呼吸科病例分析

拔牙、外伤后出现发热及肺部阴影，应考虑到血源 性感染的可能，积极寻找病原学，规范抗感染； 此例患者胸部CT出现典型金葡菌的影像学变化， 一般抗生素治疗效果不好，应及早想到耐药金葡菌 感染的可能，及时更换针对性的抗生素。

文献复习
MRSA肺炎诊断与治疗
MRSA流行病学史
1961年
英国发现首例MRSA；
诊断：17干槽症 治疗：
美洛西林舒巴坦3.75g ivgttBid 奥硝唑注射液250ml ivgttBid
症状：右颌部疼痛，向耳颞部、头顶部放射，阵发
性加剧，经治疗后仍间断疼痛 体征：体温波动于36.0-38.3（5.8） ℃ ，上下颌 部分牙缺失，可见陈旧性拔牙创 辅助检查：
2013-5-14
2013-5-17
2013-5-17
2013பைடு நூலகம்6-5
2013-6-17
2013-6-25

影像学逐渐好转，体温仍高，未降至正常；
鉴别诊断
◦ 金葡菌肺炎：1、无病原学证据 2、病原学在长期应用抗生素后，在抗生素压 力下出现变迁？ ◦ 肉芽肿性血管炎 ◦ 转移瘤 ◦ 肺曲霉病 ◦ 肺结核
双侧肺炎（细菌+真菌） 营养性贫血 低蛋白血症 乙型病毒性肝炎病原携带者 口腔肿物性质待查

肺HRCT（7.17）
病例分享 经验总结
病例分析

中年男性，在拔牙后出现发热，发热时伴有寒战； 主要伴随症状为咳嗽、咳黄粘痰； 1月前于外院住院期间诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”； 辅助检查：血象、ESR、CRP 影像学表现为双肺弥漫分布的结节影，影像学变化较快， 继而出现空洞，空洞壁逐渐变薄，呈现气囊样改变，经用 药后，患者肺部阴影逐渐吸收缩小。
血常规（6.14）：
治疗方案调整：头孢西丁+左氧氟沙星8天 气管镜（6.10）：气管镜下炎性改变 BALF病原学
涂片：革兰氏阳性球菌 培养：草绿色链球菌（++），肺炎克雷伯菌（仅见3个 菌落）
治疗方案：去甲万古霉素+左氧+甲硝唑8天
1月前于外院住院期间诊断为“慢性乙型病毒性
美国（182所） 1975年MRSA分离率2.4%，1991年24.8%； 欧洲1993年1417家医院ICU分离的MRSA达60%； 国内在70年代发现，1978年上海 年24%，1996年72%。 200株金黄色葡5%，1988
国外
• 美国国家院内感染监测系统(NNISS)结果显 示：MRSA检出率逐年上升
两肺多发大小不等结节,见供养血管征, 较大结节内可见空 洞, 部分结节周围见“晕轮征”, 两下肺见多发斑片状毛 玻璃样病灶。
肺转移瘤
韦格肉芽肿



免疫抑制伴有严重中性粒细胞减少症，或重度化疗、 器官移植后应用免疫抑制剂，大剂量类固醇，中性 粒细胞功能受抑制。 临床表现:发热，支气管炎，胸膜性胸痛( 因侵犯血 管形成小的肺梗死所致) 和咯血（IPA 侵犯肺血管 的典型征象，后者具有提示诊断价值）。 死亡率较高。
呼吸与危重症医学科
患者：胡根发，男性，52岁 住院日期：2013-06-24 病历号：
1444426 ，ID号： 0002732669
症状：4天前拔除右上后牙后持续疼痛，向耳颞部、
头顶部放射，影响进食，口服止疼药未见好转 体征：体温波动于36.0-37.3 ℃ 之间，右颌部肿 胀，17牙槽窝内空虚、有腐败坏死血凝块，余无异 常 辅助检查：血常规回报WBC19.8×10^9/L， NE%84.4%，HGB147g/L，PLT329×10^9/L

