射血分数正常的心力衰竭
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心肌组织Doppler(TD)评估 LV舒张功能不全: 测量左 室基底部 (二尖瓣环)的长 轴心肌缩短速度或长轴速 度
E/E”比值＞15是LV舒张功 能不全的诊断根据
如E/E’＜8 则可除外 HFNEF的诊断
E/E’比值介于8-15提示有 LV舒张功能不全, 但不能 作出肯定诊断,应结合其他 无创指标
NT proBNP > 220 pg/ml or
BNP > 200 pg/ml
From Paulus Eur Heart J. 2007
HFNEF
超声血流多普勒 :
. E/A DT . 肺静脉血流 .左房扩大 . 左心室肥厚 .房颤
组织多普勒 E / E’ > 8
31
治疗
32
ESC关于HF-PSF治疗指南
2010.06.05沈阳
3
Epidemiology
2010.06.05沈阳
心衰的患病率
CHF患病率 (%)
美国
芬兰
英国
瑞典
丹麦.
西班牙 葡萄牙 荷兰
(CHS) (Helsinki) (Poole) (Vasteras) (Copen.) (Asturias) (EPICA) (Rotter.)
10
＜100pg/mL 或NT-proBNP＜120pg/mL, 可除外 任何形式的心衰。 (2) 如LVEF＞50%、 LVEDVI＜76mL/M2、 无AF、 无心房扩张、无LVH, 无高的TD E/E’, HFNEF 的诊断可除外
30
如何诊断左室射血分数保留的心衰:
ESC 共识
HF的症状或体征
undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction. Augus2t 200100..06.05沈阳
血浆BNP 或NT-proBNP: 如BNP＞200pg/mL 或NT-proBNP＞220pg/mL, 同时要有以下证据:
1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639
LVEF > 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) < 97 ml/m²
左心室舒张、充盈、舒张期膨胀和僵硬度异常
肺动脉楔压> 12 mm Hg 或
左心室舒张末压 > 16 mm Hg
E/E’ > 15
组织多普勒 15 > E/E’ > 8
NT proBNP > 220 pg/ml BNP > 200 pg/ml
心梗、心肌病、 容量负荷过重
高血压 离心性重构
左心室压力
左心室容积
调节剂:血管紧张素II, 醛固酮, 儿茶酚胺,细胞因子
Adapted from Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.
16
舒张功能不全的压力-容积环
2010.06.05沈阳
23
血流Doppler测定的二尖瓣速度E/A比值和TD 联合应用
24
舒张功能不全分期
2010.06.05沈阳
左室肌重指数 LV mass index
＞122 g/m2 (女性) ＞149 g/m2 (男性)
对HFNEF具有充分的诊断价值 左房容积指数
( LA volume index) 左房容积指数＞40 mL/m2 则足以证明有LV舒张功能不全 相反, 如左房容积指数＜29 mL/m2 是排除HFNEF的必须 条件 心电图证明的房颤
4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269
14
病理生理机制
左心室舒张和收缩功能不全的机制
舒张功能不全
高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构
收缩功能不全
7
心衰患者再住院率
Philbin 等
再住院率 (%)
Malki 等
Smith 等
Dauterman 等
HF-
44
PEF
26
46
58
HF-
42
33
REF
1. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.
46
58
2010.06.05沈阳
8
临床特点
2010.06.05沈阳
Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.
12
两种心衰临床特点的比较
EF下降的HF
病因wenku.baidu.com
心梗;特发性扩张型心肌 病
临床进展
持续性 HF
左心室重构 (左心室容积增加) +++
左心室重构(左心室肥厚)
+/-
失同步
常见
二尖瓣血流图形
充盈受限或舒张图形异常
舒张早期二尖瓣环峰值
B型脑钠肽，BNP
Maisel A. S., et al, from the Division of Cardiology and Department of Medicine, Veteran’s Affairs Medical Center and University of California, San Diego: Utility of B-natriuretic peptide as a rapid, point-of-care test for screening patients
26
B型脑钠肽，BNP
Maisel A. S., et al, from the Division of Cardiology and Department of Medicine, Veteran’s Affairs Medical Center and
UunndiveerrgsoitiyngofeCchaolicfoarrndiiao,gSraapnhDy iteogdoe: tUetrimlitiyneofleBf-tnvaetnriturriceutilcarpdeypstifduencatsioan.raApuigdu, sp2to20in01t0-o00f..-0ca6re.0te5s沈t fo阳r screening patients
– 收缩功能尚存的心衰 (Preserved Systolic Function ,HFPSF)1
– 舒张性心衰2
1. HFSA, J Card Fail. 2006;12:1; 2. Oh JK et al. J Am Coll Card. 2006;47:500-506;
2010.06.05沈阳
TD(E/E’ ratio); E/A ratio and DT combined LV mass index or LA volume index ECG 确定的AF
如BNP＞400pg/mL 或NT-proBNP＞2000pg/mL可能HF
29
排除HFNEF的条件: (1) 如病人诉呼吸困难, 不伴体液负荷, BNP
胸部X线(X-ray) • 心脏扩大 • 肺淤血
+++ ++++ +++
+ ++ +++ ++ +++ +++
+++ +++
+ + + ++ + ++ ++++ + ++ + ++ + +
+ +++
Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, A Textbook of 心血管 Medicine. 7th edition.
