COPD急性加重期的治疗

（5）糖皮质激素
4 AECOPD治疗方法
AECOPD患者在轻、中度急性发作后，短期口服泼尼松有助于 改善患者肺功能以及呼吸困难，同时降低再次急性发作的机率。 AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂上加糖皮质激素。口 服强的松30-40mg/d;予以甲基强的松龙40mg,qd-bid 连续5-7天 （10－14天），延长给药时间不能增加疗效。 使用全身皮质激素令担忧之处：高血糖，免疫功能受抑，肌纤 维变性或坏死，骨质疏松，肾上腺皮质功能抑制。
一. AECOPD诊断和严重性评价
1.病情比较:与既往病史，症状，体格检查，肺功能， 动脉血气等指标进行比较。这些指标的急性改变较其 绝对值更重要。
①当患者出现运动耐力下降，发热和（或）胸部影像 异常时可能是加重的征兆。
②痰量增加即出现脓性痰常提示细菌感染。
③神志变化, 辅助呼吸参与呼吸运动、发绀、外周水
肿、血压不稳定是病情严重的表现。
一. AECOPD诊断和严重性评价
２. 肺功能测定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L 提
示严重加重。
３. 动脉血气分析 Blood gas analysis：AECOPD 患者在海平面呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg, 和/或SaO2<90%,呼吸衰竭诊断可确立。 PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHG,pH<7.30,提 示致命发作，需进入ICU和有创机械通气治疗。
1.气管-支气管感染，占80%-85%。主要是病毒、细 菌感染。 2.自发性气胸 3.镇静剂 4.利尿剂 5.不合理氧疗 6.水电解质失衡 7.部分病例加重的原因尚难以确定。
肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、 肺血管栓塞症、心律失常等可以引起与COPD 加重类似症状，需加以鉴别。
四．AECOPD的两种类型
COPD急性加重期治疗
定义
COPD（chronic
obstructive pulmonary disease）是以不完全可逆的气流受限为特征的 疾病，这种气流受限呈进行性加重且伴有肺对 有毒颗粒或气体的异常炎症反应
吸入支气管舒张药后FVC<70%及FEV1<80%pred可确
定为不完全可逆性气流受限
（一）症状加重，可在家治疗 需增加缓解症状的药物 （二）症状加重，需住院治疗 治疗措施包括应用糖皮质激素，支气管 激素，支气管扩张剂，抗生素，氧疗，机 械通气。
五．AECOPD 对患者的影响
肺功能下降 住院率增加 生活质量恶化 社会负担加重
死亡率增加
六 AECOPD治疗
（一） 院外治疗 1 、增加支气管舒张剂的量及频度: 加用抗胆碱药物; 较 重者可给予较大剂量雾化治疗如沙丁胺醇2500ug、异丙 托溴铵500ug或沙丁胺醇1000ug异丙托溴铵250-500ug雾 化吸入。
对卧床、红细胞增多症或脱水者无论是否有血栓栓塞 性疾病史均需考虑应用肝素或低分子肝素。
4 AECOPD治疗方法
7）其他治疗措施:
积极纠正水电解质失衡，注意补充营养 注意识别和处理可能发生的合并症（如心衰， 心律失常）
识别、治疗伴随疾病（如冠心病，糖尿病）及 合并症（休克，DIC，上消化道出血，肾功能 不全等）。

源自文库
４. X线有助于加重与其它具有相同症状的疾
病鉴别； 心电图对右心室肥大，心律失常及心肌缺血诊 断有帮助。 螺旋CT扫描和血管造影是诊断和并肺栓塞的主 要手段；低血压和或高流量吸氧后PaO2不能上 升至60mmHg以上提示肺栓塞可能。 D-二聚体
二. 确定ＣＯＰＤ加重的原因
最常见的原因:
2 AECOPD收入重症监护病房（ICU）的指征:
⑴ 严重呼吸困难且对初期治疗反应不佳； ⑵ 精神紊乱，嗜睡，昏迷； ⑶ 经氧疗和无创正压通气, 低氧血症 （PaO2<50mmHg） 仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症 （PaCO2>70mmHg）严重或恶化，和（或）呼吸性酸 中毒（pH<7.30）严重或恶化。
大多数AECOPD有细菌感染而诱发，抗感染在治疗AECOPD 患者至关重要。应结合患者以往病原菌或所在地常见病原菌类 型及药物敏感情况选用抗生素。 AECOPD者经验用药：新喹诺酮，大环内酯类加B内酰胺类.
注意浓度依耐和时间依耐型抗生素用药规则. 感染严重时，应不失时机尽快给予有效的，足量，广谱抗生 素经验治疗如碳青霉烯类、四代头孢等，再根据细菌培养结果 给予目的性治疗，以减轻病死率及降低耐药性(降阶梯治疗) 。
4 AECOPD治疗方法
(2) 保持气道通畅： 体位引流 患者排痰功能健全时，积极排痰，注意气道的湿化 和痰液的稀释。 排痰功能丧失时，人工吸引的方法来排痰。对于大 量分泌物积聚不易排除者，可考虑通过纤支镜吸引。 因感染加重的COPD患者呼吸道分泌物多时，应及 时辅助吸痰，畅通呼吸道才能进行药物及经面罩辅 助通气治疗。
现有资料不支持对COPD急性加重期患者应用甲基黄嘌呤, Barr等回顾性总结评价甲基黄嘌呤药物治疗COPD急性加重期 的疗效。该药并不能改善患者FEV1，也不能降低住院率、７ 天内复发率及症状评分，而用药后患者恶心、呕吐、震颤、 心悸及心律失常发生率显著高于安慰剂组。
4 AECOPD治疗方法
(4) 抗生素
3 AECOPD处理原则
(6).细菌感染是AECOPD的重要原因，应仔细观察病 程、发热、咳嗽、痰量、颜色、血象、胸片等感染迹 象积极合理使用抗生素。 ⑺.积极实施无创性机械通气。 (8).认真识别可能发生的合并症如：心力衰竭、心律 失常、自发性气胸，休克，上消化道出血。 ⑼积极纠正水电解质失衡
4 AECOPD治疗方法