体液免疫、风湿类风湿：阴性 抗核抗体+抗dsDNA：阴性 自身抗体十一项:阴性 抗中性粒细胞胞浆抗体：阴性 血清抗心磷脂抗体：阴性

骨髓细胞学形态检查：粒系占69%，红系占24.5%，巨核细胞可见， 淋巴细胞占4.5%
主要治疗及体温变化
体温
舒普深 稳可信 威凡
确定诊断
诊断：发热待查、双肺多发结节影待查 治疗：
给予左氧氟沙星口服6天 仍发热，最高39.0 ℃
症状：发热、寒战，咳嗽、咳白粘痰，头痛、乏力 体征：体温波动于38.0-39.0℃
，双肺呼吸音粗，
双肺可闻及湿啰音 辅助检查：
诊断：血源性肺部感染（G+球菌可能）
血常规：WBC23.2×10^9/L，NE%83.5%，HGB108g/L，PLT209×10^9/L
诊断？ 需完善检查？ 治疗方案？
辅助检查-常规检查
血常规
2013.6.24 2013.7.2 2013.7.9 WBC×10^9/L NE% LY% HGB g/L PLT×10^9/L
18.38 10.06 8.30
66.9 53.8 48.8
25.1 36.4 37.3
84 80 88
腹部超声（2013.6.26）：肝实质回声增粗－－请结
合化验 肝右叶高回声－－血管瘤可能
气管镜检查（2013.6.26）：气管镜下未见明显异常
降钙素原（2013.6.25）：0.37ng/ml 真菌G试验（2013.7.2）：＜10pg/ml 肺炎支原体抗体（2013.6.26）：IgG阳性，IgM阴性； 衣原体抗体IgM阴性 痰细菌涂片（2013.6.24）：G+球菌成对少量， G-杆 菌少量，G-球菌肾形成对中等量，可见真菌孢子未见假 丝 痰真菌涂片（2013.6.24）：可见真菌孢子未见假丝 痰真菌培养（2013.6.24）：白色念珠菌及克柔念珠菌少 量 BALF细菌涂片（2013.6.26）：G+球菌成对少量
Neutropenia
Halo sign D 0-5
Air-space consolidation D 5-10
Air-crescent sign D 10 -20
双肺多发转移瘤（图）

血行播散型肺结核：
◦ 急性粟粒型肺结核 “三均匀” ◦ 亚急性或慢性~： “三不均匀”
血行播散型肺结核
血管侵袭型肺曲菌病
CT 表现: 多发结节、实变及晕征, 新月征，晚期坏死组织溶解、吸收，及含气 空腔形成。新月征和空洞的出现多提示白细胞 数量和功能的恢复。 实变影代表着肺叶、肺段或亚段范围的梗死。 病变可侵犯胸膜及肋骨，出现胸腔积液及肋 骨侵蚀破坏。
侵
侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变
J Clin Oncol 2001; 19:253-9
• SENTRY抗微生物监测项目(1997-1999)结果显 示：MRSA发病率具有较大的地域性差异；且耐 甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异
MRSA检出率
MRSA检出率
西太平 洋地区
Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178–184
症状：右颌部疼痛，发热、寒战，给予局部封闭治
疗（具体药物不详）后疼痛改善 体征：体温波动于38.3-39.0℃ 辅助检查：
血常规：WBC13.9×10^9/L，NE%91.1%，HGB138g/L，
PLT413×10^9/L
颌面部螺旋CT：右上颌骨恶性肿物可能性较大，建议 活检进一步诊断；双肺散在多发肿物，转移瘤？建议胸 科进一步检查
肝炎” 否认疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史， 否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史 20余年前有右侧眉弓骨折史 否认手术史、输血史 否认过敏史，预防接种史不详
生于原籍，久居当地，无疫水，疫源接触史 否认冶游史，否认性病史 吸烟30年，平均10支／日，未戒烟。否认嗜酒史。
国内

