重症肌无力患者的护理查房
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2 遵医嘱给予能全力肠内营养治疗及静脉营养支持; 3 监测体重、体内蛋白水平等营养指标，判断营养状
况是否改善。
O : 患者营养状况良好
P4：体温过高—— 与感染有关
I : 1 监测生命体征，观察热型； 2 体温过高者可予以物理降温措施，必要时遵医嘱 用药，及时更换受潮的衣物及床单位，防止受凉； 3 提供足够的热量、蛋白质和维生素的流质或半流 质鼓励病人多饮水； 4 病房安静，环境适宜，保持室温在20-22℃，湿度 50-60％； 5 抬高床头30-450，做好口腔护理等防止VAP和继发性 感染。
70
PCO2 （35~45mm Hg）
45
132
40
160
42
60
65
144
40
氧合指数 （300~500m mHg） 140
330 400 150
360
经口插管 （带入） 经口插管
拔管改鼻塞供养3/min
二次插管 （氧饱和度不能维持） 拔管 （转出）
病例简介
时间
1.27 1.28 1.31 2.1 2.2 2.4
（2）面肌受累：表情淡漠、苦笑面容、讲话大舌头、 构音困难，常伴鼻音。
（3）咀嚼肌及延髓肌受累：咀嚼无力、饮水呛咳、吞 咽困难。
Baidu Nhomakorabea （4）颈肌受累：颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。 （5）抬臂、梳头、上楼梯、下蹲、上车困难。
临床分型
分型
发病率 特点
病变累及
眼肌型 15-20％ 药物治疗敏感性差， 限于眼外肌，表现为上睑下垂、
3 给予半卧位，床头抬高30-40°避免误吸，预防VAP;
4 密切观察呼吸机模式及参数，根据血气结果随时调整;
5 适当约束，防止计划外拔管。 O ：气管插管固定妥当
P2：清理呼吸道低效—— 与呼吸道分泌物过多、呼吸肌无力有关
I : 1 定时翻身拍背与体位引流以利于痰液松动易排出；
2 密切观察呼吸的频率、节律及口唇、甲床、皮肤颜色，充 分给氧；
一例重症肌无力患者 的护理查房
主要内容
病史简介 疾病相关知识 护理诊断及护理措施
病例简介
7床 姓名：王** 性别：男 年龄：50岁
患者因吞咽困难2年，加重伴咳痰、呼 吸困难7小时入院。
于2015.1.27晚22:44分突发呼吸困难， 烦躁明显，氧合下降至85%左右，立即给 以气管插管接呼吸机辅助呼吸。为进一 步治疗转入ICU。
3 按需吸痰，随时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，密 切观察痰液的量、色、性状；坚持无菌操作原则；
4 根据痰液性质选择合适的气道湿化液，加强气道湿化及 时判断湿化效果。
O : 患者气道湿化满意，气道管理质量较好
P3：营养失调,低于机体需要量—— 与吞咽功能障碍、摄入不足有关
I : 1 留置胃管给予鼻饲，鼻饲高热量、高蛋白、高维 生素饮食，保证营养的供给并做好留置胃管护理；
疾病相关知识
发病机制
一类是先天遗传性，极少见,与自身免疫无关。
第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认 为与感染、药物、环境因素有关。同时重症肌无力患者中有 65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴发胸腺瘤。
临床表现
眼外肌无力为首发症状
（1）眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、眼球转动不 灵活。
迟发重症型 Ⅳ
10％
潜隐性起病，缓慢进 展，多由Ⅱa、Ⅱb型 发展而来，常合并胸 腺瘤，预后差。
有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌 麻痹。
临床特征
男女发病率之比2:3 20~40岁发病高峰，女性多见 40~60岁发病高峰男性多见，多伴胸腺瘤
常见治疗方法
一.药物治疗 1. 胆碱酯酶抑制剂 2.免疫抑制 3.血浆置换 4.静脉注射免疫球蛋白 5.中医药治疗
体温 （℃）
39.4
白细胞
中性粒百分比
（4-10×10^9）（50%-70%）
10.15
96.5
39.5
11.94
93.3
36.7
10.04
96.7
36.6
6.0
86.7
36.7
8.3
86.1
36.5
5.9
81
抗生素
头孢替安 头孢替安 头孢替安
头孢替安
概念
什么是重症 肌无力？
重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头部位 因乙酰胆碱受体减少而出现传递功能障碍的自身 免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌 无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状 减轻。
P6：恐惧—— 与呼吸肌无力、知识缺乏等有关
I : 1 向病人介绍病区环境、病情、ICU医生在治疗方面 的精湛技术及成功病例，增强病人治愈的信心；
