病理生理学案例版第3章水电代谢紊乱2

低渗性脱水
1.病因和机制
(1)体液丢失而只补水
①消化液丢失只补水： (2) 肾性失钠： ②皮肤丢失只补水 ③第三间隙积聚丢失只补水
低渗性脱水
(2)肾性失钠：
排钠利尿剂
肾上腺皮质功能不全-醛固酮减少
慢性间质性肾疾患
肾小管酸中毒
重要条件：只注意补充水，忽略了补钠
2.对机体的影响
（1）无口渴： （2）尿液改变：
㈢ 等渗性脱水
Isotonic dehydration
失水、失钠，失水 ≈ 失钠， 血清Na+ 130-150mmol/L，血浆渗透压
280-310mmol/L。失内 ≈ 失外
低容量性正钠血症
等渗性脱水
1.病因和机制
等渗体液大量丢失，短期内属于等渗性脱水
①经消化道丢失：大量呕吐腹泻或胃肠引流后 ②体内大量液体潴留：
第三章 水、电解质代谢紊乱
主讲教师：王蔚琛
邮箱：lbs-1980@163.com 球球：1972150495
一、脱水（dehydration）
各种原因引起的体液容量特别是细 胞外液量的明显减少（＞2% ），并出 现一系列功能、代谢变化的病理过程。
高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水
什么原因和机制可以引起这些脱水？
尿量
低渗性脱水
↑ ，比重↓ （ADH减少,水重吸收减少）
（3）体液改变： 细胞外液进入高渗细胞内液
脱水的主要部位： 细胞外液 细胞外液脱水明显，易发生休克
外周循环衰竭：
直立性眩晕、动脉压降低、脉搏细速、 静脉萎陷、四肢厥冷、尿量减少 口渴不明显
早期ADH分泌受抑，尿量不减少 细胞外液向细胞内转移
2.对机体的影响
（二）水肿
概念：
Edema
等渗液
过多的液体在组织间隙或体腔内积 聚的病理过程。 过多的液体积聚在体腔内称积水。
1、水肿的分类
⒈ 按范围：全身性水肿 ⒉ 按原因：局部性水肿 心性水肿
肾性水肿 ⒊ 按水肿部位： 肺、脑、皮下等 肝性水肿
请问下列哪种水肿和其他的水肿不一样？
A: 肺水肿
B：心性水肿
C：皮下水肿
⒈ 原因和机制 ⑴ 肾排水功能降低输入水增多
⑵ ADH分泌异常综合征
⒉ 对机体的影响
渗透压 感受器 水 中 毒 液体 转移 渴感无 抑制ADH分泌 尿量不少
细胞 水肿 血液稀释
中枢神经系统
防治原则
（1）防治原发病
（2）轻症患者限制水分摄入 （ 3 ）重症或急症患者，严格限水，补 充高渗盐水，静脉给予利尿剂
严重脱水 循环血量减少 细胞内液外 移，汗腺细 胞脱水 交感神经 RAAS 排汗减少 皮肤血管 收缩，散 热减少
细胞外高渗
散热障碍
体温调节中枢神经细胞脱 水而功能障碍（婴幼儿）
高渗性脱水的主要特征
1.主要发病环节
ECF高渗
2.主要脱水部位
ICF减少
3.对机体的主要影响
CSN系统
4.防治的病理生理基础
（1）防治原发病,去除病因
（2）适当补液，补糖（5％葡萄糖）为 主，先糖后盐 （3）注意补钠 （4）适当补钾
（二） 低渗性脱水
Hypotonic dehydration
失水、失钠，失水 ＜ 失钠，血
清Na+ ＜ 130mmol/L，血浆渗透压 ＜ 280mmol/L，失内 ＜ 失外。
低容量性低钠血症
3、下述有关高渗性、低渗性脱水描述哪一项是正确的 A.临床上最常见的是高渗性脱水 B.分别由不同的原因引起，其病生变化相同 C.均有明显口渴、尿少症状 D.细胞内、外液量都会减少 E.严重时都可因血容量明显减少而导致循环障碍
