处方点评医嘱点评实列

年月医嘱点评

年月日- 日，医院组织查房。检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。

药品使用存在的主要问题：

1、使用指征把握不严。

2、使用药品存在配伍不当。

3、溶媒选择不当，剂量不当。

主要用药：

4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml

注射用奥扎格雷钠80mg 静滴每日二次

0.9%氯化钠注射液250ml

注射用血塞通400mg 续滴每日一次

5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次

5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次

硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒 75mg 口服每日一次

点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40～80mg，一天1～2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。医嘱选用100ml氯化钠注射液。

药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。

2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。

3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。

4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。

案例3、病历号：xx女岁科室：医师：

诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病Ⅲ级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病

主要用药：

4月21日0.9%氯化钠注射液250ml

硫辛酸注射液0.3g 静滴每日一次

0.9%氯化钠注射液250ml

己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次

重组人胰岛素注射液3ml 6单位皮下注射每日三次

复方丹参滴丸27mg*1盒270mg 口服每日二次

替米沙坦片40mg*1盒40mg 口服每日一次

4月22日0.9%氯化钠注射液250ml

己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次

盐酸二甲双胍缓释片盒0.5g口服每日二次

马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日一次

4月24日0.9%氯化钠注射液150ml

注射用血塞通400mg 静滴每日一次

5月5日马来酸依那普利片10mg*1盒10mg 口服每日一次

点评：1、硫辛酸注射液的适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。

2、4月22日加用马来酸依那普利片，病程没有记录加用原因。

3、4月23日后停用己酮可可碱注射液，病程没有记录停用原因。

4、4月24日加用注射用血塞通，病程没有记录加用原因。

5、5月5日马来酸依那普利片用量调整为10mg口服每日一次，病程没有记录调整用量原因。

6、己酮可可碱注射液与替米沙坦片、依那普利片合用时虽然没有明显的相互作用发生，但可有轻度加重血压下降。

药师建议：病程中应注意记录监测血压。

7、硫辛酸注射液可能加强胰岛素和二甲双胍缓释片的降血糖效果。

药师建议：病程中应注意记录监测血糖，必要时减少胰岛素或二甲双胍缓释片的用量。

8、马来酸依那普利片和胰岛素和二甲双胍缓释片合用，可能会导致降血糖作用增强，增加发生低血糖的风险。病程中应注意记录监测血糖。

3、5月14日的中草药中含30g丹参，与丹参酮注射液属重复用药。含甘草10g，也可降低螺内酯片的利尿作用。临床医师应注意。

4、对大多数雾化器，适当的药液容量为2～4毫升。所以，5ml的氯化钠注射液不适宜。吸入用布地奈德混悬液可不用稀释再吸入。

5、每日一次的吸入用布地奈德混悬液，可根据病情用药次数和(或)总量需要适度增加。

6、注意钠的摄入量。

案例5、病历号：xx 女岁科室：医师：

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心功能Ⅲ级、高血压病3

级（极高危）、2型糖尿病

主要用药：

5月11日：0.9%氯化钠注射液150ml

单硝酸异山梨酯注射液25mg 静滴每日一次

呋塞米注射液20mg 20mg 静注立即

5月12日：呋塞米注射液20mg 20mg 静注立即

氯化钾缓释片0.5g*1盒0.5g 口服每日二次

马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日二次

螺内酯片20mg*1瓶20mg 口服每日一次

呋塞米片20mg*1瓶20mg 口服每日一次

点评：1、患者患有糖尿病，应用呋塞米有导致血糖增高的可能性，临床医师应密切监测血糖。

2、螺内酯片与氯化钾缓释片、马来酸依那普利片联用，可引起血钾血升高，临床医师应密切监测血钾。

3、马来酸依那普利片与降糖药合用，降糖效应可能增强，有可能发生低血糖的情况。临床医师应密切监测血糖。

案例6、病历号：xx 男岁科室：医师：

、左氧氟沙星注射液避免与二羟丙茶碱注射液同时使用。

应调整剂量。

3、茶碱类药物可致心律失常，该患者心电图提示为窦性心律伴一度房室传导阻滞，使用茶碱类药物，临床医师应密切注意。

案例8、病历号：xx 男岁科室：医师：

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、永久性心房颤动、心功能Ⅳ级2、高血压病3级、重度贫血

主要用药：

5月19日：0.9%氯化钠注射液 50ml

注射用硝普钠 12.5mg 静脉泵入每日一次

0.9%氯化钠注射液 50ml

注射用盐酸多巴胺 220mg 静脉泵入每日一次

呋塞米注射液40mg 40mg 静脉推注立即

点评：1、注射用硝普钠溶媒选择不当，应溶于5%葡萄糖注射液中避光静脉滴注。注射用盐酸多巴胺也应与5%葡萄糖注射液配伍。

2、硝普钠与多巴胺同用，多巴胺的排泄率可能会降低，心排出量会有改

变，临床予以注意。

3、呋塞米与多巴胺合用，注意利尿作用增强。

案例10、病历号：xx 岁科室：医师：

诊断：肺恶性肿瘤

主要用药：

4月2日：0.9%氯化钠注射液500ml 500ml 静滴立即

卡铂注射液0.1*4支 0.4 续滴立即

0.9%氯化钠注射液250ml 250ml 静滴立即

多西他赛注射液20mg*4 80mg 续滴立即

点评：1、溶媒选择不当，卡铂注射液应加入到5%葡萄糖注射液中静滴。

2、卡铂注射液与多西他赛注射液联合用药存在相互作用，卡铂的清除率较单用显著增高。

案例11、病历号：x 男岁科室：医师：

诊断：右手环指肿物

主要用药：

3月28日：0.9%氯化钠注射液250ml 250ml 静滴每日一次

多稀磷脂酰胆碱注射液465mg 465mg 静滴每日一次

点评：若配置输液，多稀磷脂酰胆碱注射液只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。案例12、病历号科室：医师：