新生儿无创通气

NIV主要实施步骤
1．选择呼吸机 也可以使用简单bubble system装臵，该装臵由中心 供氧供气、空氧混合器、加温湿化器、高顺应性管 道、硅胶鼻塞和水封瓶组成，通过将呼气管道插入 水平面以下的深度调节气道内压力 具体选择哪种呼吸机应根据医院条件和医护人员培 训情况等确定，目前infantflow system的鼻塞CPAP 在新生儿临床上应用较为广泛
NCPAP在早产儿气管内导管拔管后的 应用
NCPAP可有助于呼吸功能的维持，保证上呼吸道通畅 和增加功能残气量，从而避免肺部塌陷 NCPAP在气管内导管拔出不久的早产儿，是一个治疗 和预防呼吸衰竭的重要手段。一般认为NCPAP的压力 不高于 5cmH2O，拔管后14天内应用较为合适 建议在出生体重小于2000克的新生儿，同时给予氨 茶碱治疗，或用有指令的无创通气
NIV主要实施步骤
3. 选择通气模式 原则—所有创正压通气的所有模式均可应用于无创 通气，而新生儿科常用CPAP和BiPAP，nSIPPV和 nSIMV应是有前景的通气模式 通气模式的选择与所要达到的通气目的有关。如果 为增加功能残气量、保持气道通畅，可选用CPAP 如果需要增加潮气量，改善肺通气，可选用BiPAP； 要达到同步的目的可选用nSIPPV和nSIMV
BiPAP
是指吸气相（高压相）和呼气相（低压相）中皆存在持续气 流，并由持续气流完成整个机械通气 其特点是吸气相和呼气相皆允许自主呼吸存在，机械呼吸和 自主呼吸的频率是一致的 BiPAP的高压和低压一致，即为CPAP 高压和低压均为零，则为自主呼吸 BiPAP的优点在于允许自主呼吸和控制通气同时存在，避免 了人机协调不良的缺点，气道压力稳定也可以减少肺部损伤， 真正的BiPAP是多种通气模式的模糊总和，是万能通气模式， 可以用于从急性期到恢复期不同病人的呼吸支持，恢复期应 用可以使病人更容易撤机
新生儿NIV指征
(7)患儿PaCO2<7.33KPa (70mmHg)，在 FiO2>0.5~0.6的情况下，PaO2<6.67KPa (50mmHg)； (8)胸部X线表现为弥漫性细颗粒阴影、多发 性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃 样改变和肺膨胀不全。
新生儿NIV在RDS应用
CPAP的作用机制主要是利用气道持续的正压, 增加功能残气量,避免肺泡早期闭合,使萎陷 的肺泡扩张,改善气体交换，改善氧合。 因此患RDS的早产儿一出生就可以立即使用 NCPAP，同时在征得家人同意的前提下，气管 插管应用肺表面活性物质，拔管后继续使用 NCPAP。
CPAP
CPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水 平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气 方式 CPAP可以抵抗上气道塌陷，稳定胸壁，保持气 道通畅，增加功能残气量，通过抗肺水肿的效 应，它保护了外源性表面活性物质，防止肺不 张，改善通气/血流比例，改善肺部氧合，增 加肺顺应性。它可以通过鼻子实现呼吸支持， 在很多患儿可以避免机械通气 CPAP通常用于治疗早产儿呼吸暂停，拔管后的 辅助呼吸和RDS的治疗
新生儿NIV适应证
1. 2. 3. 4. 急性呼吸衰竭 有创通气撤机过程中 新生儿呼吸窘迫综合征 早产儿呼吸暂停
新生儿NIV指征
(1)早产儿生后不久，轻度的呼吸窘迫，表现 为呼吸增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白、 有明显的激惹现象，需吸氧体积分数较低； (2)呼吸窘迫，在头罩吸氧时需要氧体积分数 >0.30； (3)头罩吸氧时所需氧体积分数>0.40；
新生儿NIV在RDS应用
NCPAP氧流量一般需6~10L/min,氧流量太低影 响CO2排泄,CPAP给氧时PEEP一般自 4~6cmH2O 开始，如果病情需要可每次提高 1~2cmH2O， 最高不超过 12cmH2O。但我们通常提倡最大 值为 8cmH2O 。
NCPAP治疗早产儿呼吸暂停
