面肌痉挛手术评估及入路的研究进展论文

万方数据
生堡煎经处型盘查！！！！生！！旦筮丝鲞筮！！塑垦！也』盟！！！！！！垡：旦！！！坐！！！！！！！：ｙ！！：！！：盟！：！！ 支），在患侧口角部位插入记录电极（记录颏肌的ＡＭＲ）；② 在患侧下颌颏肌放置刺激电极（刺激面神经下颌支），在患侧 眼轮匝肌放置记录电极（记录眼轮匝肌的动作电位），称为下 颌缘支一眼轮匝肌（ｍａｒｇｉｎ—ａｌ
４３．９
Ｈｚ、平均叠加次数４００的条件下，大约９．１ Ｓ后获得了
一个可靠的波形，当使用这种新方法时只有Ｖ波的振幅损失 超过５０％可作为预警指标；其通过对２５４例患者的研究证 实，该方法在降低术后听力损害方面要优于之前的方法。通 过术中实时监测ＢＡＥＰ，密切观察Ｖ波波幅下降程度，对 ＢＡＥＰ的波形变化做出更有效的判断，及时提醒术者调整或 停止可能会导致听神经损伤的操作，能降低听力损害的 发生。 ３．三星医疗中心（Ｓａｍｓｕｎｇ
主垡控经处挝苤盍！！！！生！！旦箍！！鲞笠！！翅￡！也』堕！！翌！！蜡：望！！！坐！竺！Ｑ！！：！！！：！！：盟！：！兰
．综述．
面肌痉挛手术评估及入路的研究进展
曾小卫许阳阳 赵理乐
面肌痉挛（ｈｅｍｉｆａｅｉａｌ ｓｐａｓｍ，ＨＦＳ），也称为面肌抽搐，在 中老年人群中较为常见，是一种良性的功能性疾病。临床表
至今仍无任何术前评估工具可以预测术后听力损害的风险。
Ｌｅｅ等…试图通过术前ＭＲＩ来预测听力损害的可能性，并研 究出预防术后听力损伤的方法。其通过比较手术操作过程 与脑干听觉诱发电位（ｂｒａｉｎｓｔｅｍ
ａｕｄｉｔｏｒｙ ｅｖｏｋｅｄ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ，
ＢＡＥＰ）的关系，认为手术时牵拉小脑是造成听力损害最关键 的因素，因此他们试图找出术前在磁共振成像上测量的需要 牵拉小脑的距离与听力损害的关系。但通过比较，发现距离 可能不是一个唯一的或重要的因素，但可能是安全完成减压 手术的一个有效的辅助工具。 ２．电生理学监测与评估：（１）异常肌电反应（ａｂｎｏｒｍａｌ
与低信号的血管和神经形成良好的对比；在此基础上，运用 三维重建技术，通过工作站处理后，得到磁共振仿真内镜 （ＭＲＶＥ）三维立体图像；此图像可从不同角度观察神经、血 管的关系，更符合手术视野对血管神经解剖的观察。近几 年，学者们试图通过联合多个序列（如３Ｄ—ＴＯＦ联合３Ｄ— ＦＩＥＳＴＡ、３Ｄ．ＴＯＦ联合３Ｄ—ＣＩＳＳ）并利用多平面重组技术评估 神经及血管的走形及关系，增加了诊断的敏感性及准 确性‘４，…。 ＭＶＤ术前不仅需要了解血管的走形，对手术区及附近 的解剖形态学特征的了解也十分必要。朱天胜等¨ｏ利用医
ｓｐｒｅａｄ
ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，３ Ｄ・ ｄｉｍｅｎｓｉｏｎ—ｆａｓｔ
ＴＯＦ－ＭＲＡ）和三维稳态进动快速成像序列（３
ｉｍａｇｉｎｇ ｅｍｐｌｏｙｉｎｇ ｓｔｅａｄｙ—ｓｔａｔｅ
ｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＬＳＲ）Ｌｓ Ｊ。ＬＳＲ产生的机制目前仍不清楚，术
ａｃｑｕｉｓｉｔｉｏｎ，３Ｄ－ＦＩＥＳＴＡ），前者
