患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”!
循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环 不止地进行下去的科学程序。
PDCA结果表达
PDCA意义
持续改进 落实、考核 基本要求
第一章至第六章获得通过条件
各章节的条款分布
条款格式
条款格式
条款特点
谁来评？实行专家负责制、组长负责制
如何评？
• 现场查看 • 资料查阅 • 病案检查 • 专业理论与技术操作考核 • 人员访谈 • 患者追踪 • 系统追踪
） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼
吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
医院科室的医疗质量管理责任体系
质量管理体系架构图
医院质量管理委员会组织体系
医院质量 与安全
管理委员会
医疗质量 管理 委员会
医院感 染管理 委员会
病案 管理 委员会
输血 管理 委员会
药事管理 与药物 治疗学 委员会
护理质 量管理 委员会
2012年5月31日以后的科室治疗管理重点要增加“ 非计划手术”，“住院超过30天管理”，科室“临
追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选