保险学讲义(第4章)

Questions：
保险公司拒赔合理吗？如果合理，说出理由？
Case 5

房屋保单规定:房屋无人居住连续达60天时,保 单失效.投保人声称该房屋已三个月无人居住, 保险人仍愿意继续承保.问:房屋发生保险事故 时,保险人要承担赔偿责任吗?
4.3 近因（proximate cause) 原则
近因含义：
关于禁止反言


禁止反言含义：指保险人明知有影响保险合同效 力的因素或者事实存在，却以其言辞或行为误导 不知情的投保人或被保险人相信保险合同无瑕疵， 则保险人不得再以该因素或者事实的存在对保险 合同的效力提出抗辩，即禁止反言。 禁止反言以欺诈或者致人误解的行为为基础，本 质上属于侵权行为。

保险人在诉讼中被禁止反言的几种情形 （P88和P89）




业务员在代填投保书时，觉得这几项都与陈先生的状 况不符，因此便在该栏留下了空白。陈先生也没有提 出异议就亲笔签名，投保了一份养老保险及住院医疗 保险。 保险公司核保时也未注意就进行了承保，并签发了保 险单。2002年6月，陈先生因病情恶化身故，他的儿 子作为受益人向保险公司申请给付保险金。 保险公司在审核时，发现陈先生在投保时已患有严重 的肌肉无力症，在填写投保单时未将真实病情告知保 险公司，因此拒绝给付保险金。 陈先生的儿子多次向保险公司索要未果，于是诉诸法 院，法院经审理判决保险公司败诉。
关于弃权和禁止反言

弃权和禁止反言的规定主要源 于英美法系国家，我国的保险 实务中没有弃权和禁止反言的 传统，《保险法》对此也没有 明确规定。

1.
形式：类似承诺的行为、默认、超过抗辩期
投保人有违背约定按期缴纳保险费或其他约定义 务，保险人本应解除合同，但是，如果保险人已 知此种情形却仍旧收受补缴的保险费时，证明保 险人有继续维持合同的意思，其本应享有的合同 解除权、终止权及其他抗辩权均视为弃权。 保险事故发生后，保险人明知有拒绝赔付的抗辩 权，但仍要求投保人或被保险人提出损失证明， 因而增加投保人在时间及金钱上的负担，视为保 险人放弃抗辩权。 保险人明知投保人的损失证明有纰漏和不实之处， 但仍无条件予以接受，则可视为是对纰漏和不实 之处抗辩权的放弃。
CASE 2
带病投保有意未如时告知，该不该赔付



案情简介： 2003年1月，陆某在保险公司业务员的说服下 投保了“老来福终身寿险”及“附加住院医疗 保险”，1月18日保险公司正式签发了保单。 2003年3月，陆某因病住院，医疗费总计 9158.30元，同年4月，陆某依保险单向保险公 司申请给付医疗费，保险公司以被保险人带病 投保为由拒绝给付。 双方协商失败，陆某将保险公司高上法庭。
解除合同 不予承担责任 保证与告知都是对投保人或被保险人诚信的要求， 但保证比较起来更严格。


弃权与禁止反言
立法初衷：



最大诚信原则主要体现为对投保人或被保险人的要 求。 保险人在保险合同的履行过程中，特别是对保险合 同的解除和保险赔偿金的给付享有十分广泛的抗辩 机会。 为了保障被保险人的利益，限制保险人用违反告知 或保证而拒绝承担保险责任，各国保险法一般都有 弃权与禁止反言的规定，以约束保险人及其代理人 的行为，平衡保险人与投保人或被保险人的权利义 务关系。
1. 2.
3.
4.
5.
6.

刘先生的理由：
保险费一直由自己缴纳，投资岂能毫无受益；
1.
2.
离婚时，孩子判归自己，即保单的受益人判 归了自己，受益人死后，保单的所有权、继 承权当然也归自己；
自己续缴保费时，前妻并未产生异议，说明 她默许了自己继续作为被保险人。
3.
案情分析



根据《条款》规定，凡已开始领取生存返 还金者，不得解除保险合同（刘先生已于 2003年1月从保险公司领取过一次2万元生 存返还金） 刘先生与王女士已无保险利益关系，按 《保险法》12条的规定，此保险单可作无 效处理。但是，离异后王女士没有对自己 的被保险人身份提出异议，应视为默认； 按照《保险法》第31条的规定，应做出对 被保险人有利的解释。
关于保险利益原则