中解除责任血管对面神经的压迫后ＬＳＲ消失，而再将该血管 压迫回面神经后ＬＳＲ出现；证明ＬＳＲ的产生部位及病理生 理变化与责任血管压迫面神经密切相关‘９ｊ。李世亭和郑学 胜¨０Ｊ课题组认为，责任血管管壁的交感神经末梢向血管平 滑肌释放的神经递质溢出并弥散至面神经轴膜也可能在其 中起作用。ＡＭＲ仅出现于ＨＦＳ患者的患侧，不会在健侧及 非ＨＦＳ患者的患侧出现，因此是ＨＦＳ的特征性电生理反
４ ３Ｄ—ＴＯＦ
ｍｕｓｃｌｅ，ＭＤ—ＯＣ）反应。有少数ＨＦＳ的患者无法监测到
ＡＭＲ，有学者认为，在操作时除选择合适的电极放置位置外， 还应根据患者的个体差异设定不同的刺激强度‘１“。Ｈａｌｅ 等‘１ ３。认为，来自多个较低部位面肌（口轮匝肌、颏肌）的 ＡＭＲ监测可能优于单一的肌肉，可使面神经得到更完全的 减压，从而使患者预后更佳。（２）肌电图：肌电图 （ｅｌｅｃｔｒｏｍｙｏｇｒａｐｈｙ，ＥＭＧ）：是神经电生理学的组成部分，用来 记录神经和肌肉的电活动，判定神经的功能状态。常用于监 测面神经功能的肌电图分为自发性肌电图（ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ＥＭＧ）和激发性肌电图（ｔｒｉｇｇｅｒｅｄ ＥＭＧ）¨…。周少华等¨５。对 ＨＦＳ患者行ＥＭＧ检查，结果全部出现自发性动作电位，并且 患侧与健侧诱发肌动作电位（ＥＭＡＰ）及神经末梢潜伏速率 差异并无统计学意义。该研究证实，即使ＨＦＳ病程迁延数 年，面神经损伤却可以不明显，这是ＨＦＳ患者ＭＶＤ术后症状 改善的基础。术中通过ＥＭＧ监测，可指导术者对面神经的 操作，减少对面神经的机械性牵拉，预防术后发生迟发性面 瘫¨“。手术前后ＥＭＧ的变化对判断ＨＦＳ临床过程及预后 具有重要价值Ⅲ１。另外，面神经功能监测的方法还有磁刺 激及面神经逆向电位等。（３）Ｆ波：Ｆ波是受到逆行刺激的 脊髓前角细胞产生兴奋，再沿轴突顺向传导而引起的后发电 位，常用于衡量前角细胞的兴奋性。面肌上的Ｆ波是逆行传 播至面神经运动核并沿同一轴突返回顺行传播的一个小的 循环放电。在正常人群或患者的健侧可监测到Ｆ波，但ＨＦＳ 患者患侧的Ｆ波潜伏期缩短并且振幅更大、持续时间更 长￣１“。面肌增强的Ｆ波反映了面部运动神经核的兴奋性增 高，其可能与ＡＭＲ起源相同¨“。术中监测Ｆ波对于保护面 神经结构和功能有很大作用，可降低术后面瘫的发生率，但 其对评价手术效果没有直接作用。１…。目前，Ｆ波的监测缺乏 统一的基线标准，应用于术中监测还需要进一步研究¨…。 （４）ＢＡＥＰ：听力损害是ＭＶＤ术后最主要的并发症之一，术中 监测听神经的方法有ＢＡＥＰ、耳蜗电图及听神经动作电位。 其中ＢＡＥＰ因其无创伤性并能够同时监测听神经和脑干功 能，目前在临床上应用最广泛。ＭＶＤ术中Ｖ波的消失会显 著增加听力损害的风险‘２…。Ｊｏｏ等‘２¨在刺激频率为
ｍｕｓｃｌｅ
ｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＡＭＲ）：ＨＦＳ患者痉挛侧面神经的一个分支
受到刺激时，可以在同侧其他分支支配的肌肉记录到病理性 的迟发电活动，其出现在９—１０ ｍｓ后（受刺激分支支配肌肉 出现的直接反应为３～４ ｍｓ），并且在迟发活动后还会出现后 活动及晚活动，这种现象也被称为侧方扩散反应（１ａｔｅｒａｌ
