《伤寒论》——辨太阳病脉证并治中第六【96】【97】【98】

《伤寒论》——辨太阳病脉证并治中第六【96】【97】
【98】
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【96】伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。

方四十八。

柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草炙生姜各三两，切大枣十二枚，擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。

温服一升，日三服。

若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝
楼实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

陈修园：伤寒五六日，经尽一周，气值厥阴，藉其中见之少阳而枢转。

伤寒如此，中风亦如此，其症往来寒热，少阳之枢象也，胸为太阳之部，胁为少阳之部，太阳不得出，少阳不得枢，故为苦满，“默”字从火从黑，伏明之火郁而不伸，故其形默默。

木火郁于中，致胃络不和，故不欲饮食，木火交亢，故为心烦；木喜条达而上升，故喜呕。

此病气则在太阳，经气则值厥阴。

厥阴之中见，则为主枢之少阳也。

盖少阳之气游行三焦，在脏腑之外，十一脏皆取决之，故兼或然七症：或涉于心而不涉于胃，则胸中烦而不呕；或涉于阳明之燥气，则渴；或涉于太阴之脾气，则腹中痛；或涉于厥阴之肝气，则胁下痞硬；或涉于少阴之肾气，则心下悸而小便不利；或太阳藉少阳之转枢，已有向外之势则不渴，身有微热；或咳者，有涉于太阴之肺气矣。

夫五脏之经输在背，主于太阳；而五脏之气由胸而出，亦司太阳。

今太阳之气逆于胸而不能外出，虽不干动在内有形之脏真，而亦干动在外无形之脏气，现出各脏之症。

非得少阳枢转之力，不能使干犯
之邪向外而解，必与以小柴胡汤助枢以主之。

此一节，言太阳之气不能从胸出入，逆于胸膈之间，内干动于脏气，当藉少阳之枢转而外出也。

黄元御：伤寒五六日，又中风邪，此在太阳，即风寒双感，桂麻各半证也。

风寒在表，逼遏少阳经气，于是少阳病作。

少阳经在太阳、阳明之里，三阴之表。

表则二阳，故为半表，里则三阴，故为半里。

半表者，居二阳之下，从阳化气而为热，半里者，居三阴之上，从阴化气而为寒。

人之经气，不郁则不盛，郁则阳盛而生热，阴盛而生寒。

经气郁迫，半表之卫，欲发于外，营气束之，不能透发，故闭藏而生表寒，半里之营，欲发于外，而卫气遏之，不能透发，故郁蒸而生里热。

盖寒伤营，则营束其卫而生表寒，及其营衰，则寒往而热又来矣。

风伤卫，则卫遏其营而生里热，及其卫衰，则热往而寒又来矣。

一往一来，胜负不已，此所以往来寒热也。

少阳经脉，下胸贯膈，由胃口而循胁肋，病则经气郁遏而克戊土。

戊土胀塞，碍胆经降路，经脉壅阻，故胸胁苦满。

戊土被贼，困乏堙瘀，故默默不欲饮食。

甲木既逆，相火上燔，而戊土升填，君火又无下降之路，是以心烦。

胃土上逆，浊气不降，是以喜呕。

或相火熏心，而胃未甚逆，是以心烦而不呕。

或相火刑肺，是以渴生。

或土寒木燥，土木逼迫，是以腹痛。

或经气盘塞，而胁下痞硬。

或土湿木郁，心下悸动而小便不利。

或肺津未耗，而内不作渴。

太阳未罢，
而身有微热。

或胃逆肺阻，而生咳嗽。

凡此诸病，总是少阳中郁，表里不和之故。

小柴胡汤，柴、芩，清半表而泻甲木，参、甘、枣，温半里而补己土，生姜、半夏，降胃逆而止呕吐也。

少阳在半表半里之间，半表之阴虚，则自阳明之经而入于阳明之腑，半里之阳虚，则自太阴之经而入太阴之脏。

小柴胡柴芩清泻半表，使不入于阳明，参甘温补半里，使不入于太阴，则邪解于本经，而无入阴入阳之患，是之谓和解表里也。

盖木病则传土，所谓病则传其所胜也。

《素问》语。

少阳与阳明、太阴为邻，防其克土而传阳明，故以柴芩泻半表而清阳明，防其克土而传太阴，故以参甘补半里而温太阴，于是表里双解矣。

刘世祯：此示表邪乘虚，内陷腠理之证。

盖太阳为六经门户，各经皆可转属。

病由体变，本无定程，兹曰伤寒五六日，中风往来寒热者（亦作中风五六日伤寒），明邪陷腠理之变，皆在病后数日之间。

因其人腠理素疏，气虚血弱（所谓五六日者，与传经无预），初病未痊，新邪复感，或伤寒五六日，更中于风。

或中风五六日，复伤于寒。

其伤寒中风，不论后之序，所谓五六日者（非计日传经之谓）聊示邪气留连，病过一候云尔（五日谓之候）。

以腠开邪陷，三焦手少阳之气，不能外温分肉，出与邪抗，三焦气郁，使脉道渗荣之用敛而不展，真邪相薄，内外胜拒于半表半里之界，邪内郁则洒淅
寒生，气外胜则怫然热作，故见寒热往来之象。