2010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色葡 萄球菌中，其平均检出率为51.7%
77.6% 65.3% 64.8% 62.5% 62.4% 61.9% 61.0% 59.9% 59.3% 57.9% 49.3% 43.4% 24.5%
100%
80%
60%
检出率(%)
血常规：WBC16.02×10^9/L，NE%79.8%，HGB132g/L，
PLT290×10^9/L
头颅CT检查回报右侧基底节区腔隙性脑梗死，轻度皮 层下动脉硬化性脑病
诊断：右上颌骨根尖病变 治疗：
右眶上神经、右眶下神经、右上齿槽神经阻滞 头孢呋辛钠1.5g ivgttBid 甲硝唑葡萄糖注射液250ml ivgttQd 出院后自服抗生素1周（具体不详）
生化 ALB AST ALT CK LDH BUN Crea
6.24
25
25
21
29
175
0.42
97.8
7.2
29.7
-
-
-
-
2.94
92.0
7.9
-
-
-
-
-
2.91
84.7
心电图（2013.6.25）：窦性心律，大致正常心电图 心脏彩超（2013.6.25）：心内结构及功能未见明显
异常，LVEF68%
治疗：哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星+氟康唑1周
WBC19.0×10^9/L， NE%62.9%，HGB94g/L，PLT387×10^9/L 生化（6.1）：ALB20g/L，Crea480umol/L； （6.14）： ALB25.9g/L，Crea136umol/L 肿瘤标记物（6.1）：CA125轻度增高，余无异常 痰病原菌培养（6.4）：草绿色链球菌、咽部奈瑟 菌、白色念珠菌 胸部CT检查（6.5）：双肺可见广泛细支气管扩张， 纵隔内未见肿大淋巴结
症状：发热、寒战，咳嗽、咳白粘痰，头痛、乏力 体征：体温波动于38.0-39.3℃ 辅助检查：
，双肺呼吸音粗
血常规：WBC16.63×10^9/L，NE%80.1%，HGB128g/L，
PLT428×10^9/L
肺CT：双肺弥散结节、肺门及纵隔多发肿大淋巴结， 考虑转移瘤可能
诊断？ 进一步检查？ 治疗方案？

韦格肉芽肿又称韦氏肉芽肿，是一种特殊类型的坏 死性肉芽肿和血管炎。主要累及呼吸系统、肾、皮 肤等脏器和组织。

发病年龄在30－50岁，男多于女。累及肺部时有咳 嗽、咳血、胸痛。累及肾时有血尿、脓尿、蛋白尿 、尿毒症等。 全身症状有高热、贫血、体重减轻。

CT：部分结节或球形病灶边缘有毛刺状影，邻近 胸膜可见放射性条索影。半数以上的患者的结节 或球形病灶可见空洞，增强检查可见供血动脉进 入结节内。少数患者可伴少量胸腔积液及肺门、 纵膈淋巴结肿大。

浸润型肺结核：属继发性
◦ 多发生于两肺尖及锁骨上下区 ◦ 结核空洞性病变
1.
2.
为干酪样物质排空所致.其壁 的构造:最内层为干酪坏死层; 其次为肉芽层;再外为纤维层, 最外为薄层肺不张层. 分型:蚕蚀样空洞,薄壁空洞 (壁厚<3mm),干酪厚壁空洞 (壁厚>3mm);开放性空洞,净 化空洞;纤维空洞(洞龄>1年, 壁厚>3mm),硬壁空洞(洞龄 >3年,洞壁以纤维组织和玻璃 样变为主).
465 341 294
血气分析（2013.6.24未吸氧）：PH 7.441，PCO2 39.9mmHg，
PO2 84.2mmHg
CRP（2013.6.25）：6.49mg/L 肿瘤标记物（2013.6.25）：铁蛋白：1042.0ng/ml（30.0-400.0），
其余均为正常
辅助检查-常规检查
40%
20%
11.5%
0%
北京 医院 广州 医科 大学 附属 第一 医院 上海 华山 医院 武汉 同济 医院 重庆 医科 大学 附属 第一 医院 上海 瑞金 医院 安徽 医科 大学 附属 第一 医院 甘肃 省人 民医 院 新疆 医科 大学 附属 第一 医院 昆明 医科 大学 附属 第一 医院 浙江 医科 大学 附属 第一 医院 北京 协和 医院 上海 儿童 医院 复旦 大学 附属 儿童 医院
已婚，配偶健在；育1子3女，子女体健
无特殊遗传病家族史
T37.9℃，P 96 次/分，R 21次/分，BP 100/65 mmHg
全身浅表淋巴结未触及肿大 唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无红肿 双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻
及湿啰音，无胸膜摩擦音 心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音 腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及 双下肢无浮肿