4、低容量性低钠血症对机体的影响有 A.直立性眩晕 B.血压下降 C.脉搏细速 D.皮肤弹性减弱 E.尿比重增高
脱水的主要部位： 细胞内液 使细胞外液得到水分补充，不易发生休克
2.对机体的影响
（4）尿钠：
高渗性脱水
（1）渴感（2）尿液改变（3）细胞内液外移
早期变化不大或增高，晚期血容量明显减少，尿钠减少
（5）中枢神经系统功能障碍：
脑细胞脱水－局部脑出血和蛛网膜下腔出血
（6）脱水热（严重脱水）
（6）脱水热（严重脱水）
低渗性脱水与高渗性脱水的比较
低渗性脱水 高渗性脱水 无 有 脱水热 轻症无 外周衰竭 早期可发生 血压 正常或多 尿量 减少 尿钠 肾外性 肾性 轻度偏高，重度减少
高容量，水多
水多，低渗： 水中毒
水多，等渗： 水肿 水多，高渗： 盐中毒
（一）水中毒
概念：
由于肾排水能力降低或输水过多， 导致大量低渗性液体在细胞内外潴留 的病理过程。又称高容量性低钠血症
（4）脱水征明显
低渗性脱水
（1）无渴感（2）尿液改变（3）细胞外液内移
（5）尿钠：
早期尿钠明显减少，晚期严重低血容量尿钠回升
低渗性脱水的主要特征
1.主要发病环节
ECF低渗
2.主要脱水部位
ECF减少
3.对机体的主要影响
低血容量性休克
低渗性脱水
4.防治的病理生理基础
1、去除病因
2、补液 轻、中度补盐为主，先补盐，后补糖； 重者可用3-5%高渗盐水 补钾 3、抢救休克
不同类型脱水对机体的影响是什么？
三种类型脱水有什么区别？
㈠ 高渗性脱水
Hypertonic dehydration
失水、失钠，失水 ＞失钠，血
清Na+ ＞ 150mmol/L，血浆渗透压 ＞
310mmol/L，失内 ＞ 失外。
低容量性高钠血症
高渗性脱水
1.病因和机制
(1)饮水不足：
①水源断绝 ②不能饮水 ③渴感障碍
(2)失水过多：
高渗性脱水
(2)失水过多：
①经呼吸道失水-过度通气
②经皮肤失水-发热、甲亢 ③经肾失水-尿崩症和渗透性利尿 ④经胃肠道失水-呕吐和腹泻
*常常是综合性的：
如：婴幼儿腹泻，可由于
①胃肠道失液 ②发热引起的大量出汗 ③呼吸增快 ④摄入水不足
高渗性脱水
高渗性脱水
口渴感正常的人一般不会引起高渗性脱水
滤过分数增加 近曲小管对钠水重吸收增多
肾血流重分布 远曲小管重吸收增多 醛固酮分泌增多
抗利尿激素分泌增多
2、水肿特点及影响
⑴ 水肿的特点
1） 水肿液的性状特点
水肿液 漏出液 渗出液
比重
＜1.015 ＞1.018
蛋白
(g/L)
＜25 30-50
细胞
＜500/100ml
较多白细胞
2） 水肿的皮肤特点 显性水肿 隐性水肿
滤过分数增加
肾血流重分布
醛固酮分泌增多
抗利尿激素分泌增多
1）肾小球滤过率降低 单位时间内两肾生成滤液的量
① 滤过膜通透性降低 ② 滤过膜面积减少
③ 有效滤过压减少
血容量减少
交感肾上腺髓质系统 肾素血管紧张素系统
入球小动脉收缩
肾脏血流减少，肾小球 滤过率降低，可以补充 有效循环血量
2）肾小管重吸收功能增强
D：脑水肿
2、水肿的发生机制
组织 间液
组织间隙
血 液
血管
外界 液体
体外环境
血管内外
体内外
水肿的发生机制
1、血管内外液体交换失衡
2、体内外液体交换失衡
血管内外液体交换示意图
有效滤过压=有效流体静压-有效胶体渗透压
正常机体生成略大于回流
1）毛细血管流体静压升高 2）血浆胶体渗透压降低
3）微血管壁通透性增加
4）淋巴回流障碍
1）毛细血管流体静压升高
全身性静脉压增高 局部Fra Baidu bibliotek静脉压增高 炎性动脉充血
2）血浆胶体渗透压降低