胸胁苦满者，下焦津凝而气郁也（苦满较结硬为轻，且似为满所苦，而实未至于痞满之甚）。

默默不欲食者，胆阳上逆以干胃也（默默者，恶食之意，非拒食全不能纳）。

上焦气郁，令心气不宣，则内迫而为烦。

上[juzhuo 校注：似应作中]焦气郁，令胃气不宣，则上逆而为呕。

论胸胁为肝胆经行之部，默默不欲食及喜呕，皆病家苦欲之情，非食不下咽，呕逆不止之谓也。

其病因由气弱而邪陷，其病变致血凝而气郁，脉当浮弦而数。

浮弦在胆，数从热化；弦者血凝其气。

虽气弱而血亦虚，实血胜气负之候，宜小柴胡汤主之。

柴胡疏膜膈之郁结，黄芩泻胆阳之热化，人参益气以生津，半夏通液而降浊，甘草、姜、枣，缓中府以宣胃阳。

去滓再煎，取药味调和之用，且方中人参独重，盖益精气泻荣热之剂也。

是知转属少阳，既在半表半里之经，亦多半实半虚之证（少阳无全实之证），尤以气负血胜者为常（所谓胜负者，乃相对比类之词）。

以法异汗下，但调其阴阳寒热之偏，故称柴胡为和解之剂。

所以与疟邪异者，以寒热虽有往来，脉象不随躁静，且身热必不尽去故也。

以下备演病机之变，因示随证加减之法。

或胸中烦而不呕者，此热郁上焦（心肺主上焦之气）而胃气不逆也。

方中去半夏、人参，加栝萎实一枚，去半夏恐其燥液，除人参虑其增气（气多则热盛），加栝蒌实之甘苦微寒，清肺燥以开胸结，上焦有热者宜之。

或渴者，热灼而津枯也。

方中去半夏，加人参合前成四两半，更加栝蒌根四两。

半夏燥津液，自非渴者所宜。

少阳无热实之证，故宜重用人参，以救津竭，佐栝蒌根润肺生津，合奏彻热止渴之效（栝蒌实开结之力为长，若生津润燥，则根为佳也）。

或腹中痛者，肝气之乘脾也。

方中去黄芩，加芍药三两，去黄芩者，恐其寒中，加芍药以平肝，而疏血气之壅。

或胁下痞硬者，此气郁津凝，痰结而气阻也。

方中去大枣，加牡蛎四两者，去大枣之甘令中满，加牡蛎之咸以软坚（牡蛎味咸，性涩而微凉，敛心神，止惊悸，涩固真精，消磨痞硬。

盖收涩而不至敛邪，故牡蛎虽敛而不闭表，软坚复不至燥液），膈膜间有形之痞结宜之。

或心下悸，而小便不利者，此水停心下为悸，非心气虚之候也。

方中去黄芩，加茯苓四两者，去黄芩亦恐寒中（气寒则郁而化水），加茯苓淡味渗泄，水去则心悸止矣。

或不渴，身有微热者，身热属太阳外证，方中去人参，加桂三两，温覆微汗愈者，以不渴则津液未枯，有外证而真气不虚，用参则转以实表，故去参加桂枝以和外，仍取啜粥温覆之法。

或咳者，此指外邪为咳，形寒饮冷之伤，方中去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两者，去参、枣恐壅中而增气，加干姜以温里寒，佐五味以敛气逆，以干姜易生姜者，取温化而不取宣散故也（干姜温化，生姜宣散，然有时亦须并用）。

以上皆邪初入里，未有定处，随体变化，故有或为之证，总宜以小柴胡法损益治之。

凡此加减，悉皆法中
之法，学者当深思隅反，以求一贯之用（按本条之转属少阳，与上伤寒脉浮自汗心烦挛一条，为逆陷厥阴者同例，乃论文不冠转属厥阴少阳者，以论经界虽已连三经，但不具各经正病，如厥阴之消渴气上冲心，少阳之口苦咽干目眩证谛，则亦犹太阳中暍太阳温病之类，虽病邪涉皮肤之界不得竟称太阳正病，故温暍皆各专篇，而不附太即证治以论也。

