慢阻肺实施方案确定稿

汉滨区慢阻肺分级诊疗暨一体化管理实施方案

一、目标

探索慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）病例分级诊疗及集“预防、治疗、康复”一体化管理模式，提高慢阻肺患者治疗、康复效果及生活质量，预防和减少慢阻肺病例复发，促进汉滨区“加强循证决策、实现人人享有基本医疗卫生服务——中国一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播项目”顺利实施。

二、服务对象

一级服务对象：患有呼吸系统疾病，尤其是确诊为COPD的患者及其亲属。

二级服务对象：COPD高危人群——辖区内40岁以上吸烟者、长期慢性咳嗽咳痰者、有COPD家族史以及长期接触污染空气的人。

三级服务对象：社区居民。

三、服务内容

（一）COPD的预防

1、目的

避免和减少COPD的发生，减轻COPD发作时的症状，提高COPD 患者的健康水平和生活质量。

2、措施

（1）健康教育干预和行为干预

根据不同人群、对象的需求，进行分层次、有针对性地实施健康教育干预和行为干预（见附件1）。

（2）疫苗干预

循证医学表明，注射肺炎疫苗可有效降低COPD的严重性和重症患者的风险,使病死率降低。为此，汉滨区分级诊疗暨一体化试点工作将向部分人群注射肺炎疫苗作为预防COPD的一项重要的干预措施。试点初期，首先对过往一年中因COPD曾住院治疗的60岁以上

的人群注射，后续争取政策支持，力争将向60岁以上人群免费注射肺炎疫苗纳入汉滨区公共卫生服务项目或新农合补偿范围。

（二）COPD的初诊、社区处理与转诊

对无论因何原因前来社区卫生服务机构就诊的40岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下进行COPD的简单的问诊和查体。主要了解：

1、既往患病史；

2、有无呼吸系统症状及持续时间和程度；

3、全身一般情况及有无其他慢性病。

对40岁以上患者，如出现以下表现，应考虑患COPD可能，社区卫生服务中心（卫生院）应开具《双向转诊单》（附表1、转出单）将患者转上级医院进一步做肺功能检测等相关检查。

1、呼吸困难：持续存在并呈逐渐加重趋势，患者常常感到胸闷、气促、呼吸不畅、喘息。

2、慢性咳嗽：任何性质的慢性咳嗽，可伴或不伴有咳痰。

3、有危险因素接触史：包括吸烟、职业性粉尘和化学物质接触、烹饪产生的油烟及燃料产生的烟尘。

（三）COPD的住院治疗

符合入院标准的COPD患者入院后，按已制定的临床路径文本规范治疗与管理。

（四）COPD的社区管理与康复治疗

1、对确诊不需要住院的COPD及住院后临床症状已控制稳定的患者，其确诊及住院医疗机构开具《双向转诊单》（附表1、回转单），并附个性化的长期治疗及康复方案将患者转入社区（社区卫生服务中心或卫生院）进行管理。患者的诊断、检查、治疗情况及个性化的社区长期治疗康复方案一并转入社区。

2、社区卫生服务中心或卫生院对转入的COPD患者及时填写《社

区COPD病例管理记录表》（附表2），并随时更新

3、如需在社区卫生服务中心或卫生院继续住院治疗的，遵循上级医院制定的长期治疗及康复方案规范治疗与康复。

4、对辖区内管理的COPD患者建立健康档案，每年体检一次，体检结果记录入档。

5、居家治疗和康复的，社区医生要对患者进行定期随访，监督、指导患者按上级医院制定的长期治疗康复方案执行。具体随访内容及频率见附件2。

6、社区管理的患者如出现急性加重期症状（发热、痰量增多或脓痰、静息状态下呼吸困难、疲乏嗜睡等），应迅速转上级医院治疗。

四、服务要求

（一）实施汉滨区分级诊疗暨一体化管理试点工作的区第一医院及部分试点社区卫生服中心（卫生院）要成立“试点工作”办公室，指定专人负责，并制定内部实施方案及相关管理制度。

（二）区CDC、区农合办、区第一医院及部分试点社区卫生服中心（卫生院）要建立比较完善的信息化系统，保证“试点工作”信息在机构之间的互联互通。

（三）具有开展COPD健康教育的场地、设施、设备，具备3种以上COPD健康教育传播资料，有完整的开展COPD健康教育活动记录和资料。

（四）辖区内居民建立了居民健康档案，COPD患者的《COPD 双向转诊单》、《个人一般情况表》、《社区COPD病例管理记录表》和《社区COPD患者随访登记表》保存完整。

（五）对合并有高血压、糖尿病、重型精神病及65岁以上的COPD 患者，还有严格按照《汉滨区高血压患者健康管理实施方案》、《汉滨区2型糖尿病患者健康管理实施方案》、《汉滨区重性精神病患者健康管理实施方案》及《汉滨区老年人康管理实施方案》对患者进行相应

管理。

（六）区第一医院要建立功能比较齐全的康复科，设有物理（PT）训练室、作业训练室（OT）、语言认知训练室等专门的康复训练室，至少配备3名以上康复专业医师及康复设备，能完全满足COPD患者住院期间期康复治疗。社区卫生服务中心（卫生院）设有理疗康复室及相应的康复设备，至少有一名康复医师或康复护士在上级医院指导下开展COPD患者康复治疗工作。

（七）COPD患者的随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等方式。

（八）充分发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展COPD患者健康管理服务。

（九）每次提供服务后及时将相关信息记录入患者健康档案。

五、组织实施

（一）各级职责

建立区、镇、村分级负责的管理机制，分工协作，有机结合，共同做好COPD分级诊疗暨一体化管理试点工作。

1、区级

（1）区疾病预防控制中心负责COPD分级诊疗暨一体化管理试点工作健康教育的业务指导。负责编印COPD健康教育传播材料。对各级医疗机构健康教育工作人员进行COPD健康教育知识与技能培训，并指导其开展多种健康教育与健康促进活动。在卫生局的领导下对各级医疗机构COPD防治健康教育工作进行监督考核和评估。负责肺炎疫苗预防接种工作的组织实施（包括制定工作计划、培训基层人员、采购疫苗、组织接种、效果评价等）。指导基层将COPD一体化防治工作与基本公共卫生服务项目无缝衔接，共同实施。

（2）区合管办在卫生局的领导下负责COPD临床路径文本（含