65
5
HF-PEF患病率的长期趋势
1. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.
2010.06.05沈阳
6
HF-PSF患者的生存率
Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.
2010.06.05沈阳
显著下降+++
左房压力
升高
左房容积
升高
EF正常的HF (收缩功能尚存) 高血压 ± 糖尿病;房颤, 一过性缺血 通常间断性 HF
0
+++ 可能相对少见 舒张图形异常 轻度下降+ 升高 升高
Sanderson JE. Heart 2007;93:155-158.
13
患者 (%)
有高血压病史的HF-PEF患者比例
目前无任何药物获正式批准的治疗适应症 ESC治疗指南:
“… 由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均 排除左心室收缩功能代偿或舒张功能不全患者， 相关资料有限 (证据水平 C)，因此主要还是推 测性”
Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140.
33
55
9
51
8
68
7
46
71
左心室收缩功能降低的比 例 HF-PEF的比例
6
5
59
39
4
3
71
2
1
0
年龄段
66-103 75-86 70-84
75
50
>40
>25
55-95
平均年龄
78
–
76
75
–
60
68
2010.06.05沈阳
1. Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. 2. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.
Impaired Ventricular Relaxation （心室松弛性下降） Increased Ventricular Stiffness （心室僵硬度增加）
Hypertrophy Myocardial ischemia Hypertension Collagen deposition Regional asynchrony Tachycardia Myocardial infiltration
100
80
58
60
50
40
75 71
59 57
63 48
EF尚正常 EF降低
55 49
20
n= 59 78
37 36
0
Olmsted1 Framingham2
170 60
CHS3
2167 2429
Owan4
880 1570
Bhatia5
n =CHF患者总人数
报道时，大多数HF-PEF患者有高血压
大多数既往或目前有LVH
症状和体征：收缩功能不全vs舒张功能不全
2010.06.05沈阳
HF-RHF与HF-PEF: 症状和体征
参数
病史 • 冠心病 • 高血压 • 糖尿病 • 瓣膜性心脏病 • 阵发性呼吸困难
HF-REF
+++ ++ ++ ++++ ++
HF-PEF
++ ++++ + ++
++ — +++
体格检查 • 心界扩大 • 心音低钝 • S3 奔马律 • S4 奔马律 • 高血压 • 瓣膜返流 • 啰音 • 水肿 • 颈静脉充盈
21
有创性评价舒张性LV功能不全的指标
是HFNEF的确切证据 包括:左室舒张末压 (LV end-diastolic pressure) ＞
16 mmHg 或平均肺毛细血管楔压( mean pulmonary capillary
wedge pressure) ＞12 mmHg
22
无创评价舒张性LV功能不全指标
2010.06.05沈阳
收缩期和舒张期时相
2010.06.05沈阳
诊断标准
2010.06.05沈阳
需满足以下三个条件: 1) 心衰的体征或症状：由于一些病人仅存在呼吸困难
的症状, 缺乏体征和液体负荷, 故症状可作为存在 HFNEF的临床证据。 2) 正常或轻度异常的LV收缩功能：
LVEF＞50% (＞ 45% ESC2008) LV不大；舒张末容积指数 LVEDVI＜ 97 mL/m2 3) 舒张性LV功能不全的证据
2
• HFNEF不完全是DHF；它同样可见于收缩性心衰 (SHF)。 虽然左室整体收缩功能保留, 但HFNEF病人存在心肌 组织多普勒(TD)速度降低。TD速度较LVEF更为敏感， 在缺乏精确区别左室舒张/收缩功能不全的情况下, 对 于心衰不伴有LVEF降低者最好称为HFNEF或HFPEF, 而不称为DHF
射血分数正常的心力衰竭
中国医大一院心内科 齐国先
2010.06.06沈阳
概念：
文献中描述各不相同:
– 左心室射血分数保持的心衰(preserved left ventricular ejection fraction ,HF-PLVEF)1
– 射血分数正常性心衰(Normal Ejection Fraction ,HFNEF)2
E/E”比值＞15是LV舒张功 能不全的诊断根据
如E/E’＜8 则可除外 HFNEF的诊断
E/E’比值介于8-15提示有 LV舒张功能不全, 但不能 作出肯定诊断,应结合其他 无创指标
NT proBNP > 220 pg/ml or
BNP > 200 pg/ml
From Paulus Eur Heart J. 2007
HFNEF
超声血流多普勒 :
. E/A DT . 肺静脉血流 .左房扩大 . 左心室肥厚 .房颤
组织多普勒 E / E’ > 8
31
治疗
32
ESC关于HF-PSF治疗指南
2010.06.05沈阳
3
Epidemiology
2010.06.05沈阳
心衰的患病率
CHF患病率 (%)
美国
芬兰
英国
瑞典
丹麦.