本条与厥阴中风之例，虽曰风中厥阴，不必具消渴气上冲心之候。

虽曰转属少阳，不必备口苦咽干目眩之候。

且传变不循经序，直由太阳转属，自以系诸《太阳篇》论治，乃于病机变化，合临证平辨之用。

所以不冠转属之经名者，以所重不在分经定治之粗，而在料度府藏，审察气血之密，盖呿吟之消息微殊，施治之方法顿异，不得但曰此少阳也、此厥阴也。

此师所以破含混笼统之弊也。

后贤有以柴胡诸证治为少阳病错简入《太阳篇》者，于论旨未之思矣），于平辨制方之旨，思过半矣。

【97】血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也一云脏腑相违，其病必下，胁鬲中痛，小柴胡汤主之。

服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

四十九。

用前方。

陈修园：上言太阳之病而值厥阴之期，厥阴中见少阳。

少阳主枢，太阳病值其主气之期而外出者，藉其枢之有力也。

经
云：少阳外主腠理，内主三焦。

腠者，三焦通会，元真之处，血气所注。

今血弱气尽，则腠理自开，太阳所受之邪气，因其气血虚而入，邪气与少阳中正之气两相击搏，俱结于少阳所部之胁下。

正邪不两立则分争，正胜则热，邪胜则寒，分争则往来寒热，离合无定则休作有时，经云：少阳之上，相火主之。

兹则阳明之火郁而不伸，故其象默默。

默默之象为少阳专见之症。

不欲饮食，为木气内郁而胃络不和也。

胃病必及脾，脏腑之膜本自相连，脾病其通必在于下，即前所谓腹中痛是也。

然腹中原不可以言下，今以胃邪在胃脘之高，而此痛反居其下，邪高故使呕也，用小柴胡汤，转少阳之枢，达太阳之气以主之。

若服柴胡汤已而反渴者，是太阳之气不能从枢解，而转属于阳明之燥化也，以白虎加人参汤按法治之。

上节言太阳之气逆于胸而动五脏之气。

此言太阳之气结于胁下而伤太阴、阳明之气，亦当藉少阳之枢转而出也。

黄元御：少阳之病，缘太阳、阳明之经外感风寒，经气郁勃，逼侵少阳。

少阳之经，因于二阳之侵，血弱气尽，腠里开泄。

二阳经邪，因而内入，与本经正气，两相搏战，经气郁迫，结滞胁下。

少阳之经，自头走足，脉循胁肋，病则经气不降，横塞胁肋，此胸胁苦满，胁下痞硬之故也。

正气病则正亦为邪，阴郁而为寒，是为阴邪，阳郁而为热，是为阳邪。

邪正分争，休作有时，此往来寒热之故也。

分争之久，正气困乏，
精神衰倦，静默无言，饮食不思，此默默不欲饮食之故也。

脾脏胃腑，以膜相连，一被木邪，则胃气上逆，脾气下陷。

脾气既陷，则肝气抑遏而克脾土，其痛必在下部，此腹中作痛之故也。

胃土既逆，则上脘填塞，君火不降，浊气涌翻，于是心烦而喜呕吐。

胃土逆则邪高，脾土陷则痛下，痛下而邪高，此心烦喜呕之故也。

是皆小柴胡证，宜以主之。

邪气入内者，正气病而成邪，是即邪气之内传，非必风寒之里入也。

服柴胡汤已，半表之热清，应当不渴，渴者，胃腑燥热，属阳明也。

以法治之，去其燥热，则胃病不成矣
刘世祯：下举邪陷腠理之证，此更补论邪陷之因，以明病机转属之故。

曰血弱气虚，腠理开，邪气因入者，明所以邪陷者，由其人血弱气虚，血弱则荣气不固，气虚斯皮毛易疏，遂使腠理开泄，外邪乘虚，内入腠理，因与正气相搏，三焦出温分肉之气，不足御邪，邪乃循膜内陷，结于胸胁之下，膈膜之间。

邪结内有定所，则真气与邪气，流行相触，阴阳胜拒，正邪分争，休作有时，往来寒热。

凡病有休止者，皆同此义，气至则病作，气过则病止，不独少阳寒热及疟邪为然也。

嘿嘿不欲饮食者，为胆邪乘胃，非中府自失消化之力。

藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也者，藏府指肝胆而言，胆形如囊，位于肝叶之内，故曰相连。