6.AECOPD出院标准 吸入激动剂不超过4小时一次 患者能进食和睡眠，睡眠不因呼吸困难 而唤醒 患者能在室内活动 动脉血气稳定12－24小时 患者临床稳定12－24小时 患者能理解药物规范使用


COPD不完全可逆性的病理生理特点： 可逆：支气管炎症细胞、粘液和血浆渗 出物；外周气道平滑肌收缩；运动后动 态过度通气。 不可逆因素：气道纤维化和狭窄；保持 小气道开放肺泡支撑作用消失；肺泡破 坏，弹性回缩力消失。
一. AECOPD诊断和严重性评价
COPD加重的主要症状:气促加重，常伴有 喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色 和（或）粘度改变以及发热，此外亦可出现全 身不适，失眠，嗜睡，疲劳，精神紊乱等症状。
吸入皮质激素：普米克令舒（布地奈德），信必可都保（长效 受体激动剂福莫特罗和吸入性糖皮质激素布地奈德）。
4 AECOPD治疗方法
（6）抗凝治疗： 提高急性肺血栓栓塞（PTE）认识，及时诊断 患者出现低血压和高流量吸氧后PaO2不能升至 60mmHg以上提示肺栓塞可能，可进一步确诊，一经确 诊应进行溶栓或抗凝治疗。 COPD合并血栓栓塞，必要时给予皮下注射肝素进行 预防。
3 AECOPD处理原则
⑴ .保持呼吸道通畅 ⑵.根据症状、血气、胸片等评价病情的严重程度 ⑶.控制性氧疗并于30分钟后复查血气
⑷.应用支气管舒张剂：增加剂量或频度、联合应用 受体兴奋剂和抗胆碱能药物、使用雾化剂、静脉 加用茶碱类药物
⑸.静脉加用糖皮质激素 FEV1＜50%预计值者除使
用支气管扩张剂外，应考虑应用皮质激素，推荐 使用强的松龙每日40mg，使用10天。
2 、全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可加快病 情缓解和肺功能恢复。强的松30－40mg 7-14天
3 、抗生素治疗抗生素的选用依据患者所在地常见病原 菌类型及药物敏感情况取舍。
（二）AECOPD住院治疗
1 AECOPD住院治疗指征： ⑴ 症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难 ⑵ 原有重度的COPD基础 ⑶ 出现新体征：发绀，外周水肿 ⑷ 原有治疗方案失败，院外治疗不力，或条件欠佳 ⑸ 有严重的伴随疾病 ⑺ 新近发生的心律失常 (8) 高龄患者的急性发作
(1) 控制性氧疗
氧疗是AECOPD的基础治疗
目的：维持PaO2＞8kPa(60mmHg)或SaO2 ＞90%以避免组 织缺氧
指测血氧仪测量SaO2可用于观察变化趋势，调整吸氧设臵。 如发生二氧化碳潴留，酸中毒，考虑机械通气。 可鼻导管给氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精确调 节吸入氧浓度。 吸入氧浓度28-30%,氧疗30min后应复查动 脉血气已确认氧疗效果，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳 潴留。
(4)通气机常用参数

AECOPD 病人常用的潮气量7－9ml/Kg 呼吸频率 16－30次／分 吸气流速 60L/min(容量辅助或控制通气) 吸气流量为每分通气量5－6倍 吸氧浓度（FiO2）调至维持动脉血氧饱和度（ SaO2）≧90％
（5）有创－无创序贯通气：
定义:对于COPD慢性呼衰急性加重时接受有创通气的 患者，当呼吸衰歇得到一定程度的缓解，但尚未达到传 统的撤机标准，代以NIPPV，称为有创－无创序贯治疗
4 AECOPD治疗方法
（3）支气管舒张剂治疗
AECOPD时应用短效受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通 过雾化剂雾化吸入 喘息严重时可加大剂量，如沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺 250-500ug吸入 （或可必特气雾剂1mg/2ml bid）以缓解症状。 严重的AECOPD者静脉滴注小剂量茶碱类药物。
A有创－无创序贯治疗可减少有创通气时间，早期脱 机，减少患者住院时间和医疗费用。
以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改 有创通气为无创通气。
(6)疗效判断
疗效判断指标：临床表现＋血气指标 治疗有效判断标准： 临床：呼吸困难改善，呼吸频率减慢，血氧饱和度增加 ，心率减慢等 血气分析：PaCO2下降>16%, pH>7.30, PaO2>40mmHg