所谓保险利益原则，是指在签订和履行保险合 同的过程中，投保人或被保险人对保险标的必 须具有保险利益。



保险利益是订立保险合同的前提 保险利益是保险合同生效的前提 保险利益是保险合同在存续期间保持效力的前提

保险合同生效履行过程中，如果投保人或被保 险人失去对保险标的的保险利益，保险合同也 随之失效。
举例：雷击→大树折断→压倒房屋→屋中电器受损


从结果开始倒推追溯（要求没有中断）
举例：电器毁坏←房屋倒塌←大树的折断和压迫←雷击

应用分类： 单一原因情形下的近因认定 多种原因情形下的近因认定

多种原因同时并存的情形 • 例子：汽车由于发动机故障导致自燃，同时，遭到冰 雹袭击，经及时救助，车辆未全损
案情结果
通过协商，双方达成一致意见：
1.
2.
3.
保单判由王女士所有； 王女士将刘先生所缴纳的保费返还给 刘先生； 刘先生已领取的2万元生存返还金归 被保险人刘女士所有。
4.2 最大诚信原则

含义
基本内容 违反最大诚信的法律后果 弃权与禁止反言



最大诚信原则含义

诚实（一方当事人对另一方不得隐瞒欺骗） 信用（当事人善意地、全面地履行自己义务） 基本含义：保险双方在签订和履行保险合同时， 必须以最大的诚意，履行自己应尽的义务，互 不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定与承诺，否则 保险合同无效。

不是指时间或空间上与 损失结果最为接近的原 因，而是指促成损失结 果的最有效的或起决定 作用的原因。
近因原则


1. 2.
近因原则——近因属于保险责任的，保 险人应承担损失赔偿责任；近因不属于 保险责任的，保险人不承担赔偿责任。 应用
近因是什么？ 近因是否属于保险责任？

近因认定的基本方法：
从原因到结果（逻辑推理）
保险学讲义 （第四章）


华南师大经管学院 李庆峰
第四章

保险的基本原则
可保利益原则
最大诚信原则 近因原则 损失补偿原则



4.1 保险利益原则

关于保险利益（ Insurable interest ） 含义 投保人或被保险人对保险标的具有的法律 上承认的经济利益。 构成要件
1、合法 2、确定利益：已经确定的（现有利益） 能够确定的（预期利益） 3、经济利益
我国《保险法》 第16条

时间
从投保人申请之日至保险关系解除或终止之时

订立保险合同时 保险合同有效期内 保险事故发生后索赔时

违反的法律后果
投保人或被保险人违反告知义务(主要有疏忽、误告、隐 瞒、欺诈)，保险人有权利：

解除合同（解约权） 不承担赔偿或给付保险金的责任 退还保险费或按比例减少保险金的规定
关于弃权


弃权含义：指保险人放弃因投保人或被保险人违 反告知或保证义务而产生的解约权或抗辩权，保 险人一旦弃权，则不得重新主张该项权利 构成弃权的两个要件：
1.
2.
保险人必须知道投保人或被保险人有违背约 定义务的情况及因此具有抗辩权或解约权 保险人须有弃权的意思表示（明示弃权或者 默示弃权）

默示弃权的几种情形（P88）

案情分析： 陆某入院后病历记载内容，反映出陆某投保前 已患有多种疾病，而陆某不能提出病历记载不 真实的反证，且这些疾病都被陆某在投保单的 健康告知栏中所否认，所以陆某的行为显然属 于未履行如实告知义务，有保险欺诈之嫌。保 险公司从而取得了解约权，陆某自己应承担相 应的后果。
CASE 3
带病投保时无意未告知，该不该赔？
Questions:

投保人履行法定的告知义务了吗？ 保险公司的责任在哪？ 本案例还涉及到保险立法上的弃权问题（弃权 是保险合同一方当事人放弃在合同中的某项权 利）
保证


含义 指保险人在签发保险单或承担保险责任之前要求 投保人或被保险人对某一事项的作为或不作为， 某种事态的存在或不存在作出的承诺或确认。 形式
（如债权人对债务人具有切身利益） 2、同意主义原则（主要是大陆法系国家） ——强调是否取得被保险人的同意 （明信片保险、馈赠保险） 3、利益和同意相结合的原则
我国实行“利益和同意相结合的原则” （《保险法》第52条）
CASE