（３ ｄｉｍｅｎｓｉｏｎ—ｔｉｍｅ ｏｆ ｆｌｉｇｈｔ－ｍａｇｎｅｔｉｃ
ｒｅｓｏｎａｎｃｅ
学影像ＰＡＣＳ系统，测量患侧责任血管大小、小脑凸起高度、
后颅窝形态及蛛网膜下腔形态，并评估这些因素对手术时程 的影响。结果表明，责任血管和后颅窝形态对手术的难易度 产生显著的影响，其余因素可能会影响手术的难易度。 ＭＶＤ术后出现听力损害会大大降低患者的生活质量，
现为一侧颜面部肌肉阵发性不自主性抽搐，绝大多数的患者
以轻度单侧眼轮匝肌不自主抽搐起病，在情绪激动时病情加 重，睡眠后停止。大多数学者认同ＨＦＳ的重要病因之一是血 管压迫面神经。显微血管减压术（ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒ
ｄｅｃｏ地治愈ＨＦＳ，已经在世界范围广泛 开展。本文就ＭＶＤ治疗ＨＦＳ的手术评估、监测及手术入路 综述如下。 一、手术评估及监测 ＨＦＳ是非致死性疾病，ＭＶＤ虽多采用锁孔微创手术，但 患者仍然要承担开颅手术的风险，尤其是手术部位在脑干周 围，风险极大，操作稍有不慎将可能导致不可挽回的后果，甚 至使患者失去生命，并且还存在面瘫、听力损伤、声带麻痹及 脑脊液漏等多种严重的并发症…。过去手术主要依赖术者 的经验，但这不够准确，故需要依据更科学、准确的方法对手 术进行评估，包括血管证据、区域证据和电生理学证据等旧ｏ。 １．影像学评估：起初诊断ＨＦＳ缺乏影像学等客观证据， 医生只能凭借经验根据患者的临床表现进行诊断。随着影 像学技术的发展，ＣＴ设备性能的提高，颅底薄层扫描能较清 楚地显示增粗迂曲的血管，能有效排除肿瘤压迫的可能，但 其对于血管压迫神经定性诊断的价值有限¨ｏ。ＭＲＩ对显示 后颅窝神经、血管、脑组织等结构具有优势，可以清晰显示血 管、神经的走形Ｈ Ｊ。 近年来，随着医学影像学技术的迅猛发展，三维高分辨 率ＭＲ成像及ＭＲ三维重建技术给临床医生提供了全新的 视角，通过三维处理技术后，可直观显示责任血管与神经接 触、压迫的情况，成为ＨＦＳ不可或缺的检查方法＂Ｊ。目前， 较为常用的方法为三维时间飞跃法磁共振血管成像
Ｍｅｄｉｃａｌ
ｃｍ。骨窗位于乙状窦后，横窦下１ ｃｍ。此切口显露中血管
神经复合体距离最短，为目前临床上应用最广泛的经典入 路。近年来有学者认为，该入路可清晰显露幕下小脑脑桥角
在显示迂曲多变的脑动脉有一定的优势，而后者虽能清晰显 示出血管与神经的关系，但其缺点是软组织对比度较差。三 维稳态构成干预序列（３
ｓｔｅａｄｙ ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ—ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｉｎｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ
ｓｔａｔｅ，３Ｄ．ＣＩＳＳ）采用的是双激发Ｂａｌａｎｃｅ—ＳＳＦＰ序列，目
的是消除磁敏感伪影，该序列在脑脊液高亮信号的衬托下，
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０１３１－２３４６．２０１６．１２