2 关心体贴病人，耐心向病人解释，消除紧张、不安、 顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间；
3 与家属沟通，共同关心病人，稳定病人情绪。
O ：患者情绪稳定，紧张恐惧心理得到很好的改善
入院诊断： 肺部感染 肌无力危象 2型呼衰
病例简介
一般检查： T：36.5℃ P：83次/分 R：19次/分 Bp：103/83mmHg 查体： 呼吸浅弱，双肺呼吸音粗，可闻明显湿性啰音。神清，查体配合， 构音障碍，双侧瞳孔直径2.5mm，眼球活动正常，双眼睑闭合无力， 面纹对称，咽部充血明显，软腭上抬尚可，双侧咽反射减弱，双腮 鼓气不能，肌张力下降，双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射亢进， 感觉对称，病理征未引出。双眼睑疲劳试验阳性。
O : 1.28.以后体温正常
P5：活动无耐力—— 与卧床及肌无力有关
I : 1 保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动； 2 采取舒适体位，指导肢体的功能锻炼； 3 加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为 病人 解决日常生活需要。 4 鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理
O ：患者休息充足，肌力得到很好的恢复
二.胸腺切除手术 患者90%以上有胸腺异常，胸腺切除是重症肌无力
有效治疗手段之一。
P
1
护理 诊断
I
2
护理 措施
O
3
护理 评价
P1：呼吸模式的改变—— 与气管插管接呼吸机辅助呼吸有关
I : 1 妥善固定，每班检查气管插管的位置
2 做好机械通气护理，避免呼吸机管道扭曲阻塞，及时倾 倒冷凝水。每周更换消毒管道和湿化罐2次,气管插管的 气囊压力保持在25-30cmH2O之间;
辅助检查： 血气分析：PH 7.39、PaCO2 45mmHg、PaO2 70mmHg，Lac 1.2mmol/L 头颅CT未见明显异常，肺部CT示右下肺炎性改变
病例简介
时间 供氧 浓度
1.28 50%
1.31 40% 2.2 40% 2.3 40%
2.4 40%
PO2 （80~100m mHg）
Ⅰ
但预后好。
复视。
轻度全身型 30％ 药物疗效一般，生活 累及四肢和延髓支配肌肉麻痹，
Ⅱa
能自理，无危象。 呼吸肌常不受累。
中度全身型 Ⅱb
25％
药物疗效一般，生活 四肢肌群中度受累，常伴眼外 自理困难，无危象。 肌受累，并有咀嚼、吞咽及构
音困难。
重度激进型 Ⅲ
15％
发病急，多于6个月 常出现延髓支配肌肉瘫痪和肌 达高峰，有危象，死 无力危象。 亡率高。
况是否改善。
O : 患者营养状况良好
P4：体温过高—— 与感染有关
I : 1 监测生命体征，观察热型； 2 体温过高者可予以物理降温措施，必要时遵医嘱 用药，及时更换受潮的衣物及床单位，防止受凉； 3 提供足够的热量、蛋白质和维生素的流质或半流 质鼓励病人多饮水； 4 病房安静，环境适宜，保持室温在20-22℃，湿度 50-60％； 5 抬高床头30-450，做好口腔护理等防止VAP和继发性 感染。
70
PCO2 （35~45mm Hg）
45
132
40
160
42
60
65
144
40
氧合指数 （300~500m mHg） 140
330 400 150
360
经口插管 （带入） 经口插管
拔管改鼻塞供养3/min
二次插管 （氧饱和度不能维持） 拔管 （转出）
病例简介
时间
1.27 1.28 1.31 2.1 2.2 2.4
（2）面肌受累：表情淡漠、苦笑面容、讲话大舌头、 构音困难，常伴鼻音。
（3）咀嚼肌及延髓肌受累：咀嚼无力、饮水呛咳、吞 咽困难。
Baidu Nhomakorabea （4）颈肌受累：颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。 （5）抬臂、梳头、上楼梯、下蹲、上车困难。
临床分型
分型
发病率 特点
病变累及
眼肌型 15-20％ 药物治疗敏感性差， 限于眼外肌，表现为上睑下垂、
3 给予半卧位，床头抬高30-40°避免误吸，预防VAP;
4 密切观察呼吸机模式及参数，根据血气结果随时调整;
5 适当约束，防止计划外拔管。 O ：气管插管固定妥当
P2：清理呼吸道低效—— 与呼吸道分泌物过多、呼吸肌无力有关
I : 1 定时翻身拍背与体位引流以利于痰液松动易排出；
2 密切观察呼吸的频率、节律及口唇、甲床、皮肤颜色，充 分给氧；
一例重症肌无力患者 的护理查房
主要内容
病史简介 疾病相关知识 护理诊断及护理措施
病例简介
7床 姓名：王** 性别：男 年龄：50岁
患者因吞咽困难2年，加重伴咳痰、呼 吸困难7小时入院。
于2015.1.27晚22:44分突发呼吸困难， 烦躁明显，氧合下降至85%左右，立即给 以气管插管接呼吸机辅助呼吸。为进一 步治疗转入ICU。
3 按需吸痰，随时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，密 切观察痰液的量、色、性状；坚持无菌操作原则；
4 根据痰液性质选择合适的气道湿化液，加强气道湿化及 时判断湿化效果。