1
案情简介：
现年38岁的刘先生作为投保人于2000年1月为其妻 王女士投保了两份年缴保费13200元、保额为20万 元的“为了明天”保险，受益人是他们的孩子。 2003年4月，刘先生与王女士因感情破裂而离婚， 孩子由刘先生抚养。2003年5月1日，孩子在外出旅 游时因车祸死亡。 孩子死亡后，王女士以被保险人的身份索要该保险 单。
坚持保险利益原则的意义
1.
规定保险保障的最高限度
防止道德危险的发生 使保险区别于赌博
2.
3.
可保Hale Waihona Puke Baidu益原则的应用比较
财产保险 可保利益的来 源
1. 2. 3. 4.
人身保险
1. 2. 3. 4.
财产所有权 财产经营权、使用权 财产承运权、保管权 财产抵押权、留臵权
海上 保险 例外
人身关系 亲属关系 雇佣关系 债权债务关系
2.
3.
4.
5.
保险事故发生后，保单持有人（投保人、被 保险人或受益人）应于约定或法定时间期限 内通知保险人，但如逾期通知，保险人仍表 示接受的，则认为是对逾期通知抗辩权的放 弃。 保险人在得知投保人违背约定义务后仍保持 沉默，即视为弃权。
CASE 4

2001年12月，李先生为自己投保了10份泰康松 鹤相伴养老年金保险。2003年3月，李先生酒 后驾车，车毁人亡。李先生的继承人以李先生 与保险公司所签保险除外责任条款中并没有不 准酒后驾车的明示，诉诸法院，要求保险公司 理赔。保险公司以李先生是酒后驾车死亡不承 担赔付责任。

根据保证事项是否已经存在：

确认保证 承诺保证 明示保证(express) ——载明于保险合同中 默示保证(implied) ——不载明于保险合同中

根据保证存在的形式：

默示保证常用于海上保险：1） 适航性；2）不改变航道；3） 业务合法性

默示保证与明示保证具有同等法律效力 违反保证的法律后果： 凡是投保人或被保险人违反保证，不论其是 否过失，亦不论是否对保险人造成损害，保 险人均有权：



王女士的理由：
自己作为保险标的，与投保人已不再具有保险利益； 受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的，被保险 人死亡后，保险金作为被保险人的遗产； 自己做为被保险人，保险的实质在于自己； 保险合同的解释原则中有一条“有利于被保险人和受益 人的解释原则”； “投保人指定受益人须经被保险人同意”，而被保险人 不受此条限制； “投保人变更受益人须经被保险人同意”，而被保险人 不受此条限制；
可保利益的时 效要求
订立保险合同时 保险有效期内 发生保险事故时必
只要求订立保险合
同时投保人对被保险 人具有可保利益 （WHY?）
被保险人的需要
确定可保利益 价值的依据
须 依据保险标的实际价值
支付保费的能力

各国关于人身保险可保利益的立法：
1、利益主义原则（主要是英美法系国家）
——强调投保人与被保险人之间是否存在金钱上的 利害关系或其他私人之间的利害关系
为什么在实践中，最大诚信原则 更多地是体现在对投保人或被保 险人的要求？
主要内容

告知（representation)

目的在于使保险人能正确估计所承担的危险

保证(warranties)

目的在于控制危险

弃权与禁止反言(waiver&estoppel)

目的在于约束当事人特别是保险人的行为，有利于 权利义务关系的平衡
告知

主体：投保人、被保险人 内容

重要事实（material fact)：对保险人决定是否承保或以何 条件承保起影响作用的事实。


有关保险标的的风险情况 超出正常状态的事实
有关道德风险的事实

形式

无限告知（对投保人要求高，法国、比利时及英美法系国家） 询问告知（大多数国家，包括我国）

案情简介： 2000年1月，陈先生因患肌肉无力症在家修养， 有一天，与保险公司的业务员梁某聊起了保险 的事，陈先生心想，自己身体不好，不如投一 份保险，也好有个保障。于是，便委托业务员 填写了投保书，投保书的健康状况栏的询问事 项为：0——健康；1——残疾；2——低能； 3——癌症、肝硬化、癫痫病、严重脑振荡、 精神病、心脏病、高血压。