西班牙 葡萄牙 荷兰
(CHS) (Helsinki) (Poole) (Vasteras) (Copen.) (Asturias) (EPICA) (Rotter.)
10
＜100pg/mL 或NT-proBNP＜120pg/mL, 可除外 任何形式的心衰。 (2) 如LVEF＞50%、 LVEDVI＜76mL/M2、 无AF、 无心房扩张、无LVH, 无高的TD E/E’, HFNEF 的诊断可除外
30
如何诊断左室射血分数保留的心衰:
ESC 共识
HF的症状或体征
undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction. Augus2t 200100..06.05沈阳
血浆BNP 或NT-proBNP: 如BNP＞200pg/mL 或NT-proBNP＞220pg/mL, 同时要有以下证据:
1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639
LVEF > 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) < 97 ml/m²
左心室舒张、充盈、舒张期膨胀和僵硬度异常
肺动脉楔压> 12 mm Hg 或
左心室舒张末压 > 16 mm Hg
E/E’ > 15
组织多普勒 15 > E/E’ > 8
NT proBNP > 220 pg/ml BNP > 200 pg/ml
心梗、心肌病、 容量负荷过重
高血压 离心性重构
左心室压力
左心室容积
调节剂:血管紧张素II, 醛固酮, 儿茶酚胺,细胞因子
Adapted from Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.
16
舒张功能不全的压力-容积环
2010.06.05沈阳
23
血流Doppler测定的二尖瓣速度E/A比值和TD 联合应用
24
舒张功能不全分期
2010.06.05沈阳
左室肌重指数 LV mass index
＞122 g/m2 (女性) ＞149 g/m2 (男性)
对HFNEF具有充分的诊断价值 左房容积指数
( LA volume index) 左房容积指数＞40 mL/m2 则足以证明有LV舒张功能不全 相反, 如左房容积指数＜29 mL/m2 是排除HFNEF的必须 条件 心电图证明的房颤
4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269
14
病理生理机制
左心室舒张和收缩功能不全的机制
舒张功能不全
高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构
收缩功能不全
7
心衰患者再住院率
Philbin 等
再住院率 (%)
Malki 等
Smith 等
Dauterman 等
HF-
44
PEF
26
46
58
HF-
42
33
REF
1. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.
46
58
2010.06.05沈阳
8
临床特点
2010.06.05沈阳
Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.
12
两种心衰临床特点的比较
EF下降的HF
病因wenku.baidu.com
心梗;特发性扩张型心肌 病
临床进展
持续性 HF
左心室重构 (左心室容积增加) +++
左心室重构(左心室肥厚)
+/-
失同步
常见
二尖瓣血流图形
充盈受限或舒张图形异常
舒张早期二尖瓣环峰值
B型脑钠肽，BNP
Maisel A. S., et al, from the Division of Cardiology and Department of Medicine, Veteran’s Affairs Medical Center and University of California, San Diego: Utility of B-natriuretic peptide as a rapid, point-of-care test for screening patients
26
B型脑钠肽，BNP
Maisel A. S., et al, from the Division of Cardiology and Department of Medicine, Veteran’s Affairs Medical Center and
UunndiveerrgsoitiyngofeCchaolicfoarrndiiao,gSraapnhDy iteogdoe: tUetrimlitiyneofleBf-tnvaetnriturriceutilcarpdeypstifduencatsioan.raApuigdu, sp2to20in01t0-o00f..-0ca6re.0te5s沈t fo阳r screening patients
– 收缩功能尚存的心衰 (Preserved Systolic Function ,HFPSF)1
– 舒张性心衰2
1. HFSA, J Card Fail. 2006;12:1; 2. Oh JK et al. J Am Coll Card. 2006;47:500-506;
2010.06.05沈阳
TD(E/E’ ratio); E/A ratio and DT combined LV mass index or LA volume index ECG 确定的AF
如BNP＞400pg/mL 或NT-proBNP＞2000pg/mL可能HF
29
排除HFNEF的条件: (1) 如病人诉呼吸困难, 不伴体液负荷, BNP
胸部X线(X-ray) • 心脏扩大 • 肺淤血
+++ ++++ +++
+ ++ +++ ++ +++ +++
+++ +++
+ + + ++ + ++ ++++ + ++ + ++ + +
+ +++
Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, A Textbook of 心血管 Medicine. 7th edition.