O : 患者气道湿化满意，气道管理质量较好
P3：营养失调,低于机体需要量—— 与吞咽功能障碍、摄入不足有关
I : 1 留置胃管给予鼻饲，鼻饲高热量、高蛋白、高维 生素饮食，保证营养的供给并做好留置胃管护理；
疾病相关知识
发病机制
一类是先天遗传性，极少见,与自身免疫无关。
第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认 为与感染、药物、环境因素有关。同时重症肌无力患者中有 65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴发胸腺瘤。
临床表现
眼外肌无力为首发症状
（1）眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、眼球转动不 灵活。
迟发重症型 Ⅳ
10％
潜隐性起病，缓慢进 展，多由Ⅱa、Ⅱb型 发展而来，常合并胸 腺瘤，预后差。
有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌 麻痹。
临床特征
男女发病率之比2:3 20~40岁发病高峰，女性多见 40~60岁发病高峰男性多见，多伴胸腺瘤
常见治疗方法
一.药物治疗 1. 胆碱酯酶抑制剂 2.免疫抑制 3.血浆置换 4.静脉注射免疫球蛋白 5.中医药治疗
体温 （℃）
39.4
白细胞
中性粒百分比
（4-10×10^9）（50%-70%）
10.15
96.5
39.5
11.94
93.3
36.7
10.04
96.7
36.6
6.0
86.7
36.7
8.3
86.1
36.5
5.9
81
抗生素
头孢替安 头孢替安 头孢替安
头孢替安
概念
什么是重症 肌无力？
重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头部位 因乙酰胆碱受体减少而出现传递功能障碍的自身 免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌 无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状 减轻。
P6：恐惧—— 与呼吸肌无力、知识缺乏等有关
I : 1 向病人介绍病区环境、病情、ICU医生在治疗方面 的精湛技术及成功病例，增强病人治愈的信心；
2 关心体贴病人，耐心向病人解释，消除紧张、不安、 顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间；
3 与家属沟通，共同关心病人，稳定病人情绪。
O ：患者情绪稳定，紧张恐惧心理得到很好的改善
入院诊断： 肺部感染 肌无力危象 2型呼衰
病例简介
一般检查： T：36.5℃ P：83次/分 R：19次/分 Bp：103/83mmHg 查体： 呼吸浅弱，双肺呼吸音粗，可闻明显湿性啰音。神清，查体配合， 构音障碍，双侧瞳孔直径2.5mm，眼球活动正常，双眼睑闭合无力， 面纹对称，咽部充血明显，软腭上抬尚可，双侧咽反射减弱，双腮 鼓气不能，肌张力下降，双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射亢进， 感觉对称，病理征未引出。双眼睑疲劳试验阳性。
O : 1.28.以后体温正常
P5：活动无耐力—— 与卧床及肌无力有关
I : 1 保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动； 2 采取舒适体位，指导肢体的功能锻炼； 3 加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为 病人 解决日常生活需要。 4 鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理
O ：患者休息充足，肌力得到很好的恢复
二.胸腺切除手术 患者90%以上有胸腺异常，胸腺切除是重症肌无力
有效治疗手段之一。
P
1
护理 诊断
I
2
护理 措施
O
3
护理 评价
P1：呼吸模式的改变—— 与气管插管接呼吸机辅助呼吸有关
I : 1 妥善固定，每班检查气管插管的位置
2 做好机械通气护理，避免呼吸机管道扭曲阻塞，及时倾 倒冷凝水。每周更换消毒管道和湿化罐2次,气管插管的 气囊压力保持在25-30cmH2O之间;
辅助检查： 血气分析：PH 7.39、PaCO2 45mmHg、PaO2 70mmHg，Lac 1.2mmol/L 头颅CT未见明显异常，肺部CT示右下肺炎性改变
病例简介
时间 供氧 浓度
1.28 50%
1.31 40% 2.2 40% 2.3 40%
2.4 40%
PO2 （80~100m mHg）
Ⅰ
但预后好。
复视。
轻度全身型 30％ 药物疗效一般，生活 累及四肢和延髓支配肌肉麻痹，
Ⅱa
能自理，无危象。 呼吸肌常不受累。
中度全身型 Ⅱb
25％
药物疗效一般，生活 四肢肌群中度受累，常伴眼外 自理困难，无危象。 肌受累，并有咀嚼、吞咽及构
音困难。
重度激进型 Ⅲ
15％
发病急，多于6个月 常出现延髓支配肌肉瘫痪和肌 达高峰，有危象，死 无力危象。 亡率高。