(1)减少肋间-膈神经抑制反射，维持胸壁稳定性 (2)增加功能残气量，稳定动脉血氧含量 (3)增加肺顺应性，使肺牵张感受器的敏感性及 其对呼吸中枢的抑制反射减轻 (4)增加呼吸运动的驱动力，提高气体交换，维 持上呼吸道的通畅 通常提倡应用NCPAP,开始的压力3~5cmH2O，可 根据病人的治疗反应进行适当调整 有学者主张对极低出生体重儿应及时应用 NCPAP，可作为早产儿呼吸暂停的一种预防措 施 nIPPV比NCPAP更有效
同步化NIV
最佳的无创通气模式应该提供与病人自主呼吸同步 的机械通气支持 同步化有许多优点包括，可使用低的吸气峰压、使 通气气体的分布更好、增加气体交换，从而减少气 胸和BPD的发生率 在经鼻通气的病人中，当正压的产生跟自主呼吸中 的声门打开同步，气体可以更有效地进入下气道到 达肺部，同时气体可以避免进入食道，从而减少了 发生胃肠穿孔的危险性 相反地,如果机械呼吸在呼气相发送,除增加呼吸功 外还增加发生气胸的危险性
NIV主要实施步骤
1．选择呼吸机 主要应考虑能够维持足够大的气流量，以便能够维 持压力稳定。目前大多数压力调节无创呼吸机均可 用于儿科无创通气。应注意，有些无创呼吸机并不 是为儿童专门设计的，因此对通气管路死腔和触发 敏感度应特别注意 现在有为新生儿及小婴儿专门设计制造的CPAP装臵， 如infantflow system、Stephan CPAP等，应用比较 方便
新生儿NIV指征
(4)在近期拔除气管插管者，出现明显三凹征 或(和)呼吸窘迫； (5)一般来说，RDS患儿在用CPAP时需FiO2在 0.35～0.40或以上者，都应气管插管，并应 用肺表面活性物质和机械通气，但也可以气 管插管、应用表面活性物质，然后拔管，再 应用CPAP； (6)早产儿呼吸暂停；
经鼻间歇正压通气
经鼻间歇正压通气是CPAP叠加机械通气的结合通气模式 主要生理效应是通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸 道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动，这种通 气模式比CPAP可明显减少呼吸暂停的发生 通过产生比CPAP更高的平均气道正压，它可以增加肺泡的充 盈 可能的并发症是胃肠穿孔的危险性增加，可以通过放臵胃管 来避免 有观察表明如果辅助通气频率接近新生儿的自主呼吸频率, nIPPV就更有效
NIV在新生儿应用的好处
改善呼吸力学 增加肺容积 增加顺应性 减少阻力 减少胸腹不协调性 减少阻塞性和混合性呼吸暂停 改善呼吸时间 降低肺血管阻力 减少肺内分流 增加肺泡通气量及减少肺泡塌陷
改善呼吸周期
改善氧合
Leabharlann Baidu 常用的新生儿NIV模式
1. 持续气道正 （continuous positive airway pressure，CPAP） 2. 双水平气道正压通气（Bi-level positive airway support，BiPAP） 3. 经鼻间歇正压通气（Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation ，nIPPV) 4. 同步化无创通气经鼻同步间歇正压通气 （nasal synchronized intermittent positive pressure ventilationn，SIPPV) 和经鼻同步间歇指令通气（nasal Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，nSIMV)
同步化NIV
研究表明，同步化无创通气比CPAP治疗可显著降低 PCO2和呼吸频率，提供更多通气支持，减少患儿呼吸 努力的做功 常用的同步化无创通气模式有nSIPPV)和nSIMV，这两 种同步的模式（nSIPPV和nSIMV）旨在产生从正压辅助 通气到完全自主呼吸的平稳过渡 nSIPPV模式呼吸机在每次自主呼吸时给予机械呼吸 nSIMV模式呼吸机只在一定数量的自主呼吸时给予呼吸 支持，这样就可以使与呼吸机同步的呼吸能有完全的 自主呼吸 在nSIPPV模式后或直接使用nSIMV模式可以使患儿以无 创的方式脱离呼吸机，nSIMV模式中呼吸支持的频率是 可以由操作者调节的