肝气应升，回流入肺，为生阳再化之根。

胆气应降，宣化于肠，行疏泄谷
精之用。

乃脉之流行，亦资于胆气之鼓荡，故称十一藏皆取决于胆，而十二经由心气主之，胆气壮之。

今浊气上而不下，故曰邪高；清气下而不上，故曰痛下。

所以浊上而邪高者，由胆气应降而反升，故呕。

所以清陷而痛下者，由肝气应升而反降，故痛。

以肝气下降，则清气陷而络血下郁，其痛当在少腹之部，故曰痛下也。

此由真气虚弱，致令升降不利，故以血弱气虚，统病变转属之因，明少阳皆半实半虚之证。

脉当浮弦而数，若呕逆者，脉必关上升鼓；若腹痛者，脉必时一紧弦，皆宜以小柴胡法加减治之。

假令服柴胡汤已而转渴者，当为转属阳明，以柴胡汤有人参、黄芩、栝萎根诸品，皆彻热生津，止渴除烦之剂，得汤口渴应止，而反渴者，必为中焦热实，清上之品，未足制胃阳燔灼之盛，脉象亦必转洪大可知，故决为转属阳明之候，以法治之者，指当用白虎法也。

【98】得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

陈修园：太阳之邪不解，可以柴胡转其枢；太阳之气内馅，不可以柴胡虚其里。

得病六日，六经之气已周，而又来复于太阳，正是七日，诊其脉迟，气虚也；浮弱，血虚也。

气血俱虚，而见太阳证之恶风恶寒，当于寻常之太阳证外，另参
脉息、日期而分别。

且又有独见之症，曰手足温，系在太阴也。

此气血俱虚，医者不知，反二三下之，虚其中气，以致不能食。

而胁下为少阳之部位，其枢逆而不转，故无往来寒热，惟满而且痛，面目及身黄，为太阴土气虚，而真色现也，虽颈项强，为太阳之经气不利，而脾不转输为小便难者，是中气虚之大关键。

柴胡汤乃从内达外之品，里气虚者忌用，若与柴胡汤，里气虚馅，后必下重。

夫呕渴乃柴胡汤之见证，本渴而饮水呕者，中胃虚也。

柴胡汤非中胃之药，不中与也；与之而中气愈虚，食谷者哕。

此缘二三下之既误，不可以柴胡汤而再误也。

此一节，言太阳之气陷于太阴之地中，太阴、阳明气虚，不能从枢外出，又非柴胡汤之所主也。

黄元御：得病六七日，脉迟浮弱，而恶风寒，是太阳中风脉证。

手足温，是少阳证，而亦阳明、太阴中气之未败也。

医乃二三下之，伤其中气，胆胃俱逆，故不能食而胁下满痛。

浊气冲塞，颈项亦强。

脾湿肝遏，遍身发黄而小便难者，与柴胡汤，黄芩寒中，肝脾郁陷，后必下重。

本来作渴，而饮水则呕者，此土湿中寒，柴胡不中与也。

不能容水，亦当不能纳食，饮水既呕，食谷亦哕也。

刘世祯：此承上更举类似转属少阳之证，因示料度府藏，平脉定治之法。

曰得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，医二三下之者，得病六七日，明表证迁延，已逾六经主气之期，气机
七日来复，病仍不解。

脉迟浮弱者，谓去来迟滞，而浮弱无力也；医二三下之者，谓曾经数进攻下，成此坏证，非谓证象已见脉迟浮弱，恶风寒，手足温之后，而更下也。

今审其外恶风寒，手足温，脉迟浮弱，见于屡下之后，知未下前必大便不行，腹无所苦，医不辨阴结阳结之分，复不察言观色外邪已解与否，遽尔误攻胃实，遂令默默不欲饮食者，转而竟不能食；胁下结硬者，转而加以满痛。

面目及身，皆发黄色，颈项既强，小便复难。

此由误下伤脾，肝阳随陷，下伤胃气，则恶食不纳（非默默不欲饮食之比），肝郁乘脾，则胁下满痛（非胁下结硬之比），外邪不解，而颈项仍强，太阳气陷，令小便不畅（难者，膀胱不能化气，而气不输送也），加以脾色外见，身目为黄，手足自温，皆系在太阴之候，恶风寒知表寒未罢，故平迟而浮弱之脉，决里气虚寒，而外证仍在，乃转属太阴外连太阳之证，兼肝邪内陷而乘脾，非胆阳上逆之干胃也。