０２３
应‘１“。ＡＭＲ有助于术者迅速确认责任血管，并且判断减压 是否充分¨２｜。常见诱发记录ＡＭＲ的方法有２种：①在患侧 眼眶外侧缘后１ｅｍ将刺激电极刺进肌层（用来刺激面神经颧
作者单位：３００３８０天津市西青医院神经外科 通信作者：赵理乐，Ｅｍａｉｌ：ｌｅｌｅ０１３９＠１６３．ｃｏｒｎ
ｏｃｕｌｉ ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｂｒａｎｃｈ－ｏｒｂｉｃｕｌａｒ
ＳＭＣ评分系统。该系统根据患者痉挛的严重程度将ＨＦＳ患 者分为４级：Ｉ级，眼周局限性痉挛；ＩＩ级，不自主痉挛扩散 至同侧面部其他区域，并影响包括额部、颧部、ＦＩ轮匝肌、颈 阔肌的其他肌群；Ⅲ级，频繁强直痉挛，影响患者的视物情 况；ＩＶ级，眼轮匝肌持续收缩，影响睁眼的非对称性的面部表 观。该评分系统与ＨＦＳ症状持续时间密切相关，可以精确地 描述患者的病情。陈龙等‘２３。研究发现，ＳＭＣ评分系统与术 中神经压迫分级呈正相关。他们认为，术前ＳＭＣ评分有助 于术者对术中可能出现的神经压迫情况做出基本判断，如果 ＳＭＣ评分较高而术中未见神经压痕时，术者可能需要再次仔 细探查神经血管走行区域及神经根出人区，以避免遗漏责任 血管。另外，该课题组还发现，随着ＳＭＣ评分升高，单支责 任血管比例逐渐减小，而多支责任血管的比例逐渐增多。如 果这种趋势成立，也有助于术者对术中责任血管数量的初步 了解。该方法简单可行，可应用于不能行术前ＭＲＩ 联合３Ｄ－ＣＩＳＳ序列检查的地区。 ４．手术耐受性的评估：中国ＭＶＤ治疗脑神经疾患围手 术期风险专家共识（２０１５版）中表明，术前应充分评估患者 的手术耐受性：（１）如果患者存在严重的系统性疾病且控制 不佳，应慎重选择ＭＶＤ；（２）术前合并高血压、冠心病、糖尿 病、肝功损害、肾功不全、出凝血功能障碍、甲状腺功能亢进 或减退等疾病的患者，建议经过正规治疗后再行手术；（３）术 前长期口服阿司匹林、华法林等抗凝药物者必须停药７ ｄ以 上方可行ＭＶＤ；（４）术前还应评估患者的心理状况，积极进 行心理疏导，待其心理状态稳定后再考虑手术旧“。 ５．术后疗效评估：术后针对疗效判定有４级标准：（１）痊 愈：ＨＦＳ症状完全消失；（２）明显缓解：ＨＦＳ症状基本消失，只 是在情绪紧张激动时，或特定面部动作时才偶尔诱发出现， 患者主观满意，以上两级均属“有效”；（３）部分缓解：ＨＦＳ 症状减轻，但仍比较频繁发作，患者主观不满意；（４）无效： ＨＦＳ症状没有变化，甚至加重旧“。鉴于术后存在延迟治愈 现象，国内外学者建议对术后ＨＦＳ患者应持续随访至少６个 月方可做出是否有效的判断。Ｓｉｎｄｏｕ和Ｋｅｒａｖｅｌ一钊和任鸿翔 等∞“认为，将随访时间延长至１年以上再进行疗效评价较 为客观。Ｚｈｏｎｇ等旧副则认为，术中在处理责任血管时遗漏的 一些小血管可能是延迟治愈的原因，他建议对于术后未改善 的患者应再次监测ＡＭＲ，若结果呈阳性，应立即行二次 手术。 二、手术入路的选择 １．枕下乙状窦后人路：枕下乙状窦后人路是ＭＶＤ手术 的经典入路，该入路患者需取侧卧位，头部下垂１５。，向健侧 旋转１０。，沿发际内直切口，切口高点位于乳突上１ ｃｍ，纵行 切口约３～５ ｃｍ，部分术者采用平行外耳孑Ｌ的横切口３～