最新颅脑外伤护理查房ppt

急性重型颅脑损伤
脑疝
入院诊断 右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿
右侧额颞叶脑挫裂伤
外伤性蛛网膜下腔出血
右侧颞骨骨折
颅底骨折
左侧第六肋骨骨折；左侧锁骨骨折
4
病史汇报
06-16
患者双瞳由2变3；头颅CT示：颅 内血肿有增加；可考虑手术治疗； 加强脱水、止血、抗感染；
06-15~06-22
患者有发热；38.5以内；予物理降 温；06-15、06-18 患者Hb低；
护理诊断2
潜在并发症：脑疝
护理诊断3
潜在并发症:感染（肺部；泌 尿系）
护理诊断4
营养失调：低于机体需要量 与脑 损伤后高代谢高热等有关
护理诊断5
有废用综合征的危险 与脑损伤后 意识和肢体功能障碍及长期卧床有 关
护理诊断6
自理缺陷 与意识障碍有关
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护理诊断与措施
[ 护理措施 ]
1
保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%； 避免空气干燥。
2 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
护理措施
3
翻身时予以拍背；以使呼吸道痰痂松脱； 便于引流。
4
气管插管者；注意无菌操作；做好气管插管护 理。
5
给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头；进食1小时内不搬 动病人；防止食物反流入气道。
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护理诊断与措施
护理措施
体位：抬高床头30º；以利脑静 脉回流；减轻脑水肿；保持头与 脊柱在同一直线上；
72% 35%
常见的脑外伤有头皮裂伤、头 皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨 折、脑震荡、脑挫裂伤等；
输入您的 文字
颅脑外伤病情复杂、变化快； 易引起不良后果；部分病人需 手术治疗。
9
目录
ONTENTS
病例介绍 1 2 颅脑外伤知识
护理诊断及措施 3 4 相关知识提升
护理诊断与措施
护理诊断1
清理呼吸道无效 与意识障碍 不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关
1
颅脑外伤护理查房
前言 Introduction
查房目的：
通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护 理患者 查房时间：2018-09-27 查房地点：ICU示教室 参加人员：ICU护理人员；护生及邀请人员
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目录
ONTENTS
病例介绍 1
2 颅脑外伤知识
护理诊断及措施 3 4 相关知识提升
护理措施
①观察有无脑脊液漏、呕吐及呕 吐物的性质；有无剧烈头痛或烦 躁不安等颅内压增高表现；注意 最近一次的 CT 扫描结果；
01 02
护理 措施
03 04
护理措施
①密切观察及记录病人的意识状 态、瞳孔、生命体征。若出现血 压上升；脉搏缓慢有力；呼吸深 慢；应警惕脑疝发生；
护理措施
遵医嘱采用降低颅内压的方法； 如脱水；过度换气；冬眠低温治 疗
7
目录
ONTENTS
病例介绍 1 2 颅脑外伤知识
护理诊断及措施 3 4 相关知识提升
颅脑外伤解释
颅脑外伤是外界暴力直接或间接 作用于头部所造成的损伤
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受伤后有不同程度的头痛、呕吐、
视乳头水肿及、思维、感觉、运
动障碍；
输入您的 文字
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按损伤后脑组织是否与外界相通分 为开放性和闭合性损伤；
1
凝血功能差；予输血和血浆；
2
4
06-22 、06-23
患者出现腹泻；予减慢肠内营养
液输入患者住院期间；血压高；予
间断硝普钠控制血压；使用一周后；
停用；改用口服氨氯地平降压。
3
06-18
患者家属已联系到；今予鼻饲流质；
患者再 复查头颅CT示颅内血肿较
前增加；家属不同意手术治疗；继
续予脱水、止血、抗感染及脑保护
病例介绍
患者详情
6床患者薛伯琴；女；73岁；于2018-06-15 因“头部外伤伴意识丧失一 小时余”入院；急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术；术中见右 额颞顶硬膜下血肿70ml；额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入 我病房监护；患者昏迷；GCS7(E1V1M5)；双瞳2.0mm；光反应均消失； 硬膜外引流管一根接负压袋；硬膜下引流管一根接引流袋；引出血性液体。 骨窗压力不高；暂不予甘露醇脱水；予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代 谢等治疗。患者左锁骨骨折；予左肩部制动。患者暂无家属
T 37.20C；P 84 次 / 分 ； R 19 次 / 分 ； BP 128/78mmHg； 发 育 正 常 ； 面 色 黄 ； 骶 尾 部 皮肤有破损；有敷料覆盖
100
0
文本 文本 文本 文本 文本 文本
文本
神经系统专科检查
头颅无畸形；意识模糊； GCS评分10分（E4V1M5)；无语言；双侧瞳孔等大等圆；直径3mm；光反应均消失； 骨窗压力不高；四肢肌张力不高；肌力、感觉检查不配合；腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反 射、跟腱反射均弱；双侧巴氏征阳性。
五方面
（包括饮食、休息与睡眠、排泄 、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力；无法评 估
六心里社会
包括精神状态、心理状态、对
疾病的认识、性格及交往能力 、家庭关系、经济状况）
因患者暂无语言能力；无法评
估
6
护理查体
700
80%
600
500
45%
400
300
25%
200
70%
70%
35%
35%
体格检查
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护理诊断与措施
护理诊断
定时监测体温；以及时发现体温变 化；
护理诊断
保持呼吸道通畅；加强肺部护理； 包括呼吸机管道的护理
加强会阴部护理；夹闭导尿管并定 时放尿以训练膀胱储尿功能；注意 观察尿液的颜色、性状和量；
。体温居高不降时；遵医嘱定期监测 痰培养、尿培养及血培养；以辅助 用药；
护理诊断
护理诊断
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护理诊断与措施
评估营养状况
如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等； 以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、 18号血红蛋白低；均予输血；15号钠钙钾偏低； 予补液；补相关电解质；
肠内外营养
早期肠外营养；待肠蠕动恢复后；逐步过 渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流 质）；遵医嘱予抑酸药；观察患者有无腹 胀；胃潴留；胃液和大便的颜色。当患者 肌张力增高或癫痫发作时；应预防营养液 返流所致呕吐、误吸。
治疗；
5
护理评估
现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术；术后昏迷；GCS7分；口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血；双眼肿胀明显；给予 止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周；神志模糊；深浅反射减弱；双侧巴氏征阳性；予脑保护、抗感染、肠 内营养等补液支持治疗。
四史
既往史：不祥 过敏史：不详 家族史：不详