辨证有府藏之分，论治异温清之法，此本桂枝人参汤主治之证，既误下转坏之后（桂枝人参汤，即理中汤加桂枝），宜茯苓白术半夏人参桂枝附子之属治之。

若误以胁下满痛，为转属少阳，竟从小柴胡法加减与之，则肝阳愈陷（以黄芩凉胆故也），脾气转伤，气陷而肝阳下郁，必见里急下重之象。

后者，指大便而言（犹数后之后，后即大便也），此证庸工最易误认，故师特条辨之。

下言本渴饮水而呕者，柴胡不中与也。

此辨少阳虽有喜呕之证，为胆邪
干胃，气逆呕苦。

若本渴饮水而呕者，乃心下水停，证属水逆，当用五苓散法治之，与柴胡汤必不中病，故曰不中与也（不中，犹言不当也）。

食谷者哕一句，承上言胃气未转，遽尔食谷，则消化无力，必气逆为哕，见哕则当以治中府为急，且宜节饮食以调养之，乃免食复之变，柴胡汤亦不中与矣。

【99】伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

五十。

用前方。

陈修园：前言服柴胡汤已而渴者，以法治之，不再用柴胡也；嗣言柴胡不中与者，戒用柴胡也。

然有不可泥者。

伤寒四五日，为阳虚入阴之期，身热恶风，颈项强，仍在太阳之分，而不入于里阴也。

胁下满，得少阳之枢象也。

手足温者，是系在太阴。

今手足温而渴者，为不涉于太阴而涉于阳明也。

上言服柴胡汤已而渴者，当以阳明之法治之。

此不因服柴胡汤而渴，仍宜从枢而治，以小柴胡汤主之。

至于项强、胁满、手足温等症，前言不中与，而兹特与之者，一以大下而里虚，一以未下而里补虚也。

此一节，承上文两节推言之。

凡病气不随经气入里而为燥化，与未馅里阴、里气未虚者，无不可以小柴胡汤治之。

黄元御：颈项强，是太阳之病，而肝胆主司筋脉，相火旺则筋脉燥急，少阳之经，自头下行，而循颈项，故亦有颈项强证。

胁下满者，少阳之病。

手足温者，阳明之病。

四肢秉气
于胃，胃阳盛旺，则手足温，而手少阳自手走头，足少阳自头走足，故亦有手足温证。

是宜小柴胡汤也。

刘世祯：此示邪陷腠理，证从热化之例，亦病由体异之一变也。

曰伤寒四五日者，当知虽非传经，必为伤寒正病。

初感荣卫俱闭，其证当发热恶寒，身痛腰痛，骨节疼痛。

今病已四五日，但云身热恶风，颈项强，身热已轻于发热，恶风已轻于恶寒，颈项强已轻于头项强、身痛腰痛、骨节疼痛，是知四五日来，必曾经发汗（赅医发其汗，与自汗而言），表邪已衰，或腠开乘虚复感，或余邪留而不去，伤寒三日，三阳为尽，四五日期当入阴(阴经也），今不见三阴之证，知客邪仍留于阳（阳经也），必乘三阳经独虚之界，而邪注之。

更审其证，于身热恶风颈项强之外，加胁下满，手足温，而口渴，胁下满，知腠理气虚，邪气内陷于少阳分部膈膜之处，手足温而复渴，知胆阳盛而咽路津干，乃转属阳明，非系在太阴之证，以太阴虽有手足自温之条，乃别于少阴之手足清厥，非谓手足温之系太阴，且病在阳经，皆当手足温暖（热厥又是一义）；又太阴当腹满而吐，自利不渴（少阴有渴而小便清白，此肾阳下衰，津不上腾之候），今渴而手足温，无里证，故知非太阴也（小柴胡证，但不欲食，非全不能食），脉象必弦浮而急，按之微缓，此乃二阳余邪，独注少阳一经之证。

所谓身热，恶风，颈项强者，太阳也；胁下满者，少阳也；渴者，阳明也。

以脉得少阳（弦浮是也），故独从小
柴胡法治之，转一阳之枢，而二阳之邪解矣（经所谓三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，三经者，不得相失也。

搏而勿浮，命曰一阳。

三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢，三经者，不得相失也。

搏而勿沉，名曰一阴，其义谓三经相失，名曰一阳一阴者，谓邪气留连，或开而不阖，或阖而不开，失其枢转，则邪注于一经，三阳经脉至俱浮相得，搏而勿浮为相失；三阴经脉至俱沉为相得，搏而勿沉为相失。

故三阳经相失，则脉搏而勿浮，使邪注于一阳；三阴相失，则脉搏而勿沉，使邪注于一阴。

此旨最为难喻，盖示后学遇三经离合之证，当平脉邪之所注，转其枢而二经自和，即本条独取少阳之法也）。