血浆白蛋白减少 低蛋白血症 合成减少： 肝硬化、营养不良 丢失过多： 肾病综合征
消耗增加： 慢性感染、恶性肿瘤
钠水滞留：蛋白稀释
3）微血管壁通透性增加
血浆胶体渗透压降低 组织间隙胶体渗透压增高
近曲小管重吸收钠水增多
③肾血流重分布
数量 血量 作用
皮质肾单位 85%
近髓肾单位 15%
90% 髓袢短滤过作用
10% 髓袢长重吸收强
交感神经
RAAS
肾血流重分布
④醛固酮分泌增多
产生增加 灭活减少
⑤抗利尿激素分泌增多
有效循环血量减少，RAAS激活
循 环 血 量 减 少
肾动脉压下降
→
致密斑钠负荷↓ 交感神经兴奋
大量胸水、腹水形成
③经体表丢失：大面积烧伤、创伤
⒉ 对机体的影响
渴感不明显
等 渗 脱 水
渗透压 感受器
液体不转移
ADH、ALD分泌
尿量、 尿钠↓ 比重↑
脱水症 循环衰竭、休克
高渗性脱水 只补水 等渗性脱水 只补水 低渗性脱水 不处理 不处理
低渗性脱水与高渗性脱水的比较
低渗性脱水 失水<失钠 原 因 血清钠浓度 <130mmol/L 血浆渗透压 <280mmol/L 主要失水部位 细胞外液 口 渴 早期无，重度有 明显 脱水貌 高渗性脱水 失水>失钠 >150mmol/L >310mmol/L 细胞内液 明显 早期不明显
+
近球细胞
血管紧张素原
→
肾素
肾动脉压↑
↓
血管紧张素Ⅰ
血容量↑
血管收缩
转换酶 血管紧张素Ⅱ 氨激肽酶
↓
↓
+
肾上腺 醛固酮 肾小管对钠 （及水）的 重吸收
血管紧张素Ⅲ 各种肽酶
+
↓
+
细胞外液
+
无活性物质
［K+］↑［Na+］↓
球 管 平 衡 失 调
1）肾小球滤过率降低 2）肾小管重吸收功能增强
心房钠尿肽分泌减少
3） 分布特点 心性水肿 肾性水肿 肝性水肿
⑵水肿对机体的影响
⑴ “安全阀”
⑵ 稀释毒素、运送抗体
⑶ 细胞营养障碍 ⑷ 器官功能障碍
本章内容重点
1、高渗性与低渗性脱水的比较 2、掌握水中毒、水肿的概念 3、掌握水肿的发生机制

某患者因急性胃肠炎反复呕吐伴高热一天而入院， 该患者可发生何种类型水电解质紊乱？ A.等渗性脱水 B.高渗性脱水 C.低渗性脱水 D.细胞外液增多的高钠血症 E.细胞外液减少的低钠血症
2.对机体的影响
（1）口渴： （2）尿液改变：
高渗性脱水
尿量↓，比重↑（ADH增多,水重吸收多）
（3）体液改变： 细胞内液进入高渗细胞外液
4）淋巴回流受阻
① 恶性肿瘤淋巴管转移 ② 乳癌根治术 ③ 丝虫病
水肿的发生机制
1、血管内外液体交换失衡
2、体内外液体交换失衡
肾小球滤出钠、水
99%-99.5% 0.5%-1%
重吸收 形成终尿 主动重吸收 受激素调节
近曲小管 远曲小管
1）肾小球滤过率降低 2）肾小管重吸收功能增强
心房钠尿肽分泌减少
1、低渗性脱水患者体液丢失的特点是
A.细胞内液无丢失，仅丢失细胞外液 B.细胞内液无丢失，仅丢失血浆 C.细胞内液无丢失，仅丢失组织间液 D.细胞外液无丢失，仅丢失细胞内液 E.细胞内液和外液均明显丢失
2.小儿严重腹泻数日后未经处理可发生 A．高渗性脱水 B．低渗性脱水 C．等渗性脱水 D．全身性水肿 E．水中毒
①心房钠尿肽分泌减少
有效循环血量减少
血压下降 血钠降低 ANP
近曲小管钠水 重吸收
水肿
②肾小球滤过分数增加
肾小球滤过率 肾血浆流量
FF=
循环血量减少:
出球小动脉收缩>入球小动脉收缩 肾小球滤过率/肾血浆流量 滤过分数增加
血浆从肾小球滤出增多 管周血管中胶体渗透压相对增高 血流量减少，流体静压相对降低