65
5
HF-PEF患病率的长期趋势
1. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.
2010.06.05沈阳
6
HF-PSF患者的生存率
Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.
2010.06.05沈阳
显著下降+++
左房压力
升高
左房容积
升高
EF正常的HF (收缩功能尚存) 高血压 ± 糖尿病;房颤, 一过性缺血 通常间断性 HF
0
+++ 可能相对少见 舒张图形异常 轻度下降+ 升高 升高
Sanderson JE. Heart 2007;93:155-158.
13
患者 (%)
有高血压病史的HF-PEF患者比例
目前无任何药物获正式批准的治疗适应症 ESC治疗指南:
“… 由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均 排除左心室收缩功能代偿或舒张功能不全患者， 相关资料有限 (证据水平 C)，因此主要还是推 测性”
Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140.
33
55
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51
8
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71
左心室收缩功能降低的比 例 HF-PEF的比例
6
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71
2
1
0
年龄段
66-103 75-86 70-84
75
50
>40
>25
55-95
平均年龄
78
–
76
75
–
60
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2010.06.05沈阳
1. Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. 2. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.
Impaired Ventricular Relaxation （心室松弛性下降） Increased Ventricular Stiffness （心室僵硬度增加）
Hypertrophy Myocardial ischemia Hypertension Collagen deposition Regional asynchrony Tachycardia Myocardial infiltration
100
80
58
60
50
40
75 71
59 57
63 48
EF尚正常 EF降低
55 49
20
n= 59 78
37 36
0
Olmsted1 Framingham2
170 60
CHS3
2167 2429
Owan4
880 1570
Bhatia5
n =CHF患者总人数
报道时，大多数HF-PEF患者有高血压
大多数既往或目前有LVH
症状和体征：收缩功能不全vs舒张功能不全
2010.06.05沈阳
HF-RHF与HF-PEF: 症状和体征
参数
病史 • 冠心病 • 高血压 • 糖尿病 • 瓣膜性心脏病 • 阵发性呼吸困难
HF-REF
+++ ++ ++ ++++ ++
HF-PEF
++ ++++ + ++
++ — +++
体格检查 • 心界扩大 • 心音低钝 • S3 奔马律 • S4 奔马律 • 高血压 • 瓣膜返流 • 啰音 • 水肿 • 颈静脉充盈
21
有创性评价舒张性LV功能不全的指标
是HFNEF的确切证据 包括:左室舒张末压 (LV end-diastolic pressure) ＞
16 mmHg 或平均肺毛细血管楔压( mean pulmonary capillary
wedge pressure) ＞12 mmHg
22
无创评价舒张性LV功能不全指标
2010.06.05沈阳
收缩期和舒张期时相
2010.06.05沈阳
诊断标准
2010.06.05沈阳
需满足以下三个条件: 1) 心衰的体征或症状：由于一些病人仅存在呼吸困难
的症状, 缺乏体征和液体负荷, 故症状可作为存在 HFNEF的临床证据。 2) 正常或轻度异常的LV收缩功能：
LVEF＞50% (＞ 45% ESC2008) LV不大；舒张末容积指数 LVEDVI＜ 97 mL/m2 3) 舒张性LV功能不全的证据
2
• HFNEF不完全是DHF；它同样可见于收缩性心衰 (SHF)。 虽然左室整体收缩功能保留, 但HFNEF病人存在心肌 组织多普勒(TD)速度降低。TD速度较LVEF更为敏感， 在缺乏精确区别左室舒张/收缩功能不全的情况下, 对 于心衰不伴有LVEF降低者最好称为HFNEF或HFPEF, 而不称为DHF
射血分数正常的心力衰竭
中国医大一院心内科 齐国先
2010.06.06沈阳
概念：
文献中描述各不相同:
– 左心室射血分数保持的心衰(preserved left ventricular ejection fraction ,HF-PLVEF)1
– 射血分数正常性心衰(Normal Ejection Fraction ,HFNEF)2