NCPAP在肺水肿的应用
(1)NCPAP可使肺泡内压力增加，直接作用于肺 小血管，阻止肺泡内液体的渗出 (2)NCPAP可增加功能残气量，使肺容积得到稳 定，改善氧合，消除了缺氧、酸中毒对肺小 血管壁的损害，从而降低血管壁的通透性， 从而减轻肺水肿
NCPAP的其他用途
(1)新生儿复苏，带有NCPAP功能的复苏器(NeopuffTM ) 已被用于分娩室的新生儿复苏抢救，目的是减少由 于无PEEP功能复苏器应用所产生的潜在肺损伤 (2)先天性心脏病或腹部外科术后, NCPAP能改善其肺 功能和氧合 (3)鉴别紫绀性先天性心脏病与肺部疾病，肺部疾病患 者在应用NCPAP后PaO2 可增加10mmHg以上 (4)喉软化、支气管软化和气管软化
NCPAP在新生儿肺炎的应用
应用NCPAP将使细支气管及肺泡重新扩张，增 加氧气交换因而降低呼吸运动时所需花费的 能量 建议在病程初期即使用，可避免病情恶化， 促进呼吸的稳定，且可降低有创呼吸器的使 用 但重症肺炎禁用NCPAP
NCPAP在胎粪吸入综合症的应用
MAS早期或较轻度的MAS，往往存在小气道的塌陷和 肺不张，NCPAP可在呼气末使气道保持一定的正压， 从而使肺泡处于一定的扩张状态，解除肺不张，改 善通气/血流比值，增加肺部的氧合能力，有利于纠 正低氧血症 一般NCPAP的压力多选择在4-7cmH2O，过高的压力反 而使肺内分流比例升高，肺泡过度扩张，结果反而 使肺弹性系数降低 但对于以肺气肿为主的MAS，则不适合应用NCPAP治 疗，以免使肺泡过度扩张而引起气胸
NIV主要实施步骤
4. 参数调节 通气参数按照患儿的具体情况来调节，原则是由低到高逐步 调节 使用CPAP时，初始压力为4～6cmH2O 如使用bubble system装臵，一定要保证足够大的气流量以 保持水封瓶持续有气泡排出 对BiPAP模式，初始参数呼气压4cmH2O，吸气压8～10cmH20， 在5～20min内逐步增加至合适水平 吸人氧浓度应根据肺部氧合、胎龄及年龄等情况调节，使经 皮氧饱和度维持在理想范围，尽可能使吸人氧浓度小于0.4， 避免长时间吸入高浓度氧
NIV主要实施步骤
5. 气体温化和湿化 虽然无创正压通气保留了上气道的加温湿化 作用，但由于送气量大，流速快，气体比较 干燥，因此需注意气体加温湿化 有肺部感染时，痰液粘稠，更需加强湿化促 进痰液排出 一般使空气温化至34～37℃，相对湿度100％
NIV的监护
1. 一般生命体征监测：一般状态、神志、体温 等。无创辅助通气初期 30分钟记录一次，数 值稳定后，2-4小时监测一次。意识状况、吞 咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：可反映病人 PaO2、PaCO2情况，如意识好转、安静，瞳孔 光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设臵的 疗效满意，否则应进行调整
NIV主要实施步骤
2. 选择连接方式 呼吸机与患儿的连接方式是有创通气和无创通气的 主要区别。建立有效的无创性通气连接是成功应用 无创通气的关键 新生儿无创性通气连接方式主要有三种：鼻塞、鼻 罩和面罩，也有使用头罩成功施行CPAP的报道 鼻塞、鼻罩和面罩的材质多为聚氯乙烯或硅胶，柔 软并有一定弹性，可减小局部作用时的压强。选择 鼻塞或鼻/面罩时应注意式样和规格，保证适合患儿 的鼻腔大小和脸形
新生儿无创通气
有创通气与无创通气的区别
有创通气 连接方式 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 有 不方便 笨重 压力控制 容量控制 无创通气 面罩 鼻罩 喉罩 无 方便 轻巧 压力控制
创伤性 方便性 机器大小 控制模式
新生儿NIV
Harrison等发现NRDS呼气性呻吟的表现，究其实质 是呼气时患儿声门部分关闭、以保持功能残气量的 一种自我保护机制 1971年Gregory等首次应用经气管插管CPAP治疗早 产RDS获得成功 新生儿鼻咽喉的连贯性已经得到认可,通过软颚和 舌的粘着,和它们跟会厌(与成人相比长在一个更高 的位臵)的粘着,这使得正压力容易地通过鼻腔从后 鼻孔进入下气道